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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 院前急救血壓管理不可忽視，快速、平穩(wěn)、可控仍是藥物選擇關(guān)鍵！隨著居民生活水平的改善及疾病譜的變化，臨床對(duì)各類患者的院前急救也提出了越來越高的要求。面對(duì)病情危重、發(fā)展迅速、需要第一時(shí)間救治的患者，院前急救以及血壓管理對(duì)患者的最終預(yù)后有著不可忽視的影響。 2022年3月8日，在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王晶教授的主持下，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院郭樹彬教授、廣東省人民醫(yī)院李欣教授齊聚在第四期“急重三人行——大咖在線”訪談節(jié)目中，從自身臨床和管理經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，對(duì)血壓管理在院前急救中的地位及其未來可能發(fā)展方向進(jìn)行了精彩討論。當(dāng)前我國(guó)乃至國(guó)際上的醫(yī)療體系存在的最大問題在于，急診中僅有3%~5%的患者是在救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之后才開始初步的診斷和處理，隨后被送到醫(yī)院，剩余95%的患者均是自行到達(dá)醫(yī)院后才開始真正的搶救和處理。因此郭樹彬教授認(rèn)為，對(duì)于我國(guó)大部分急危重癥患者來說，院前急救實(shí)際上是空白的。
不論院內(nèi)急診科的發(fā)展以及工作有多完善，如強(qiáng)大的器官系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)體系、儀器設(shè)備以及綜合復(fù)蘇和支持能力，但如果在院前急救階段出現(xiàn)了明顯延誤，就可能導(dǎo)致患者到達(dá)醫(yī)院后的診斷、處理以及預(yù)后都大打折扣。對(duì)此，郭樹彬教授說到：“未來在院前急救中最重要的，是一旦發(fā)生緊急事件，能有急診醫(yī)生第一時(shí)間進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)或醫(yī)學(xué)志愿者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救治。但這不僅需要結(jié)合網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，同時(shí)還需要國(guó)家推動(dòng)急救體系不斷完善，才能讓患者在第一時(shí)間獲得專業(yè)的醫(yī)療處理和支持，最大限度降低急診患者的致死和致殘率?！?/span>
對(duì)此，李欣教授認(rèn)為，他山之石，可以攻玉，參考國(guó)外的院前急救模式可能對(duì)我國(guó)的臨床實(shí)踐也有啟示。目前國(guó)外的急救模式主要分為英美模式和法德模式兩種：英美模式由急救中心派出救護(hù)車和急救人員，對(duì)患者采取簡(jiǎn)單的搶救并以最快速度送往醫(yī)院；法德模式則讓急救人員攜帶充足救護(hù)物資，把握患者發(fā)病最初的4~6分鐘“黃金救治時(shí)間”。李欣教授指出，從這兩種模式中可以看出，院前急救既要“急”，也不能忽略“救”。這不僅要求培訓(xùn)具有專業(yè)急救素養(yǎng)的人員，還要求有意識(shí)地培訓(xùn)第一目擊者，讓社會(huì)大眾都參與到急救過程。此外，李欣教授還提出精準(zhǔn)護(hù)送在院前急救中也非常重要，因?yàn)橹挥芯徒业脚c患者創(chuàng)傷級(jí)別相匹配的醫(yī)療單位才能實(shí)行有效救治。王晶教授也認(rèn)同地總結(jié)到，不同的急救模式有不同的特點(diǎn)，但隨著與信息化手段的深入結(jié)合，未來院前急救中的精準(zhǔn)救治和精準(zhǔn)護(hù)送等均會(huì)獲得較大進(jìn)展，從而為患者救治帶來更好的作用。除了談到具體的院前急救模式，三位專家還尤其強(qiáng)調(diào)了血壓管理在院前急救中的地位。郭樹彬教授說到，血壓是維持體內(nèi)血液循環(huán)和物質(zhì)交換的重要力量，無論過高還是過低都會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重影響。尤其是針對(duì)血壓突然顯著升高（一般為超過180/120 mmHg），同時(shí)伴有心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)的高血壓急癥患者，應(yīng)該更加重視血壓管理在院前急救中的地位。隨后李欣教授談到，在急診科中，如果高血壓急癥患者能夠在院前得到及時(shí)、快速地降壓處理，就能迅速穩(wěn)定病情，為后續(xù)治療爭(zhēng)取更多時(shí)間。
如果高血壓急癥患者沒有得到及時(shí)有效地處理，就可能會(huì)導(dǎo)致明顯的臟器功能損傷，甚至造成器官功能衰竭。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，高血壓急癥、亞急癥患者急性期病死率高達(dá)6.9%，發(fā)病后90天內(nèi)病死率和再住院率高達(dá)11%和37%。 但如果給予高血壓急癥患者及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，就可能挽救患者生命。比如按照高血壓急癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，對(duì)于心血管相關(guān)的疾病，在第一時(shí)間將收縮壓降低25%左右，就可以減少患者50%的死亡率。而對(duì)于一些腦卒中相關(guān)的疾病來說，只需要降低10%左右，就可以減少50%的死亡率。這也要求急診科醫(yī)生能夠準(zhǔn)確診斷疾病，給予針對(duì)性處理，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。
而談及具體的血壓處理方案，郭樹彬教授指出降壓的關(guān)鍵在于快速、平穩(wěn)降壓的同時(shí)，保證組織器官的血流灌注，因此在藥物選擇上更傾向于那些既能降低血壓，還能改善組織器官灌注的藥物。
對(duì)此，李欣教授也認(rèn)同地說到：“快速、平穩(wěn)、可控降壓在高血壓急癥的處理過程中非常重要。但快速是相對(duì)的，在降壓過程中也需要根據(jù)患者的具體疾病類型制定合理的降壓目標(biāo)?！?/span>針對(duì)具體降壓藥物的選擇，郭樹彬教授繼續(xù)說到：“在高血壓急診患者的臨床治療中，終極目標(biāo)并不是將血壓降低到某種程度，更重要的是如何保證組織器官功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)?！?br>而對(duì)于這一說法，李欣教授也肯定地說到：“我很贊同郭教授的看法，高血壓急癥患者的治療要將靶器官保護(hù)放在第一位。所以在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)患者可能的診斷、受影響的靶器官等因素，選擇一種既能降壓，又能保護(hù)臟器功能的藥物。”雖然當(dāng)前靜脈降壓藥物的選擇非常廣泛，并且大部分藥物都可以對(duì)臟器起到保護(hù)作用，但李欣教授認(rèn)為尼卡地平這類鈣通道阻滯劑在高血壓急癥的治療中仍舊有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。尼卡地平主要是通過抑制鈣離子內(nèi)流發(fā)揮血管舒張作用，在降壓的同時(shí)可擴(kuò)張腦動(dòng)脈、增加腦灌注。并且由于尼卡地平主要擴(kuò)張痙攣血管和微小動(dòng)脈，并不擴(kuò)張靜脈，因此可保證正常腦血流量，不直接影響顱內(nèi)壓，這是很多其他降壓藥物所不具備的優(yōu)勢(shì)。另外尼卡地平可以在注射后1分鐘即可達(dá)到濃度峰值，2~3分鐘達(dá)到峰值效應(yīng)，降壓快速平穩(wěn)，并且其降壓效果呈劑量依賴性，降壓可控性較強(qiáng)?？傮w來講，李欣教授認(rèn)為降壓效果和靶器官保護(hù)作用，是選擇院前急救降壓藥物的關(guān)鍵。雖然當(dāng)前我國(guó)院前急救中的血壓管理仍存在一定不足，但面對(duì)未來，專家們?nèi)猿錆M了期許。郭樹彬教授指出，在未來院前急救中，要與?？漆t(yī)生做好有效溝通，部分患者需要在原來降壓藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行序貫治療，而在這一過程中要注意維持血壓穩(wěn)態(tài)，避免造成血壓波動(dòng)?？梢员M量選擇尼卡地平這類藥物，在平穩(wěn)降壓的同時(shí)，不降低患者的有效灌注。李欣教授還談到，未來可以借鑒胸痛中心的管理模式，以及借助信息化智能化等手段，進(jìn)一步提高院前急救高血壓管理水平。只有精準(zhǔn)掌握患者情況，借助技術(shù)手段將血壓控制和腦功能保護(hù)真正聯(lián)系在一起，才能為患者帶來更大獲益。在訪談的最后，王晶教授總結(jié)到，在院前急救中，血壓管理是不可忽視的一部分，而有節(jié)奏、適度地降壓是血壓管理追求的目標(biāo)。作為經(jīng)典靜脈降壓藥，尼卡地平具有適應(yīng)證廣泛、起效快、平穩(wěn)有效降壓、可調(diào)節(jié)性高、不良反應(yīng)低于同類藥物等優(yōu)勢(shì)，值得院前急救進(jìn)行血壓管理時(shí)優(yōu)先選用。她期待未來在大家的共同努力下，中國(guó)院前急救的血壓管理能做的更好，能幫助更多患者改善預(yù)后。 參考文獻(xiàn)：
[1]高血壓聯(lián)盟(中國(guó)), 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì), 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì),等. 中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版). 中國(guó)心血管雜志, 2019, 24(1):24-56. 版權(quán)聲明：本資訊旨在幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士更好地了解相關(guān)疾病領(lǐng)域最新進(jìn)展。若涉及版權(quán)問題，煩請(qǐng)權(quán)利人與我們聯(lián)系，我們將盡快處理。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該等信息被用于了解資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
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