• 頭痛為神經(jīng)科臨床的常見病，對(duì)于頭痛的鑒別診斷至關(guān)重要，特別是急診頭痛的病人，早期識(shí)別繼發(fā)性頭痛直接關(guān)系到疾病的診療及預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)常見繼發(fā)性頭痛病因如下：
• 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：多為嚴(yán)重的、突然發(fā)作的頭痛，多數(shù)病人描述為一生中最嚴(yán)重的頭痛，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，可為局限性或全頭痛，可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀、體征，早期頭顱CT、腰椎穿刺可明確診斷，診斷SAH后，應(yīng)積極尋找病因（動(dòng)脈瘤？血管畸形？血管炎？顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成？......）
• 2、腦出血：多數(shù)患者有高血壓病史，多在活動(dòng)中急性起病，多為全頭痛，同時(shí)伴惡心嘔吐、肢體癱瘓、腦膜刺激征等，需行頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）明確診斷，高血壓腦出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，若非高血壓腦出血常見部位，應(yīng)尋找其他出血原因，如CAA、動(dòng)靜脈畸形、血液病、moyamoya病等。
• 3、頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層：多為新發(fā)的頭部、頸部或面部疼痛，伴前循環(huán)或后循環(huán)缺血癥狀，頭痛發(fā)作后可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，需完善頭顱MRA、頸部血管超聲、CTA、DSA檢查明確診斷，注意此類頭痛應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別（治療不同）。
• 4、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）：頭痛常伴有顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能缺損，口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后、腫瘤、血液高凝狀態(tài)等為CVT高危人群，輔助檢查：CT平掃可見高密度“條索征”,上矢狀竇血栓在冠狀位圖像上表現(xiàn)為高密度“三角征”。單純皮質(zhì)靜脈血栓形成患者，顯示為位于腦表面的條索狀密度增高影，間接征象包括：彌漫的腦組織腫脹、靜脈性梗死和腦出血；CT增強(qiáng)掃描：能顯示血栓時(shí)靜脈竇腔內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損。冠狀位圖像上，上矢狀竇血栓可呈典型的“空三角征”。MRI可直接顯示靜脈腔內(nèi)血栓和CVT 相關(guān)腦損害，血栓信號(hào)表現(xiàn)多樣，隨發(fā)病時(shí)間不同而變化，結(jié)合DWI可以鑒別是否發(fā)生靜脈性梗死；MRV可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈竇閉塞、靜脈顯影不良、側(cè)支靜脈擴(kuò)張、板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象。SWI對(duì)急性期靜脈竇和皮質(zhì)靜脈血栓形成的診斷敏感度較高。DSA可顯示閉塞的靜脈竇不顯影或充盈缺損、腦靜脈竇顯影延遲、毛細(xì)血管期延長、側(cè)支引流靜脈擴(kuò)張、受累靜脈周圍的頭皮靜脈顯影增多和靜脈血流方向逆轉(zhuǎn)等。
• 5、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：亦稱為顳動(dòng)脈炎，是一種影響中等口徑和大動(dòng)脈的系統(tǒng)性血管炎，特別是頸外動(dòng)脈的分支，以亞急性肉芽腫性炎癥為病理特征?；颊吣挲g多大于50歲，頭痛可能為一側(cè)或雙側(cè)的，多伴有風(fēng)濕性多肌痛，頭痛以局限于頭皮，特別是在顳動(dòng)脈上方為特征，常伴有下頜運(yùn)動(dòng)障礙（下頜跛行）或視覺癥狀，血沉多升高，顳動(dòng)脈活檢可明確診斷，對(duì)激素治療反應(yīng)良好。
• 6、特發(fā)性顱內(nèi)壓增高：又稱腦假瘤，是一種彌漫性顱內(nèi)壓增高，絕大多數(shù)患者為年輕、肥胖女性，主要癥狀為頭痛、視力喪失、視乳頭水腫、短暫性視覺障礙、搏動(dòng)性耳鳴，應(yīng)完善腰椎明確腦脊液壓力，同時(shí)需完善影像學(xué)檢查排除其它占位性病變，展神經(jīng)麻痹對(duì)顱內(nèi)高壓有提示作用。
• 7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：多有發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)改變、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征表現(xiàn)，應(yīng)完善腰椎穿刺及腦脊液化驗(yàn)（蛋白、細(xì)胞數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)）。
• 8、先兆子癇：多見于妊娠患者，伴或不伴視覺癥狀、腹痛、胸痛、呼吸短促、嘔吐，輔助檢查可見血壓升高、蛋白尿、血小板減少、肝腎功能不全等伴隨癥狀。
• 9、垂體卒中：多為嚴(yán)重頭痛伴視覺癥狀、嘔吐，有或無垂體功能減退。應(yīng)完善頭顱CT檢查排除出血，頭顱核磁可見垂體腫物，垂體卒中可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。
• 10、急性閉角型青光眼：多表現(xiàn)為急性單眼疼痛、頭痛、眼紅、視力下降、惡心嘔吐，查體可見瞳孔半開大、角膜霧狀混濁，監(jiān)測眼壓升高有助于診斷。
• 11、一氧化碳中毒：多為流感樣癥狀，晨間更重，輕度表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、肌痛、頭暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)混亂、暈厥、神經(jīng)功能缺損甚至死亡，發(fā)病前有一氧化碳接觸史、碳氧血紅蛋白陽性可明確診斷。
• 12、占位性病變：與腫瘤相關(guān)的頭痛多逐漸惡化，嚴(yán)重程度為輕至中度，性質(zhì)為鈍痛和持續(xù)性，以及間斷性，疼痛特征地位于雙額部，病變同側(cè)較重，并因改變體位或增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作，諸如咳嗽、噴嚏及用力排便等而加重，頭痛經(jīng)典地在早晨睡醒時(shí)最明顯，并伴有惡心嘔吐，頭顱影像學(xué)可明確診斷。一種提示腦腫瘤的不常見的頭痛類型是以突發(fā)的劇烈頭痛，在數(shù)秒鐘內(nèi)達(dá)到最大強(qiáng)度，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后頭痛迅速消退為特征，這種類型可能與意識(shí)改變或“猝倒發(fā)作”有關(guān)。另外，硬膜下血腫、腦膿腫等顱內(nèi)占位性病變也可導(dǎo)致頭痛，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可鑒別。
• 13、隱匿性外傷：多有頭顱外傷史，伴凝血功能障礙，需完善頭顱CT檢查明確。
• 14、可逆性腦血管收縮綜合征：發(fā)作時(shí)多有誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)、游泳、情緒不良、壓力、咳嗽等，患者多描述為“霹靂樣”、“”雷擊樣頭痛，頭痛多在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)緩解，多次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重程度惡化，可伴有其它神經(jīng)功能缺損癥狀，MRA或血管造影檢查可見串珠樣血管改變，20%的患者可能發(fā)生缺血性或出血性腦卒中，產(chǎn)后期是一種危險(xiǎn)因素。
• 15、小腦梗死，可表現(xiàn)為頭痛伴頭暈，小腦癥狀，相應(yīng)顱神經(jīng)受損，頭顱核磁可明確診斷，頭顱CT有助于排除出血和占位性病變。
• 16、低顱壓性頭痛：臨床表現(xiàn)典型者為中等程度雙側(cè)對(duì)稱性鈍痛或脹痛，特征是坐位或占位時(shí)明顯，臥位可很快緩解，患者可伴有惡心嘔吐、頸痛、頭暈、復(fù)視、視物模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小腦扁桃體下疝、硬膜下或硬膜外出血等表現(xiàn)。多數(shù)病因?yàn)榻邮苎┖?，CSF滲漏，診斷首先增強(qiáng)MRI，可見廣泛的硬膜強(qiáng)化、硬膜下或硬膜外積液或出血、大腦下沉等，腰穿腦脊液壓力降低。
• 17、一過性頭痛神經(jīng)功能缺損和腦脊液淋巴細(xì)胞增高：又稱CSF細(xì)胞增高的偏頭痛樣綜合征，表現(xiàn)為發(fā)作的中重度頭痛，伴一過性感覺運(yùn)動(dòng)或失語的癥狀和體征、發(fā)熱，持續(xù)數(shù)小時(shí)。檢查見CSF中淋巴細(xì)胞增高，少數(shù)壓力和蛋白高，頭顱影像學(xué)無特殊發(fā)現(xiàn)，EEG可見局灶和彌漫的慢波，病因不明，推測是病毒感染誘發(fā)的自身免疫性反應(yīng)。
• 18、頸源性頭痛：指頸部病變導(dǎo)致的頭的牽扯性痛，臨床表現(xiàn)為相對(duì)固定一側(cè)的由頸部起始的痛，向枕-額-眶放射，可累及肩、上臂，與頭位活動(dòng)或持續(xù)某種姿勢有關(guān)，頭痛性質(zhì)為鈍脹痛，非搏動(dòng)性，程度中重度，持續(xù)時(shí)間不定，常有頭頸部活動(dòng)受限，體檢可見局部壓痛、肌痙攣、頸活動(dòng)受限。
• 19、枕神經(jīng)痛：臨床表現(xiàn)為枕神經(jīng)大支（C2）、小支（C2-3）和第三支（C3）分區(qū)的陣發(fā)性、短暫劇烈的閃痛或電擊樣痛，由后枕向前放射。
• 20、三叉神經(jīng)痛：疼痛為單側(cè)性，多在三叉神經(jīng)分布區(qū)（第2支和第3支多見），疼痛多如閃電樣瞬間的劇烈的戳刺樣疼痛，可自發(fā)緩解，疼痛常有扳機(jī)點(diǎn)。
• 21、皰疹后神經(jīng)痛：以持續(xù)的劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛、感覺遲鈍為特征，多有帶狀皰疹的病史。
• 22、藥物過度使用性頭痛（MOH）是指長期過量使用止痛藥物后出現(xiàn)的頻發(fā)發(fā)作的頭痛，多有藥物濫用史。