城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，是根據(jù)國發(fā)（1998）44號文件，即《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》精神建立起來的，為解決職工的看病就醫(yī)，人民群眾的健康安全提供了基礎(chǔ)保障。我們在繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或是享受職工醫(yī)療保險基本待遇時，對涉及到我們自身切身利益的概念，是每一個人都應(yīng)當(dāng)去了解和熟悉的。那么哪些概念需要了解呢？

第一，職工基本醫(yī)療保險的參保對象。

按照國發(fā)（1998）44號文件的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。按照各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員都可以參加職工醫(yī)療保險。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費比例。

職工醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是以省級人民政府公布的上年度職工職工月平均工資作為參照，用人單位按照本單位職工工資總額作為繳費計算基數(shù)，職工個人以本人的實際工資作為繳費基數(shù)，沒有固定工資的其他靈活就業(yè)人員是按照上年度職工月平均工資作為繳費基數(shù)；繳費比例分為單位的繳費比例和個人的繳費比例。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費比例為8%，其中用人單位的繳費比例為6%，職工個人的繳費比例為2%，以個人身份繳納職工醫(yī)療保險的繳費比例為8%，有的地方為9%。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的兩個賬戶。

按照44號文件的規(guī)定精神，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行兩個賬戶管理的模式，兩個賬戶之間實行獨立使用、互不擠占的方式。一個賬戶是醫(yī)療基金賬戶。主要由單位繳費部分組成，靈活就業(yè)人員繳納醫(yī)療保險，要按照6%的繳費比例劃入醫(yī)療統(tǒng)籌基金；另一個是個人賬戶。個人賬戶資金來源主要有三個方面，一是職工個人繳費部分；二是單位繳費部分劃入的部分；三是資金利息。

第四，職工基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)。

所謂的起付標(biāo)準(zhǔn)就是大家所說的門檻費。起付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)院的等級來確定的，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)的目的主要是防止應(yīng)該在門診看病的要住院治療，可以在社區(qū)醫(yī)院治療要到大醫(yī)院治療。也就是防止小病大醫(yī)，越級治療、過度治療等情形的發(fā)生，起付標(biāo)準(zhǔn)是是按照上年度在崗職工年平均工資的10%來確定的。

第五，職工基本醫(yī)療保險的最高報銷限額。

職工醫(yī)療保險的最高報銷限額，是指在一個繳費年度內(nèi)，參保人住院治療能夠享受到的最高報銷額度，超過最高報銷限額以上的部分就需要本人全部自費。最高報銷限額是按照上年度職工年平均工資來確定的，原則上不能超過上年度在崗職工年平均工資的4倍。比如當(dāng)?shù)氐哪昶骄べY為6萬元，那么當(dāng)?shù)氐膱箐N限額就不能超過24萬元。

第六，職工基本醫(yī)療保險的報銷比例。

報銷比例分為三個方面，一是住院費的報銷比例，這是根據(jù)醫(yī)院的等級來確定，社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院最高，可以達到90%以上。三甲醫(yī)院最低，可以達到80%以上；二是特殊門診治療費，報銷標(biāo)準(zhǔn)和住院費用報銷比例差不多；三是門診費用的報銷比例。目前還沒有完全執(zhí)行，按照國家醫(yī)保部門的文件規(guī)定，待門診共濟保障機制制度建立以后，今后門診費用報銷最低可以達到50%以上。

第七，職工基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)備案。

醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案分為兩種情形。一是臨時性的異地就醫(yī)備案，主要指需要轉(zhuǎn)院到異地就醫(yī)或是臨時到異地就醫(yī)的備案；二是異地安置居住的備案，屬于長期在異地看病住院的備案。辦理了異地就醫(yī)備案的人員，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院看病，不需要本人墊付住院費用，直接通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進行自己結(jié)算。

第八，職工基本醫(yī)療保險的特殊疾病門診或是慢性病門診。

參加職工醫(yī)療保險的人員，經(jīng)過二甲以上醫(yī)院檢查患了特殊疾病、慢性病的，可以在參保地的醫(yī)保部門辦理特殊門診疾病、慢性疾病的門診就醫(yī)卡。憑就醫(yī)卡到定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病或是開藥，可以享受門診特殊疾病或是慢性病門診的報銷待遇。

綜上所述，職工醫(yī)療保險的知識內(nèi)容是比較多的，對于常用的八個概念做了一個簡單的介紹。這八個概念也是平時我們在繳納繳納職工醫(yī)療保險時需要知道的基本常識，同時也是我們享受職工醫(yī)療保險待遇時需要了解基本要點。