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冠心病是目前世界衛(wèi)生組織公認的導致人類死亡的首位原因[1]，研究顯示，2015年因冠心病死亡的人數(shù)由2005年的0.76億增至0.89億，增幅達16.6%[2]。西醫(yī)通過藥物和血管重建等多種手段綜合治療冠心病，但存在阿司匹林、氯吡格雷抵抗，繼發(fā)性硝酸甘油失效，介入手術(shù)后血栓形成，術(shù)后胸悶焦慮，合并高出血風險等臨床難題。中醫(yī)藥治療冠心病在減輕臨床癥狀、延緩疾病演變、改善預(yù)后等方面具有獨特優(yōu)勢[2]。馮曉敬，山東中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，擅長治療心血管疾病。馮曉敬老師結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，以扶正祛邪法治療冠心病，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹如下。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，多發(fā)于40歲以上的成人。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”《外臺秘要》曰：“年衰力弱，體氣虛微。”《備急千金要方》言：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退。”年老體弱者常見氣虛、陰虛及陽虛，氣虛運化無力，聚水而生痰飲；陰虛火邪傷人，灼津而生痰飲；陽虛水液不得蒸化，停而化生痰飲。氣虛則運血無力，陰虛則脈道失于濡潤而僵化，陽虛則脈道失于溫通而滯澀，亦可致血停瘀生。痰瘀二者雖不同，但皆因人體津血運化失常而致，更有痰可致瘀、瘀能化痰、痰瘀互結(jié)[3]。《古今醫(yī)鑒》曰：“夫胃脘、心脾痛者……必有頑痰死血。”《繼志堂醫(yī)案》曰：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間。”可見痰瘀交阻胸中是胸痹心痛發(fā)作的重要病理因素[4]。畢穎斐等[5]對現(xiàn)代中醫(yī)證候特征進行臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，近40年來血瘀、痰濁等實性證候最為多見；雒明池等[6]研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證患者占比最大，現(xiàn)已成為冠心病的主要證候。岳美中言：本病老年人尤多見，因年高者代謝失調(diào)……血行緩慢瘀滯，易成痰濁、血瘀。年老者精氣漸衰，臟腑虧虛，致津血運行、輸布障礙，是痰瘀漸生的根本原因。因此，氣、陰、陽虛為發(fā)病本質(zhì)所在，痰、瘀是本虛的病理產(chǎn)物，為標實。 “正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！瘪T曉敬老師認為治療冠心病應(yīng)在求本前提下治標，扶正基礎(chǔ)上祛邪，即溯本求源、扶正固本。雖其主癥為胸悶疼痛，但《素問·至真要大論》云“必伏其所主，而先其所因”，可通過治本而達到治標的目的，切勿膠柱鼓瑟，刻舟求劍。補氣時多用黨參、黃芪、白術(shù)等，氣行則痰瘀漸消；補血時多用當歸、川芎等，養(yǎng)血行氣；滋陰時常用生地黃、麥冬、五味子等，滋而不膩；溫陽時多用平補之巴戟天、肉蓯蓉等。若痰瘀交聚互結(jié)，不攻遂不足以緩解，當以祛邪之法，然祛邪必當固正，中病即止，切忌屢攻屢逐，否則必致正氣愈虛而邪氣愈實，治療效果適得其反。祛痰之劑不宜峻猛，溫膽湯、小陷胸湯之類即可，熱痰者加黃連、天竺黃；寒痰者加半夏、生姜；消食導滯多用萊菔子、海藻；透豁多用石菖蒲、桔梗。祛瘀之品勿過攻伐，血府逐瘀湯、丹參飲、金鈴子散之類即可，以免更傷正氣。中藥治療貴在權(quán)變，寧少勿雜、寧精勿濫，配伍相宜，有法有制。在中醫(yī)辨證方法基礎(chǔ)上，辨明痰瘀的主要矛盾，參考中藥藥理，以達扶正祛邪的目的。 患者，男，53歲，2018年4月5日初診。主訴：反復胸悶不適3年余，加重10d。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶不適，未進行系統(tǒng)診治。10d前自覺胸悶加重，遂來就診。刻下癥：反復胸悶不適，動則為甚，伴乏力氣短，肢體沉重，納差，眠可，二便調(diào)。舌體胖，有齒痕，質(zhì)瘀青，苔厚膩，脈滑。動態(tài)心電圖示ST-T段改變。中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：氣虛痰阻血瘀證。治宜健脾益氣，豁痰化瘀。處方：黨參片24g，白術(shù)、茯苓各18g，石菖蒲、郁金、紅花、川芎、當歸各15g，北柴胡12g，瓜蔞15g、薤白、清半夏各10g，檀香9g，干姜6g，炙甘草6g，10劑。水煎服，每日1劑。2018年4月16日二診：患者胸悶、乏力、氣短等癥狀減輕，舌脈同前。初診方加佛手15g，繼服15劑。2018年5月1日三診：諸癥皆瘥，舌質(zhì)稍暗。上方繼服10劑。患者藥后癥妥，復查動態(tài)心電圖ST-T段無改變。
按語：嚴用和《濟生方》言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睔馓搫t津血運化失調(diào)，致痰瘀閉阻心脈，出現(xiàn)反復胸悶不適、乏力等癥；脾虛無力運化水谷精微則納差；瘀血內(nèi)阻則舌質(zhì)瘀青。初診方中黨參、白術(shù)、茯苓為君藥，取四君子湯之義，黨參補中益氣，苓術(shù)相配，健脾滲濕之功益著。石菖蒲、郁金行氣豁痰、活血止痛，二藥配伍，治痰瘀所致胸痹效佳；檀香、瓜蔞、薤白、半夏寬胸散結(jié)、滌痰通絡(luò)；當歸、川芎、紅花養(yǎng)血活血，共為臣藥。佐以柴胡調(diào)暢氣機，干姜溫中護胃，炙甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。二診時患者諸癥減輕，加佛手助理氣之效，氣行則痰瘀消。患者，男，72歲，2018年1月6日初診。主訴：反復心前區(qū)疼痛2年余，加重1d。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，診斷為“冠心病心絞痛”，未進行系統(tǒng)治療。1d前，患者夜間出現(xiàn)心前區(qū)疼痛加重，呈壓榨性，發(fā)作時喘息不得臥，伴冷汗，持續(xù)3～5min，遂來就診。刻下癥：患者無心前區(qū)疼痛，胸悶氣短，神疲乏力，四肢欠溫，納呆，眠欠安，二便調(diào)。舌黯紅，苔薄白，脈沉細弦。心電圖示ST-T段改變。中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：心陽不振、痰瘀互結(jié)證。治當扶陽宣痹，祛痰化瘀。處方：瓜蔞24g，薤白、清半夏各12g，黃芪30g，丹參20g，桂枝、巴戟天、淫羊藿各18g，延胡索、麩炒白術(shù)、紅花、炙遠志各15g，檀香10g，干姜9g，炙甘草6g，7劑。水煎服，每日1劑。2018年1月12日二診：患者訴心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，四肢轉(zhuǎn)溫，胸悶氣短等癥較前改善，脈沉弦。初診方減淫羊藿、巴戟天，加肉蓯蓉片、川芎各10g。14劑后心痛未再發(fā)作。繼服半個月，復查心電圖示未見異常。隨訪月余，未再復發(fā)。按語：胸痹主要表現(xiàn)為疼痛，但在施治過程中要審證求因。該患者年近七旬，素體陽虛，逢冬月時節(jié)感受寒邪，心陽不振，寒凝心脈，痰瘀痹阻，則心痛如絞；胸悶氣短、神疲乏力、四肢欠溫等均為心陽虛的表現(xiàn)。治療應(yīng)遵循“老衰久病，補益為先”之法。方中瓜蔞、薤白、半夏配伍共奏通陽宣痹、祛痰寬胸之效，為君藥?；颊卟〕梯^長，久病傷氣，丹參與黃芪共用，補氣活血之效倍增；淫羊藿“能益精氣，真陽不足者宜之”，與巴戟天合用可補腎壯陽；白術(shù)補氣健脾；桂枝通陽散結(jié)，上述諸藥共為臣藥。佐以延胡索、檀香、紅花活血通絡(luò)、行氣止痛；炙遠志養(yǎng)心安神；干姜溫中和胃；炙甘草補虛養(yǎng)心、調(diào)和諸藥。二診時患者諸癥減輕，故去淫羊藿、巴戟天，改平補之肉蓯蓉，補而不峻，溫而不熱，以防溫補太過，虛火上炎；加川芎以增活血行氣之力。患者，女，66歲，2018年9月4日初診。主訴：胸悶1年余，加重8d。患者1年前因胸悶于外院就診，診斷為“冠心病”，經(jīng)治療病情無明顯改善。8d前出現(xiàn)胸悶加重，伴心前區(qū)陣發(fā)性隱痛，遂來就診。刻下癥：心前區(qū)陣發(fā)性隱痛，心慌心煩，胸悶，神疲乏力，氣短，自汗出，口干，氣色欠佳，納呆，眠差多夢，二便調(diào)。舌黯紅少苔，脈細而數(shù)。心電圖示ST-T段改變。中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：氣陰兩虛、痰瘀交阻證。治以益氣養(yǎng)陰，滌痰逐瘀。處方：黃芪30g，生地黃20g，麥冬、玉竹各18g，煅牡蠣、浮小麥30g，白術(shù)18g，丹參、赤芍、延胡索各15g，瓜蔞12g,五味子6g，炒酸棗仁24g，遠志12g，炙甘草6g，7劑。水煎服，每日1劑。2018年9月11日二診：患者胸悶、心慌等癥狀減輕，活動后偶感心前區(qū)痛，汗出止，仍眠差夢多，心煩，舌脈同前。初診方去浮小麥、煅牡蠣，加首烏藤、生龍骨、生牡蠣各30g，10劑。2018年9月22日三診：患者諸癥減輕，舌稍黯紅，脈細，繼服14劑。復查心電圖示無明顯異常。隨訪至今，心前區(qū)痛未再發(fā)作。按語：人體臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)揮功能以氣為先導，氣虛則津血運化失調(diào)，痰瘀交阻，故見胸悶、胸痛、乏力、納呆等癥；汗為心之液，心氣不足，固攝無力，故自汗出；陰虛生內(nèi)熱，熱灼津液，則口干口渴；患者年老，素體陰虛，陰不斂陽，虛陽上浮，故見心煩、不寐之象；舌紅少苔、脈細數(shù)均為陰虛之象。初診方中益氣養(yǎng)陰選用黃芪、麥冬、玉竹等藥力平緩之品，以防滋補過膩而傷脾胃；活血祛瘀選用生地黃、赤芍、丹參，以免溫燥助火傷陰，兼有強心之效；李東垣的《用藥法象》中記載五味子“補元氣不足，收耗散之氣”，說明其具有良好的補氣作用；延胡索活血散瘀，理氣止痛；白術(shù)健脾燥濕；瓜蔞寬胸滌痰；浮小麥斂汗且不升陽助火，與煅牡蠣合用以止汗固表；酸棗仁、遠志養(yǎng)心寧神；炙甘草益氣養(yǎng)陰、調(diào)和諸藥。二診時患者虛汗止，去浮小麥、煅牡蠣；仍眠差夢多，加首烏藤、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)血補陰。配合適量運動，清淡飲食，調(diào)暢情志，未再復發(fā)。[1]KELLY B B,NARULA J,FUSTER VRecognizing global burden of cardiovascular disease and related chronic diseases[J].Mount Sinai Journal of Medicine:A Journal of Translational and Personalized Medicine,2012,79(6):632-640.[2]廖江銓,史載祥,杜金行.中醫(yī)藥防治冠心病現(xiàn)代研究進展及思考[J].中華中醫(yī)藥雜志,2018,33(11):4813-4816.[3]楊榮來,王鳳榮.王鳳榮教授從“痰瘀相關(guān)”論治冠心病經(jīng)驗擷箐[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2012,14(6):136-137.[4]徐達,吳顥昕.從痰瘀互結(jié)論治冠心病的研究進展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2018,33(6):2503-2506.[5]畢穎斐,王賢良,毛靜遠,等.基于臨床流行病學調(diào)查的冠心病心絞痛中醫(yī)證候診斷建議[J].中醫(yī)雜志,2018,59(22):1977-1980.[6]雒明池,劉昳佳,李琳,等.冠心病痰瘀互結(jié)證痰瘀兼化理論初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,2018,24(8):1049-1051.
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