【原】海綿竇區(qū)的10個三角

我愛解剖學(xué) 2022-02-23

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根據(jù)Fukushima教授描述，海綿竇有11個解剖三角，其中有四個三角以“Fukushima”命名，上三角、后下三角、道前三角、道后三角（Superior triangle of Fukushima ，Posteroinferior triangle of Fukushima ，Premeatal and postmeatal triangles of Fukushima）。

其它以日本學(xué)者名字命名的三角，還有Hakuba三角（Medial triangle of Hakuba）、Kawase三角（Posteromedial triangle of Kawase）。

現(xiàn)在更普遍的是定義10個三角（部分三角的命名還未統(tǒng)一，本文三角名稱采用Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons 一書名稱，在各三角后備注了其他名稱，其中后壁三角采用RHOTON 顱腦解剖與手術(shù)入路一書名稱）

海綿竇內(nèi)4個三角：

上壁2個：Dolenc前內(nèi)側(cè)三角(床突三角)、Hakuba內(nèi)側(cè)三角（動眼三角）；

外側(cè)壁2個：Fukushima上方三角（滑車上三角）、Parkinson外側(cè)三角(滑車下三角）

顱中窩4個三角：

其中前部兩個：Mullan三角和遠外側(cè)三角

后部兩個：Kawase后內(nèi)側(cè)三角和Glasscock后外側(cè)三角

后壁2個三角：下外側(cè)三角，下內(nèi)側(cè)三角

Abducens Nerve 外展神經(jīng)；Anterolateral Triangle 前外側(cè)三角；Anteromedial Triangle 外內(nèi)側(cè)三角；Clinoidal Triangle 床突三角；Facial Nerve 面神經(jīng)；Greater Superficial Petrosal Nerve 巖大淺神經(jīng)；Infratrochlear Triangle 滑車下三角；Internal Carotid Artery 頸內(nèi)動脈；Mandibular Nerve 下頜神經(jīng)；Maxillary Nerve 上頜神經(jīng) ；Oculomotor Nerve 動眼神經(jīng)；Oculomotor Triangle 動眼三角；Ophthalmic Nerve 眼神經(jīng)；Optic Nerve 視神經(jīng)；Optic Strut 視柱；Posterior Cerebral Artery 大腦后動脈；Posterolateral Traingle 后外側(cè)三角；Posteromedial Triangle 后內(nèi)側(cè)三角；Superior Cerebellar Artery 小腦上動脈；Supratrochlear Triangle 滑車上三角；Tentorial Notch 小腦幕切跡；Trochlear Nerve 滑車神經(jīng)；Vestibulocochlear Nerve 前庭窩神經(jīng)

海綿竇內(nèi)三角

1.Dolenc前內(nèi)側(cè)三角（也稱床突三角）：這一三角形間隙，也稱作床突三角，其邊界由外側(cè)的動眼神經(jīng)、內(nèi)側(cè)的視神經(jīng)外側(cè)緣、C3段頸內(nèi)動脈虹吸部的纖維環(huán)構(gòu)成。通過仔細磨除前床突可顯露此區(qū)域。

內(nèi)側(cè)邊：（9.42±2.43）mm（12.00～8.00）mm，外側(cè)邊：（10.2±2.36）mm（20.20～8.51mm），底邊：（7.68±2.13）mm（12.40～5.60mm）。

該間隙實質(zhì)上是個硬膜外間隙，通過切除纖維環(huán)、解剖眼動脈、控制頸內(nèi)動脈虹吸部和內(nèi)側(cè)海綿竇的出血，大多數(shù)眼動脈旁和床突旁頸內(nèi)動脈的動脈瘤可以經(jīng)此床突三角進行手術(shù)治療。

2.Hakuba內(nèi)側(cè)三角（也稱動眼三角）：此三角間隙的邊界由動眼神經(jīng)、頸內(nèi)動脈纖維環(huán)或虹吸部、后床突組成。

內(nèi)側(cè)邊：（7.81±1.98）mm（11.92～4.10mm），外側(cè)邊：（6.90±1.62）mm（11.82～4.08mm），底邊：（4.24±1.51）mm（7.60～1.54mm）。

經(jīng)此三角可顯露內(nèi)側(cè)海綿竇、垂體和海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈C4水平段。大多數(shù)C4段動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺和內(nèi)側(cè)海綿竇腫瘤可經(jīng)此路徑處理。

3.Fukushima上方三角（也稱旁內(nèi)側(cè)三角、滑車上三角）：此三角間隙的邊界由動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)構(gòu)成，最適合顯露C4段和C5段移行處以及腦膜垂體干。

大多數(shù)腦膜垂體干動脈瘤、原始三叉動脈動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCFs）可經(jīng)此三角間隙治療。

4.Parkinson外側(cè)三角(也稱滑車下三角)：這是最早由Parkinson描述的進人海綿竇的狹小間隙，以滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)第一支為界。

內(nèi)側(cè)邊：（15.26±4.12）mm(24.20～7.08mm)，外側(cè)邊：（17.67±4.38）mm(7.86～10.68mm)，底邊：（7.36±2.43）mm(10.74～3.94mm)。

此間隙最適合顯露海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈C5上升段。

中顱窩的三角

5.Glasscock后外側(cè)三角：這是海綿竇區(qū)域后部的外側(cè)半，由腦膜中動脈、三叉神經(jīng)第三支后緣、巖淺大神經(jīng)（GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)構(gòu)成邊界，位于卵圓孔、棘孔、巖小神經(jīng)內(nèi)側(cè)。

內(nèi)側(cè)邊：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，外側(cè)邊：（13.07±2.89）mm(20.56～8.84mm)，底邊：（6.91±1.14）mm(9.66～5.0mm)。

經(jīng)此三角，可顯露巖骨內(nèi)的頸內(nèi)動脈C6段。1986年，F(xiàn)ukushima利用此間隙完成了到達該段頸內(nèi)動脈的高流量大隱靜脈搭橋手術(shù)。

6.Kawase后內(nèi)側(cè)三角：此三角區(qū)的邊界由三叉神經(jīng)第三支后緣、三叉神經(jīng)纖維環(huán)后緣或巖骨尖、巖骨嵴、弓狀隆起或上半規(guī)管、膝狀神經(jīng)節(jié)、巖淺大神經(jīng)（GSPN）組成，相當(dāng)于中顱窩菱形區(qū)的前內(nèi)側(cè)部分，1986年被Fukushima教授命名為Kawase后內(nèi)側(cè)三角。中顱窩菱形區(qū)的后部由道前三角和道后三角組成。Kawase三角其實就是最早由洛杉磯House團隊描述的進入后顱窩的巖骨前部切除術(shù)，Kanzaki將其進一步闡述為擴大中顱窩人路。巖骨前部切除術(shù)被Kawase教授用于神經(jīng)外科顱底手術(shù)。

內(nèi)側(cè)邊：（14.09±2.06）mm(18.12～10.22mm),外側(cè)邊：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，底邊：（11.63±2.34）mm(17.6～1.22mm)。

此三角是經(jīng)前巖骨——小腦幕入路中前巖骨的磨除范圍，此區(qū)域巖骨內(nèi)無重要的神經(jīng)血管，安全磨除可獲得一個狹窄的通道來顯示上腦干及三叉神經(jīng)根區(qū)域。大多數(shù)海綿竇下部的脊索瘤、軟骨肉瘤、小到中型巖斜區(qū)腦膜瘤可采用這一切除巖骨前部、經(jīng)海綿竇后部的擴大中顱窩入路顯露并切除。

10.Mullan前外側(cè)三角（也有學(xué)者稱此三角為前內(nèi)側(cè)三角，與遠外側(cè)三角相鄰）：位于三叉神經(jīng)第一支（眶上裂）與圓孔三叉神經(jīng)第二支之間，包含眼上靜脈和眼下靜脈的匯合處。經(jīng)此間隙可填塞消除頸內(nèi)動脈海綿竇瘺或顯露海綿竇內(nèi)的外展神經(jīng)周圍部分。

11.遠外側(cè)三角（也有學(xué)者稱之為前外側(cè)三角）：位于圓孔和卵圓孔之間以及三叉神經(jīng)第二支和第三支周圍部分之間。此三角間隙包括蝶竇的外側(cè)翼、翼管神經(jīng)和翼區(qū)?？娠@露上頜竇的最前下部和后方的位于翼外肌、翼內(nèi)肌下方的顳下咽鼓管。這一遠外側(cè)三角是顳下窩入路前部的路徑，可用于顯露眶下、上頜竇和翼區(qū)腫瘤以及咽上壁和咽側(cè)壁。

ACA, 大腦前動脈; AcomA, 前交通動脈; ACP, 前床突; BA, 基底動脈; CN, 顱神經(jīng); DS, 鞍背; GSPN, 巖大淺神經(jīng); ICA, 頸內(nèi)動脈; LPN, 巖小神經(jīng); MMA, 腦膜中動脈; PcomA, 后交通動脈; PCA, 大腦后動脈; SOF, 眶上裂.

后壁三角

下文摘自RHOTON 顱腦解剖與手術(shù)入路

床突旁下外側(cè)三角

此三角位于斜坡和顳骨的背側(cè)面。內(nèi)側(cè)緣為滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)進入硬膜位置的連線，上緣為從滑車神經(jīng)進入硬膜處至Meckel 's 囊外側(cè)注入巖上竇的第一支巖靜脈的連線，下緣為外展神經(jīng)進入硬膜處與三叉神經(jīng)外側(cè)注入巖上竇的第一支巖靜脈之間的連線。三叉神經(jīng)后根進入Meckel 's 囊的孔位于床突旁下外側(cè)三角的中央。

inf.Pet.Sinus(巖下竇)

床突旁下內(nèi)側(cè)三角

此三角的上緣為后床突至滑車神經(jīng)入硬膜處的連線，外側(cè)緣為滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)入硬膜處的連線，內(nèi)側(cè)緣為外展神經(jīng)與后床突的連線。外展神經(jīng)在此三角的下緣進入海綿竇。此三角沿著海綿竇后壁延伸。切除頸內(nèi)動脈后方的下內(nèi)側(cè)三角內(nèi)側(cè)部分可以暴露鞍背的外側(cè)緣、巖斜縫的上端以及在Gruber 's 韌帶下方經(jīng)過的外展神經(jīng)。

Car.A(頸內(nèi)動脈)、Post.Clin.Prom.(前床突)、Cav.Sinus(海綿竇)、Bas.Sinus(基底竇)

切除前床突，顯露頸內(nèi)動脈的床突段。海綿竇壁的內(nèi)層硬膜已被剝離，下壓眼神經(jīng)顯露外展神經(jīng)。外展神經(jīng)穿過蝶巖韌帶( Gruber's 韌帶）下方的Dorello's 管走行。海綿竇后壁的下緣位于巖尖處正好位于外展神經(jīng)進入Dorello's 管的下方（紅箭頭）。海綿竇下緣的前部位于眶上裂的下緣處（黃箭頭）。

下文為Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons一書介紹的11個三角中另外3個三角

7.Fukushima后下三角（對應(yīng)下內(nèi)側(cè)三角）：這是滑車神經(jīng)與三叉神經(jīng)纖維環(huán)前緣之間的小三角形間隙，包括巖床突韌帶和Gruber蝶巖韌帶。此間隙是顯露海綿竇內(nèi)或Dorello管外展神經(jīng)的最佳路徑。

8.Fukushima道前三角和9.道后三角：中顱窩菱形區(qū)的后半部以膝狀神經(jīng)節(jié)、耳蝸和內(nèi)聽道為界。中顱窩入路中，通過磨除巖骨嵴和這一菱形區(qū)內(nèi)側(cè)部分可以理想地顯露內(nèi)聽道。顯露內(nèi)聽道時最好使用 3mm粗顆粒金剛鉆頭。這一骨性區(qū)域的前部是道前三角。道后三角位于上半規(guī)管和內(nèi)聽道之間。尚無能定位耳蝸的確切標(biāo)志。筆者利用兩個標(biāo)志確定耳蝸：膝狀神經(jīng)節(jié)中心的前內(nèi)側(cè)5mm處，或頸內(nèi)動脈C6巖骨段膝部后方1或2mm處。

參考：

Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons

RHOTON 顱腦解剖與手術(shù)入路

Chung B S, Ahn Y H, Park J S. Ten triangles around cavernous sinus for surgical approach, described by schematic diagram and three dimensional models with the sectioned images[J]. Journal of Korean Medical Science, 2016, 31(9): 1455-1463.

Drazin D, Wang J M H, Alonso F, et al. Intracranial anatomical triangles: a comprehensive illustrated review[J]. Cureus, 2017, 9(10).

Watanabe A, Nagaseki Y, Ohkubo S, et al. Anatomical variations of the ten triangles around the cavernous sinus[J]. Clinical Anatomy, 2003, 16(1): 9-14.