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第175條 風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 本條是174條的延續(xù)，風(fēng)濕病都是從皮毛腠理失治開始，所以用桂枝湯打底，去芍藥加附子。由于種種原因，沒有及時(shí)治療，風(fēng)寒濕從皮毛進(jìn)入肌肉，去桂枝加白術(shù)。病情雖然發(fā)展了，但還在表，還算太陽。又沒有及時(shí)治療，發(fā)展到“骨節(jié)疼煩，掣痛”，就進(jìn)入少陰了。 “風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”，病因不變，仍是風(fēng)濕相摶。只是“身體疼煩”變成了“骨節(jié)疼煩”，少陰主骨，厥陰主筋，所以“掣痛不得屈伸”，“掣痛”是牽扯痛，此為筋骨皆病。“近之則痛劇”，是形容疼痛劇烈，不能觸碰，心理作用更多一些。 “汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者”，胡希恕胡老說“汗出短氣”是“心下有停水，微者短氣，短氣都是胃有水”。這個(gè)觀點(diǎn)可以商榷，《難經(jīng)·八難》：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神”，腎為生氣之原，少陰腎陽不固則“汗出”，少陰生氣虛損則“短氣”，如果說“短氣”與水飲還有些關(guān)系的話，“汗出”則與水飲沒什么關(guān)系。 “惡風(fēng)不欲去衣”，不僅僅是表陽虛的問題，與11條：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”有相似之處，也是“真寒”。少陰腎陽不固，汗出惡風(fēng)，雖不言惡寒卻“不欲去衣”，可見是內(nèi)里真寒而非外感風(fēng)寒。也是因?yàn)椤皭猴L(fēng)不欲去衣”，方中不用有解表作用的生姜、大棗。 “小便不利，或身微腫者”，這兩個(gè)癥狀都與水濕有關(guān)系，內(nèi)有水濕，津液轉(zhuǎn)輸不利則小便不利，水濕停滯則身微腫。《千金方》中“或身微腫者”作“頭面手足時(shí)時(shí)浮腫”，臨床實(shí)踐中確為常見，主要以白術(shù)治之。 “甘草附子湯主之”，風(fēng)邪盛用桂枝附子湯，濕邪盛用去桂加白術(shù)湯，風(fēng)濕之邪俱盛則去桂加白術(shù)湯再加桂四兩。去掉生姜、大棗，減附子一枚，減白術(shù)二兩，就成了“甘草附子湯”。那么問題來了，為什么風(fēng)濕從皮毛腠理發(fā)展到肌肉，又從肌肉發(fā)展到骨節(jié)，反而藥物減少，劑量減輕，這不是病重藥輕嗎？ 《神農(nóng)本草經(jīng)》：“甘草：味甘平。主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。久服輕身延年”，如果說附子祛寒，桂枝祛風(fēng)，白術(shù)祛濕，那么，甘草在本方中就是“堅(jiān)筋骨”，以治“骨節(jié)疼煩”。由于病邪深入骨節(jié)關(guān)竅，不能驅(qū)之太急，恐風(fēng)去而濕留，所以取甘草為君，甘以緩之。桂枝甘草配伍，溫心陽以治汗出短氣，加附子以治“惡風(fēng)不欲去衣”。本方附子由三枚減為二枚，白術(shù)由四兩減為二兩，皆是地二生火之?dāng)?shù)，桂枝四兩以溫上焦心陽，附子二枚以溫下焦腎陽，甘草白術(shù)溫補(bǔ)中焦土氣，三陽復(fù)，三陰之邪自解。將息法中“初服得微汗則解；能食、汗止復(fù)煩者，將服五合；恐一升多者，宜服六七合為始”，康平本為小字注解。“初服得微汗則解”是以“微汗”作為陽復(fù)的指征，微汗不是目的。如果為了出汗，就不會(huì)去生姜、大棗?！澳苁澈怪箯?fù)煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始”，能食是脾陽恢復(fù)，汗止是腎陽恢復(fù)，復(fù)煩是心陽欲復(fù)，諸藥減量是為了復(fù)陽而不傷陰。 附謝映廬醫(yī)案一則：“高漢章，得風(fēng)濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利。時(shí)當(dāng)初夏，自漢返舟求治。見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。其戚友滿座，問是何癥？予曰：此風(fēng)濕為病。渠曰：凡驅(qū)風(fēng)利濕之藥，服之多矣，不惟無益，而反增重。答曰，夫風(fēng)本外邪，當(dāng)從表治，但尊體表虛，何敢發(fā)汗？又濕本內(nèi)邪，須從里洽，而尊體里虛，豈敢利水乎？當(dāng)遵仲景法處甘草附子湯，一劑如神，脲至三劑，諸款悉愈。可見古人之法，用之得當(dāng)，靈應(yīng)若此，學(xué)者可不求諸古哉”。 第176條 傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。 課前思考： 陽明病講外證，如何能出現(xiàn)“表有熱”？ 第176條 傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。
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