第138條 小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

康平本中137條與138條合為一條。以對比的寫法，展現(xiàn)出一個范圍大，不按也痛，一個范圍小，按之才痛的大、小結胸病。

“小結胸病，正在心下，按之則痛”，講了兩個問題，一個是小結胸病的部位，正在心下胃脘。一個是疼痛的性質，按之則痛，不按不痛，說明疼痛較輕。沒有拒按，說明沒有結至石硬。

“脈浮滑者”，脈浮的解讀，注家大多望文生義，將浮與部位掛鉤，魏荔彤說：“診之不沉而深，惟浮而輕淺而已”。劉渡舟劉老說：“小結胸的三證是脈浮滑者，脈見浮滑，浮者是有熱而淺，滑者是有痰而結，痰熱相結部位比較淺”。胡希恕胡老說：“你看這個有個浮，他這個病結的比較淺”?；旧隙际钦J為小結胸結的比較表淺，但這種觀點值得商榷。參132條：“結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”。大陷胸湯證是純實證，可以攻下，所以三味藥大黃、芒硝、甘遂，都有攻逐的特性。小陷胸湯證則不同，結之不實，實中帶虛，所以三味藥黃連、半夏、瓜蔞，都沒有攻逐性，瓜蔞反而有“補虛安中”的特點。為了證明這一點，特錄《名醫(yī)類案》中小結胸病醫(yī)案一則于下：

“工部郎中鄭君患傷寒，胸腹?jié)M，面色黃如金，諸翰林醫(yī)官商議略不定，皆曰：胸滿可下，然脈浮虛。召孫至，曰：諸公雖疑，不用下藥，鄭之福也，下之必死。某有一二服藥，服之必瘥。遂下小陷胸湯。尋利，其病良愈，明日，面色改白”。結胸為實證，浮脈為虛脈，不可攻之，攻之則死?；}主痰飲、食滯、實熱，結胸病本應“寸浮關沉”，出現(xiàn)滑脈，說明所結不實，三焦網(wǎng)膜間氣機通暢。

小陷胸湯一共三味藥，用黃連代替大黃、芒硝，以苦寒瀉熱，導胸中心火下行入于小腸，以治心下按之則痛。用半夏、瓜蔞代替甘遂以祛痰，《神農本草經(jīng)》：“半夏，味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗”。半夏既可燥濕化痰，又可“下氣”以治“心下堅”?！渡褶r本草經(jīng)》：“瓜蔞，味苦寒。主治消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛，安中，續(xù)絕傷”，瓜蔞既可瀉濁祛痰，又可“補虛安中”，能祛胸中邪實，能補胸中正虛。從藥物組成上可以看出，小陷胸湯與大陷胸湯的方向是不同的，《素問·陰陽應象大論》：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”。大陷胸湯是引而竭之，大黃、芒硝、甘遂引痰熱從后陰而去。小陷胸湯是因而越之，以瓜蔞和半夏涌吐燥濕，發(fā)越之，痰濕在上焦被化掉。

陳修園為小陷胸湯寫了一首方歌：“按之始痛病猶輕，脈絡凝邪心下成，夏取半升連一兩，栝樓整個要先烹”，脈絡凝邪就是痰，可以理解為血液粘稠?，F(xiàn)代中醫(yī)受西醫(yī)影響，注重藥物的有形功效，忽視藥物的無形特性，在先煎瓜蔞的時候，為了盡快煎出其有效成分，會將瓜蔞剪成條狀?，F(xiàn)在，進的瓜蔞就是條狀的，很少有全瓜蔞。“栝樓整個要先烹”，不是為了對仗而寫，而是古人對藥物的認識是取象比類，整個的瓜蔞有胸腔中空之象，剪成條狀就失去了這種象，于是就有了瀉下的作用。小結胸病“脈浮滑”，是不能瀉下的，這也是以前老中醫(yī)會寫全瓜蔞的原因。

如果將清熱的黃連拿掉，換上溫中散結的薤白，就變成了《金匱要略》中治療胸痹的名方--瓜蔞薤白半夏湯，治療“胸痛徹背，背痛徹心”，現(xiàn)代醫(yī)學中的冠心病心絞痛，粥樣硬化性心臟病有這種癥狀的，瓜蔞薤白半夏湯療效不錯。

如果正在心下，不是“按之則痛”，而是“按之痞硬”，就變成了“病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”的痞證，去掉能祛胸中邪實，能補胸中正虛的瓜蔞，留下半夏、黃連，而半夏和黃連正是半夏、黃連、甘草三個瀉心湯中不可或缺的主藥。

第139條 太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協(xié)熱利也。

課前思考：

1.“不能臥，但欲起”以何方治之？

2.“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也”，這時候應該以何方治之？

3.“未止者，四日復下之，此作協(xié)熱利也”，此協(xié)熱利以何方治之？