2021-06-30葛金華來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考閱讀2型糖尿病患者多表現(xiàn)為早相胰島素分泌障礙，其后果為負(fù)荷后的顯著高血糖，而中國人飲食結(jié)構(gòu)的特點，主食大多以碳水化合物為主，因而我國糖尿病患者血糖的特點表現(xiàn)為餐后血糖升高的人群比例較高，研究顯示，我國2型糖尿病人群餐后血糖控制狀況并不理想，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L的達標(biāo)率僅53.4%。
餐后血糖（PPG）升高是導(dǎo)致糖化血紅蛋白（HbA1c）升高的主要原因之一，且與大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)，因此，控制PPG是促進HbA1c控制達標(biāo)以及防治糖尿病并發(fā)癥的重要策略。因此我們在臨床上必須高度重視PPG的控制。各種降糖藥物均能不同程度地降低空腹和PPG，但以降低PPG為主的六大金剛包括α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、短效胰島素及其類似物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。我們需要根據(jù)患者的不同情況，有的放矢，正確選擇降糖藥以控制餐后高血糖。作用機理：能延緩碳水化合物在小腸上段的吸收，降低餐后高血糖和減少血糖波動。以控制餐后血糖為專長，目前被推崇為“最適合中國人飲食的降糖藥”，多項國內(nèi)外糖尿病指南推薦的一線選擇，很好地解決了中國糖尿病患者餐后血糖升高的難題。降糖幅度：α-糖苷酶抑制劑可降低HbA1c 0.5%～1.1%，降低PPG 3.08～6.96mmol/L。適應(yīng)證：以碳水化合物為主食，餐后血糖升高為主的糖尿病患者。優(yōu)勢：作用部位在腸道，幾乎不被吸收入血，故對肝腎基本沒有影響；單用不會引起低血糖；不增加體重。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（腹脹、腹瀉、惡心、肛門排氣增多等），小劑量開始、逐漸加量可減少胃腸道不良反應(yīng)。α-糖苷酶抑制劑單獨使用一般不發(fā)生低血糖，總體耐受性良好。與胰島素促泌劑或胰島素合用時，如果出現(xiàn)低血糖，應(yīng)采取口服或靜脈注射葡萄糖糾正。進食淀粉類食物往往無效，因為該藥可抑制腸道α-糖苷酶的活性，阻礙寡糖及多糖的消化吸收。注意事項：要求與第一口飯一起嚼服，服用方法不當(dāng)會影響療效。有疝氣、腸梗阻、胃腸功能紊亂、近期腹部手術(shù)史的糖尿病患者禁用。兒童、孕婦及哺乳期婦女禁用。作用機理：短效磺脲類促泌劑通過與胰島β細(xì)胞膜上的磺脲類受體結(jié)合，促進胰島素分泌，通過增加體內(nèi)胰島素水平降低血糖。降糖幅度：可降低HbA1c約1.0%，降低PPG 2.1～7.8mmol/L。適應(yīng)證：胰島β細(xì)胞還有一定分泌功能的2型糖尿病患者（尤其是非肥胖患者）。輕度腎功能不全的患者宜選用格列喹酮。不良反應(yīng)：可導(dǎo)致低血糖，在老年及肝、腎功能不全的患者中更易發(fā)生；可增加體重。注意事項：應(yīng)在餐前半小時服用。對磺胺藥過敏者、1型糖尿病患者、2型糖尿病患者伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、感染、外傷和重大手術(shù)等應(yīng)激情況、肝功能不全者、妊娠期婦女及哺乳期婦女禁用。作用機理：類似磺脲類，但起效更快，改善胰島素早相分泌更明顯，主要降低餐后血糖。降糖幅度：降低HbA1c 0.5%～1.0%，降低PPG 2.6～6.4mmol/L。適應(yīng)證：胰島β細(xì)胞還有一定分泌功能的2型糖尿病患者，尤其適合于老年以及進餐不規(guī)律者。腎功能不全的患者可選擇瑞格列奈。優(yōu)勢：進餐前服用，不進餐不服藥，適合進食不規(guī)律的人群。低血糖發(fā)生率低，對體重影響小；瑞格列奈主要經(jīng)膽道排泄，腎功能不全者仍可使用。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為低血糖和體重增加，低血糖發(fā)生率較磺脲類藥物低且程度較輕，但也需要定期監(jiān)測血糖。注意事項：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒患者禁用。不宜與磺脲類藥物聯(lián)用。作用機理：通過抑制DPP-4酶對GLP-1的降解，提高周圍血GLP-1水平2～3倍，進而促進β細(xì)胞分泌胰島素、抑制胰高血糖素，降低餐后血糖，代表藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。降糖幅度：可降低HbA1c0.4%～0.9%，降低PPG 1.8～4.5mmol/L。適應(yīng)證：對有二甲雙胍禁忌證的2型糖尿病患者及老年2型糖尿病患者，可單藥起始。對二甲雙胍不耐受的2型糖尿病患者，可換用DPP-4抑制劑。對于基線HbA1c較高的2型糖尿病患者，DPP-4抑制劑可作為起始聯(lián)合治療的選擇。對二甲雙胍或其他降糖藥治療血糖不達標(biāo)的2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖控制不佳者，可聯(lián)合DPP-4抑制劑。優(yōu)勢：只需每天1次用藥（注：維格列汀除外），餐前、餐后均可，治療依從性高。DPP-4抑制劑刺激胰島素分泌的作用具有葡萄糖依賴性，即在低糖時并不刺激胰島素分泌，所以不增加低血糖風(fēng)險。DPP-4抑制劑服用方便，可于餐前、餐時或餐后服用；DPP-4抑制劑胃腸道反應(yīng)輕微，具有良好的耐受性；對磺脲類藥物失效的患者仍有顯著的降糖作用。對體重沒有明顯的影響，也不增加骨折風(fēng)險。不良反應(yīng)：DPP-4抑制劑的主要不良反應(yīng)有鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染。DPP-4抑制劑與胰島素及胰島素促泌劑聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意低血糖風(fēng)險，可適當(dāng)減少胰島素及胰島素促泌劑的劑量。注意事項：1型糖尿病患者、糖尿病酮癥酸中毒患者、兒童、妊娠及哺乳期婦女禁用。不推薦在有胰腺炎病史的患者中使用。如果在使用過程中患者出現(xiàn)疑似胰腺炎的癥狀，建議停用，并作相應(yīng)處理。對心衰危險因素的患者，在沙格列汀和阿格列汀治療期間應(yīng)觀察患者有否心力衰竭的癥狀和體征；如出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)規(guī)范處理并停用這沙格列汀和阿格列汀。利格列汀在肝功能不全或腎功能不全時均無需調(diào)整給藥劑量。沙格列汀在肝功能不全時無需劑量調(diào)整。重度腎功能不全及腹膜透析患者應(yīng)慎用沙格列汀。肝功能異?；颊卟豢墒褂镁S格列汀，使用過程中需定期檢查肝功能。作用機理：胰島素是當(dāng)今治療糖尿病最重要的武器，直接補充糖尿病患者體內(nèi)胰島素的不足，發(fā)揮降糖作用。代表藥物：短效胰島素包括普通正規(guī)胰島素和人胰島素，包括胰島素注射液、生物合成人胰島素注射液；速效胰島素為胰島素類似物，包括門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素。另外預(yù)混胰島素類似物是將快速起效的胰島素類似物和中效胰島素結(jié)合在一起，以模擬正常的生理性的胰島素反應(yīng)，也可用于降低餐后血糖水平?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的餐后高血糖，可以考慮使用速效成分和中效成分各占50%的中預(yù)混胰島素類似物（門冬胰島素精蛋白混合注射液50R、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液50R）。適應(yīng)證：1型糖尿病，妊娠期糖尿病，飲食運動、口服降糖藥控制不合標(biāo)，或者合并急慢性并發(fā)癥的2型糖尿病。優(yōu)勢：由于大多數(shù)2型糖尿病患者的早相胰島素分泌受損或缺失，而餐后血糖的控制有賴于早相胰島素的分泌。因此，更好地模擬生理性早相胰島素分泌的速效胰島素對于餐后血糖控制有更好的療效，能夠使患者的餐后血糖盡快得到控制，使患者有更多獲益。不良反應(yīng)：有低血糖風(fēng)險，并增加體重。注意事項：短效胰島素一般在餐前30分鐘皮下注射，進餐時間提前易導(dǎo)致血糖控制不佳，若延后則易發(fā)生低血糖，所以要把握好進餐時間。速效胰島素餐前或餐后立刻給藥均可，且作用持續(xù)時間短，注射后10分鐘內(nèi)需進食碳水化合物食物，如不進食或進食時間延后將導(dǎo)致低血糖發(fā)生。需要監(jiān)測血糖。作用機理：短效GLP-1受體激動劑可刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延緩胃排空、增加飽腹感和減少進食量而降低餐后血糖。代表藥物：艾塞那肽。降糖幅度：可降低HbA1c 0.8%～1.5%，降低PPG 1.01～6.9mmol/L。適應(yīng)證：單用二甲雙胍、磺脲類，以及二甲雙胍合用磺脲類，血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者。優(yōu)勢：降糖的同時，可減輕體重、降低甘油三酯和收縮壓。不良反應(yīng)：胃腸道不適常見，尤其是初始治療，可隨著治療時間（大約2周）延長逐漸減弱。單用不出現(xiàn)低血糖，與胰島素促泌劑合用可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。注意事項：終末期腎病者、重度肝功能受損者、妊娠及哺乳婦女、兒童慎用。1型糖尿病者、糖尿病酮癥酸中毒者，有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征者禁用。有延遲胃排空的作用，有胃腸功能異常者不宜選用。餐后高血糖的藥物治療是餐后血糖管理中的重中之重，可選擇以上控制餐后血糖的藥物，單藥效果不好時，可以選擇兩種不同作用機制的藥物聯(lián)合用藥，以更好地控制餐后血糖。需要強調(diào)的是，任何的藥物都需要在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，同時，血糖控制都需要建立在良好的飲食治療和運動治療的基礎(chǔ)上才能發(fā)揮最好的效果。 參考文獻 共19篇 [1]母義明，紀(jì)立農(nóng)，楊文英，等.中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理共識[J].中國糖尿病學(xué)雜志，2016，24（5）：385-389.
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