反復(fù)肝功能異常，這個(gè)病因不要漏！

想象派武者 2022-02-07

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病例介紹

患者，女，53 歲，因「反復(fù)肝功能異常 10 余年」于 2020-07-27 入院。

患者 10 余年前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常（具體不詳），無(wú)不適，未進(jìn)一步診治。后不定期復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，完善相關(guān)檢查未明確病因。

患者 1 月前感乏力，雙手關(guān)節(jié)疼痛，復(fù)查肝功能：ALT 72U/L，AST 54U/L，GGT 29U/L，ALP 108U/L，TB 16.9μmol/L，TBA 28μmol/L，

肝膽脾 B 超：肝內(nèi)鈣化斑，膽囊術(shù)后，膽總管偏寬，副脾。為求進(jìn)一步明確病因，擬「肝功能異常」收住入院。

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 6.67*10⁹/L，HGB 136 g/L，PLT 153*10⁹/L，GLB 23.3 g/L，腎功能、腫瘤標(biāo)志物、自身免疫性肝病檢測(cè)、甲戊肝抗體、乙肝三系、丙肝抗體、TORCH 等檢查無(wú)異常。

患者女性，反復(fù)肝功能異常，有關(guān)節(jié)疼痛，重點(diǎn)排除自身免疫性肝病。但球蛋白不高，ANA 陰性，自身免疫性肝病依據(jù)不足，無(wú)長(zhǎng)期服藥、飲酒，慢性藥物性肝損傷及酒精性肝損傷依據(jù)不足，體型偏瘦，B 超未提示脂肪肝，脂肪性肝病依據(jù)不足。

患者皮膚光滑、呈青銅色，伴有掌指關(guān)節(jié)疼痛，遂進(jìn)一步完善銅、鐵代謝相關(guān)檢查，血清銅及銅藍(lán)蛋白正常范圍，鐵蛋白 >2000μg/L，血清鐵 33.5μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白 1.46 g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 84.5%。患者血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯升高，轉(zhuǎn)鐵蛋白明顯下降，考慮「血色病」可能。

排除禁忌后行肝穿刺活檢術(shù)，病理：「肝臟穿刺活檢標(biāo)本」肝穿標(biāo)本顯示小葉結(jié)構(gòu)凌亂，局部破壞，小葉內(nèi)散在多處點(diǎn)灶狀壞死，肝細(xì)胞內(nèi)彌漫棕黃色細(xì)顆粒沉著，普魯士藍(lán)染色顯示強(qiáng)陽(yáng)性，提示大量鐵沉著，伴局灶肝細(xì)胞脂肪變性（F＜5%）。

門(mén)管區(qū)輕度炎癥，未見(jiàn)明顯界面性肝炎，網(wǎng)染及 Masson 顯示纖維組織增生伴數(shù)條纖維間隔形成。CK7 及 CK19 顯示門(mén)管區(qū)小膽管輕度增生。

免疫組化染色結(jié)果:CK7(膽管上皮+)、HBsAg(-)、HBcAg(-)、CK19(膽管上皮+)、CK8/18(+)、CD34（血管+）。鐵染色 (3+)。

診斷意見(jiàn)：CH-G1S3(Ishak F4) 伴鐵質(zhì)沉著癥（圖 1）。

綜合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷「血色病」。

予每周放血治療，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，膚色逐步恢復(fù)正常，掌指關(guān)節(jié)疼痛緩解，復(fù)查血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯下降（圖 2）。

圖 1

圖 2

病例討論

遺傳性血色病 (hereditary hemochromatosis, HH) 是一種因 HH 基因 (HFE) 或其他基因突變導(dǎo)致腸道鐵吸收終生增加，從而造成鐵過(guò)載和組織損傷的遺傳性疾病，其中 C282Y 和 H63D 突變最為常見(jiàn)，C282Y 純合突變約占 90%。

HH 的臨床表現(xiàn)一般在男性 40 歲以后、女性絕經(jīng)后才出現(xiàn)。常表現(xiàn)為乏力、嗜睡和情感淡漠等非特異性癥狀。

肝臟、心臟和垂體是鐵過(guò)載的常見(jiàn)部位。以下臨床癥狀或體征提示鐵過(guò)載：慢性肝病或肝硬化，心臟增大、心力衰竭或心臟傳導(dǎo)缺陷，2 型糖尿病，性腺功能減退、性欲減退或男性性功能障礙，皮膚色素沉著，關(guān)節(jié)病特別是累及第二和第三掌指關(guān)節(jié)。鐵檢查是確定有無(wú)鐵過(guò)載臨床證據(jù)的初始檢測(cè)，常規(guī)鐵檢查包括血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白水平。

HH 的治療取決于患者的情況是癥狀性鐵過(guò)載、無(wú)癥狀的鐵過(guò)載還是無(wú)鐵過(guò)載的相關(guān) HFE 基因突變。

對(duì)于無(wú)器官損傷和鐵過(guò)載的患者，一般不予以靜脈放血或鐵螯合，而是每年進(jìn)行 1 次臨床狀態(tài)監(jiān)測(cè)。

有癥狀、有終末器官損傷及血清鐵蛋白水平和/或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度進(jìn)行性升高的患者，推薦立即進(jìn)行一周 1 次或每 2 周 1 次的靜脈放血方案。

HH 患者在初始鐵耗竭后應(yīng)繼續(xù)采用靜脈放血維持方案，以防止鐵的再累積。大多數(shù)患者需每 2-4 個(gè)月靜脈放血一次以維持治療。對(duì)靜脈放血有禁忌證、對(duì)靜脈放血耐受不良、由銅藍(lán)蛋白缺乏導(dǎo)致鐵過(guò)載的患者需要鐵螯合治療。

識(shí)別 HH 非常重要，因其治療非常有效且安全，如在病程早期就開(kāi)始，可預(yù)防幾乎所有并發(fā)癥。

作者：蟲(chóng)爸

單位：浙江省人民醫(yī)院感染病科

投稿及轉(zhuǎn)載：lijing1@dxy.cn

圖文：肺克不克肺

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來(lái)自：想象派武者 > 《七病理生理》

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