傷寒六經(jīng)病病理發(fā)展過程為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，乃是一種從淺入深的疾病發(fā)展，古人稱“三陽易治，三陰難療”。由此，筆者認為厥陰病大多由少陰病傳入，也就是一種繼發(fā)性疾病。古人云：兩陽和明，名為陽明。兩陰交盡，名為厥陰。兩陰是指少陰和太陰，兩陰交盡到極限，方有厥陰。厥者，陰之極也。由此可見，厥陰乃陰之大成，于三陰中陰氣最盛?！秴问洗呵铩げ┲尽酚性疲骸叭珓t必缺，極則必反。”由于厥陰為陰之極，由此可見，從病理發(fā)展角度來看厥陰是病理過程，更重要的是厥陰是陰極陽始的開端。古人云：陰之極乃陽之始也。從而可以得出厥陰病至關(guān)重要的客觀規(guī)律即物極必反，陰寒到達極限就會衰敗。

厥陰經(jīng)屬于肝臟，厥陰與少陽相表里即厥陰陰寒之中潛藏少陽之陽氣。少陽者，小陽也。由上已知，厥陰藏少陽相火，古人論火有龍雷之名，腎火者龍火也，又心火為君火，故肝腎之火又稱之為相火。站在陰陽的角度，君火屬陽，相火屬陰，厥陰寒盛，相火郁而不得發(fā)，致少陰陰虛之時，龍雷火郁而作發(fā)。不同于三陽病的是，厥陰病中有死證即陰盛陽亡。由于厥陰屬肝，喜條達，其生理作用為疏泄，厥陰、陽明屬和，故厥陰病亦可影響中土，中土即手、足陽明經(jīng)，所以厥陰篇中有吐、噦、嘔、下利等胃腸系統(tǒng)疾病。至于厥陰治法，寒證多用四逆湯之類，熱證多用黃芩、黃連之品，而具代表性的寒熱錯雜證則寒熱兼治，施方如烏梅丸。

烏梅丸出自《傷寒雜病論》，由烏梅、細辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、川椒、桂枝、人參、黃柏組成，具有清上溫下、安蛔止痛之功。原文“蛔厥者，烏梅丸主之”“又主久利”概況了其兩大功效。該方酸苦甘辛兼?zhèn)?，寒溫并用，既可清上溫下、辛開苦降，又可以調(diào)和陰陽、扶正祛邪。筆者臨床運用治療各科疾病尤其是疑難雜癥，獲效甚佳。現(xiàn)舉驗案4則如下。

患者女性，51歲，2019年4月8日初診，主訴停經(jīng)1年余?，F(xiàn)癥見：潮熱汗出，面烘熱，手掌心熱，雙足冷，大便溏泄，夜尿兩次，舌紅苔薄膩，脈細。西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)診斷為厥陰病寒熱錯雜證。治療予烏梅丸加味：烏梅30 g，細辛3 g，桂枝9 g，黃連9 g，黃柏9 g，生曬參18 g，當(dāng)歸12 g，川椒6 g，干姜3 g，附子3 g，杜仲30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2019年4月15日2診：潮熱、面烘熱大減，足冷減輕，汗出減少，大便仍溏泄，夜尿兩次。效不更方，予烏梅30 g，細辛3 g，肉桂6 g，干姜3 g，白術(shù)12 g，黃連9 g，黃柏9 g，當(dāng)歸12 g，生曬參18 g，川椒6 g，附子3 g，桑螵蛸15 g，炙甘草9 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2019年4月22日3診：潮熱、面烘熱平，足溫，大便溏減少，夜尿減少。予補中益氣丸補養(yǎng)氣血：黨參24 g，黃芪24 g，白術(shù)12 g，陳皮6 g，升麻3 g，柴胡6 g，當(dāng)歸6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

按語：該病例屬中醫(yī)厥陰病，上熱下寒證。女性患者年過五旬，天癸已竭，即先天精氣枯竭，精虛則元氣化生無源，從而出現(xiàn)雙足冷之陽虛表現(xiàn)。命火虛不生脾土，故大便溏泄。《素問·金匱真言論》有云：“北方黑色，入通于腎。開竅于二陰，藏精于腎?！本珰馓潱氏赂[不閉，夜尿多。腎乃水火之臟，陰精虛陽無所歸則相火妄動，循經(jīng)上行，手厥陰心包經(jīng)熱化，故潮熱，面烘熱，心包乃心之拱衛(wèi)，心包化熱則心君不安，故心悸。手厥陰心包經(jīng)循掌心，故掌心熱。唐容川有“蓋火熱水寒乃人身本有之氣，肝木挾腎水之寒則寒氣肆發(fā)，包絡(luò)挾心火則熱氣肆發(fā)”之語^[1]，已經(jīng)將厥陰寒熱錯雜證實質(zhì)充分概括。故處方烏梅丸加減，烏梅味酸生津善斂陰，為君。《素問·六微旨大論》云：“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中間少陽。”烏梅補肝陰，木不化火，制陽動化風(fēng)熱，真乃補陰而制陽之佳品。附子、細辛味辛性大熱，暖腎陽之虛。附子配干姜、川椒、白術(shù)暖命火而溫脾土。桂枝配附子則引火歸原熱下趨。黃連、黃柏苦寒之品，善清相火。當(dāng)歸苦、溫，善補肝血，亦防相火妄動灼傷血液。更用杜仲、桑螵蛸補腎精而斂下竅。天癸竭，則五臟精亦衰?！侗窘?jīng)疏證·卷一·人參》記載：“味甘，微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智，久服輕身、延年?！?sup>[2]此方切合天癸竭、先天精氣不足所導(dǎo)致的厥陰寒熱錯雜證，環(huán)環(huán)相扣。諸癥大減之后，采用補中益氣湯從后天脾胃入手，補氣養(yǎng)血收功。

加減心得：該患者年過五旬，天癸竭，以肝腎之精血不足為主，故烏梅、杜仲增量以補陰補精。陰虛則陽亢，故大熱如附子、細辛、干姜、川椒宜減量。其中奧妙尤在生曬參一味，如前文所述人參主補五臟，五臟者藏精氣而不泄，故人參乃補五臟陰精之佳品，肝腎又為五臟陰中之陰，故其劑量亦重。

患者女性，19歲，2019年5月13日初診，主訴情緒緊張，坐立難安，寐差1個月余?，F(xiàn)癥見：情緒緊張、焦慮，寐差，劇烈心悸，雙手顫抖，口渴畏寒，痛經(jīng)嚴重，汗少，大便尚可，舌淡紅，苔薄膩，脈數(shù)。該患者已被西醫(yī)診斷為焦慮癥，服用抗焦慮藥后，焦慮不得緩解，反而越發(fā)乏力。西醫(yī)診斷為焦慮癥，中醫(yī)診斷為厥陰病寒熱錯雜證。初診予以烏梅丸合半夏瀉心湯加減：烏梅24 g，姜半夏18 g，肉桂6 g，干姜12 g，黃芩9 g，黃連9 g，大棗18 g，西洋參15 g，炙甘草15 g，細辛3 g，桂枝6 g，白芍9 g，炒酸棗仁24 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2019年5月20日2診：患者心悸大減，不寐減，焦慮大減，仍畏寒，汗少，口中和。予烏梅丸合半夏瀉心湯合酸棗仁湯：烏梅24 g，細辛6 g，黃連9 g，黃柏6 g，當(dāng)歸15 g，西洋參15 g，川椒6 g，干姜12 g，姜半夏9 g，黃芩9 g，大棗18 g，肉桂9 g，炙甘草15 g，酸棗仁24 g，川芎9 g，茯苓12 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2019年5月27日3診：心悸平，夜間易醒，汗少許，痛經(jīng)。予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸9 g，白芍18 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，澤瀉12 g，川芎9 g，川楝子15 g，延胡索18 g，五味子12 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

按語：焦慮癥屬于西醫(yī)病名，在中國古代沒有明確記載，其臨床表現(xiàn)以情緒不安、心悸頭暈、瀕死感為主要癥狀。厥陰病提綱為：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”^[3]該患者脈證符合厥陰病寒熱錯雜，心跳劇烈不得控對應(yīng)氣上撞心。《素問·靈蘭秘典論》有云：“心者，君主之官，神明出焉。”心跳劇烈則心神不寧，故出現(xiàn)焦慮?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“心主手厥陰包絡(luò)之脈，是動則病手心熱，臂肘攣急，腋腫，甚則胸脅支滿，心中憺憺大動。”可見手厥陰病變勢必影響心神，心神不寧則不寐?！端貑枴ち?jié)藏象論》又云：“肝者，其充在筋。”肝藏血，心包化熱灼傷血液，則筋不得陽，故雙手顫抖。心包化熱，熱傷津液則口渴。腎水寒則畏寒。下焦虛寒則氣血滯塞，不通則痛，故痛經(jīng)。陽虛故汗少。故予烏梅丸合半夏瀉心湯加減，烏梅、當(dāng)歸斂陰補血，血足則筋脈得養(yǎng)，故手抖得緩解。黃連、黃芩苦寒清心包之火，黃連尤善瀉心火。炒酸棗仁引腎水上滋。當(dāng)歸、川芎、白芍配煅龍骨、煅牡蠣，補血生血斂陽氣則睡眠得安。半夏者，降陽氣之逆，黃芩、黃連配干姜辛開苦降，復(fù)陰陽升降之功。干姜、肉桂合用暖命火、溫脾土以散寒。故服用7劑之后，諸癥大減，后以寒熱同調(diào)并大補腎水安眠，再用當(dāng)歸芍藥散柔肝止痛并大補肝血，加川楝子、延胡索行氣止痛以收功。

加減心得：烏梅丸合半夏瀉心湯，半夏附子相反故去附子。又兩方皆為寒藥熱藥組成，故炙甘草劑量增加至15 g，以行國老調(diào)和寒熱、陰陽，及顧護中土之效。其中獨妙在加炒酸棗仁，黃連配炒酸棗仁，黃連清離中之火，俾火下行，炒酸棗仁補坎水引水上滋，共濟坎離水火交泰而寒熱自和。正氣元氣不虛，而邪熱太過，故不加人參而用西洋參，清其邪熱，顧護心腎。

患者女性，60歲，2018年11月5日初診，主訴胸痛兩周。現(xiàn)癥見：潮熱，汗出，不寐，夜晚易醒，雙膝遇寒則痛，大便溏泄，口中和，自述服治療陰虛內(nèi)熱之藥半年，舌淡白，脈細弱。西醫(yī)診斷其為胸痛待查，中醫(yī)診斷為厥陰病誤治。予烏梅丸合瓜蔞薤白桂枝湯：烏梅24 g，細辛6 g，桂枝12 g，瓜蔞15 g，黃柏6 g，當(dāng)歸9 g，太子參12 g，枳殼6 g，桔梗18 g，川椒9 g，干姜9 g，附子6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2018年11月12日2診：診見胸痛減，大便1 d 2行，潮熱減，乏力，畏寒。續(xù)予烏梅丸合瓜蔞薤白桂枝湯加減：烏梅24 g，細辛6 g，生曬參12 g，柏子仁9 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，桂枝6 g，黃柏6 g，當(dāng)歸9 g，川椒9 g，干姜3 g，附子9 g，牛膝12 g，杜仲15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2018年11月19日3診：胸痛大減，仍乏力，膝痛減，畏寒，大便暢通，舌淡，脈沉。予理中丸：生曬參12 g，白術(shù)12 g，炙甘草15 g，干姜15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

按語：《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！痹摬±饲搬t(yī)將寒熱錯雜證誤以為陰虛內(nèi)熱，投以滋陰之品導(dǎo)致胸陽受傷致陽氣不得外出，故疼痛，而寒熱錯雜證仍未除。患者年已六旬，潮熱，汗出，不寐，夜晚易醒，雙膝遇寒則痛，大便溏泄乃寒熱錯雜之證，先天精氣枯竭，精不化氣，陽不歸藏而化熱。故予烏梅丸合瓜蔞薤白桂枝湯加減，標本兼治。瓜蔞味甘性寒，善開胸結(jié)，清陰濁。薤白味辛、苦，性溫，能滌蕩胸中濁氣。桂枝者，溫通心陽以通脈絡(luò)，又合桔梗、枳殼開肺氣，更配合烏梅丸調(diào)和陰陽。2診后胸痛大減，潮熱畏寒亦減。由于誤治，恐患者脾胃虛弱，故以理中丸調(diào)和中焦善后。

加減心得：患者因服滋陰之品太過而至胸痛，故去苦寒之黃連加桔梗18 g，因桔梗尤善治療“胸脅痛如刀刺”。2診患者大便偏多，因肺與大腸相表里，恐枳殼開肺太過而利大腸收澀失常，故去之。所謂不通則痛，加枳殼以配桂枝，可通心肺陽氣，枳殼配桔梗一升一降、一宣一散，理胸膺去積滯。2診去太子參加生曬參原因有二：一為患者年已六旬，元氣不足；二系瓜蔞與牛膝有導(dǎo)氣下行之功，恐藥力太過損傷中氣，故換太子參為生曬參。

患者女性，53歲，2019年6月3日初診，主訴感染HPV兩年余。現(xiàn)癥見：潮熱，汗出，口渴，四末寒，白帶量多，色黃，異味，大便暢，平素月經(jīng)規(guī)律，舌淡白苔薄，脈沉無力。2018年10月11日查宮頸HPV 53陽性，2018年11月2日于某省腫瘤醫(yī)院行陰道鏡活檢（宮頸）示黏膜慢性炎癥伴濕疣樣變。體格檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，無充血，見少量白色分泌物，宮頸輕度糜爛，子宮平位，正常大小，無壓痛，雙附件區(qū)未見明顯包塊，無壓痛。西醫(yī)診斷為宮頸HPV感染，中醫(yī)診斷為厥陰病寒熱錯雜兼寒濕證。予烏梅丸加減：烏梅18 g，細辛6 g，桂枝12 g，黃連6 g，黃柏6 g，白術(shù)30 g，綿萆薢12 g，甘草30 g，土茯苓30 g，金銀花30 g，當(dāng)歸9 g，生曬參18 g，川椒9 g，干姜15 g，附子12 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2019年6月17日2診：潮熱減少，白帶黃、異味減少。續(xù)予烏梅丸加減：烏梅18 g，細辛6 g，蒲公英15 g，桂枝6 g，黃連6 g，黃柏6 g，白術(shù)30 g，綿萆薢30 g，甘草30 g，土茯苓30 g，金銀花30 g，當(dāng)歸9 g，生曬參18 g，川椒9 g，藁本12 g，防風(fēng)6 g，干姜12 g，附子12 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2019年7月1日3診：白帶正常，患者2019年6月25日自行到杭州某醫(yī)學(xué)檢驗中心復(fù)查HPV 53為陰性。結(jié)合實際予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸9 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g，川芎12 g，蒼術(shù)9 g，獨活9 g，藁本12 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

按語：HPV是一種雙螺旋脫氧核糖核酸（DNA）病毒，是目前最常見的性傳播感染病毒。在年齡小于50歲且性生活活躍的女性中，HPV感染率高達80%。通過與感染或者亞臨床感染HPV的性伴侶接觸而傳播，感染途徑包括生殖道皮膚、黏膜或體液接觸^[4]。從中醫(yī)角度看該病例具有感染HPV但臨床癥狀不明顯的特征。首先，從脈證上看具有上熱下寒之象，屬典型厥陰病寒熱錯雜的烏梅丸證。其次，從病位上看位于胞宮，又《素問·經(jīng)脈別論》云：“足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器?！彼钥梢耘卸ㄔ摬儆谪赎幉　；颊吲裕赀^五旬，天癸竭，先天精氣衰，精衰則元氣不足。《素問·刺法論》謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！惫矢腥綡PV與元氣不足關(guān)系密切。此外白帶量多、色黃、異味說明肝脾有濕濁，可知該病例為厥陰寒熱錯雜兼見寒濕作祟。故以烏梅丸為底方調(diào)整厥陰經(jīng)之寒熱錯雜，加茯苓、白術(shù)、綿萆薢、土茯苓利下竅水濕，加甘草以解百毒，生曬參劑量獨大以補五臟精氣，補元氣。14劑后癥狀緩解，又以厥陰病具寒熱錯雜之特點，且厥陰在天屬風(fēng)，在地屬木，在人屬肝，肝以疏泄為用，故加藁本、防風(fēng)祛厥陰經(jīng)之寒濕，疏通肝氣。28劑后，諸癥大減，HPV 53指標轉(zhuǎn)為陰性，故予當(dāng)歸芍藥散加蒼術(shù)、藁本、獨活補肝血、利濕氣，同時祛除肝、脾、腎3陰之濕濁。

加減心得：烏梅丸調(diào)和陰陽水火有余，而攻邪解毒之力不足，故加解毒排濁祛濕之品，故白術(shù)、土茯苓、金銀花、綿萆薢劑量獨重。該患者寒熱錯雜并以寒濕為主，故溫陽藥劑量加大。此外解毒藥和風(fēng)藥至關(guān)重要，古人認為土者生化萬物，生者無中生有，化者從有化無，故甘草以土德以化毒，土茯苓、綿萆薢善走下竅，排濁祛濕，藁本、防風(fēng)一燥一潤如風(fēng)性之剛?cè)岵?，祛寒濕又有補肝之效。

圍絕經(jīng)期綜合征、焦慮癥、胸痛和宮頸HPV感染屬于不同系統(tǒng)的疾病，但同用烏梅丸為主治療，隸屬異病同治，因上述4病有共同的病機，即寒熱錯雜?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論著》中記載：“厥陰者，陰盡陽生之臟，與少陽為表里者也。邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病，陰陽錯雜，寒熱混淆也?！?sup>[5]又厥陰肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，性條達，主疏泄。病入厥陰則因木郁化火、風(fēng)火相煽出現(xiàn)上熱火之證；木郁土虛，運化無力，若誤用下法，則下寒更甚發(fā)生下利不止之變證，此為下寒之表現(xiàn)。因此治療此類疾病應(yīng)以清上溫下為第一要務(wù)。烏梅丸組方酸甘辛苦相合，剛?cè)岵パa兼施，臨證時只要辨證準確，運用此方加減化裁，即可獲良效，實為臨床經(jīng)典方劑。正如陳永燦主任所言“經(jīng)方既理法有度，有章可循，又圓通活變，廣泛運用于臨床各科。在了解經(jīng)方精義的基礎(chǔ)上，應(yīng)以提高療效為核心，古方新用，在傳承中求發(fā)展”^[6]。