瘺的分類、術(shù)后早期內(nèi)瘺產(chǎn)生機(jī)制、術(shù)后早期瘺的預(yù)防、復(fù)雜瘺的手術(shù)治療

一、瘺的分類（見(jiàn)上篇）

二、術(shù)后早期內(nèi)瘺的發(fā)生機(jī)制（見(jiàn)上篇）

三、術(shù)后早期內(nèi)瘺的預(yù)防

1 結(jié)合術(shù)后早期內(nèi)瘺的形成機(jī)制，除了縫合要符合外科學(xué)要求，即組織血供良好、無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)感染、水封縫合外，還需要從其他三個(gè)角度預(yù)防內(nèi)瘺的發(fā)生：

1.1 只有一個(gè)吻合口或縫合口；

1.2 不要讓兩個(gè)吻合口或縫合口相互靠攏；

1.3 用組織覆蓋或包埋吻合口或縫合口，使吻合口或縫合口即使相互靠攏，也因?yàn)橛姓＝M織相隔無(wú)法壞死貫通。

2 技術(shù)選項(xiàng)：

2.1 減少盆腹腔內(nèi)吻合口或縫合口的技術(shù)選項(xiàng)：

對(duì)全盆腔臟器切除術(shù)后需要泌尿消化雙造口的病例，既往我們通常采用結(jié)腸造口+回腸bricker輸出道術(shù)。這樣在腹腔內(nèi)會(huì)有回腸輸出道的末端縫合口+2個(gè)輸尿管回腸輸出道吻合口+回腸回腸吻合口+尿道斷端縫合口+直腸殘端縫合口（為獲得術(shù)后充分引流并處理盆腔感染，合并盆腔膿患者需要切除尿道或和肛門(mén)時(shí)會(huì)開(kāi)放盆底）?；啬c輸出道末端因位置高且腸段長(zhǎng)度有限，一般不會(huì)掉落到盆底尿道斷端或直腸殘端的水平，但回腸回腸吻合口可以?；啬c輸出道末端與回腸回腸吻合口間因?yàn)榫嚯x較近，更容易發(fā)生相互靠攏。這些都帶來(lái)了早期內(nèi)瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

為了減少腹腔內(nèi)吻合口，我們?cè)谧罱娜枋中g(shù)病例中作了以下改革：結(jié)腸游離時(shí)保留腸系膜下動(dòng)脈，取最遠(yuǎn)段結(jié)腸一段制作結(jié)腸輸出道（結(jié)腸bricker）或結(jié)腸新膀胱，剩余近側(cè)的結(jié)腸做成結(jié)腸造口。這種情況下，因?yàn)闆](méi)有了腸腸吻合口，避免了結(jié)腸輸出道或結(jié)腸新膀胱末端縫合口與腸腸吻合口內(nèi)瘺的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸輸出道末端縫合口也因長(zhǎng)度限制不會(huì)落入盆底造成與尿道或直腸末端縫合口的內(nèi)瘺。同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有了腸腸吻合口，術(shù)后可以即刻進(jìn)食，患者可以更好地進(jìn)入ERAS管理流程。

結(jié)腸腸段切取

全盆加結(jié)腸輸出道術(shù)體內(nèi)縫合口和吻合口示意圖

2.2 不要讓兩個(gè)縫合口或吻合口相互靠攏的技術(shù)選項(xiàng)

回納入腹腔的腸輸出道、新膀胱、腸腸吻合段，都有可能因?yàn)橄的さ臓坷?、相鄰腸管的運(yùn)動(dòng)、人體的活動(dòng)而改變位置。位置改變后它們相互靠攏或者墜入盆底與直腸殘端、尿道殘端、陰道殘端靠攏，就有可能繼發(fā)內(nèi)瘺。將這些吻合口或縫合口的位置固定，可能可以避免內(nèi)瘺的發(fā)生。比如將腸出道末端或新膀胱末端與腹后壁縫合數(shù)針固定，可以避免它的移位。但腸腸吻合口不適合固定，我們需要保留它的活動(dòng)度，以避免成角或扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致需要手術(shù)治療的腸梗阻。

要點(diǎn)是，如果只是固定了腸輸出道末端或新膀胱末端，并不能避免腸腸吻合口移位到固定了的腸輸出道末端或新膀胱末端發(fā)生內(nèi)瘺。因此，只是固定不能避免內(nèi)瘺的發(fā)生，需要加上第三個(gè)措施，即縫合口或吻合口的分隔和包埋。

2.3 縫合口或吻合口的分隔與包埋，避免相鄰縫合口或吻合口壞死貫通。

2.3.1 漿肌層縫合包埋。包括縫合口或吻合口兩側(cè)漿肌層補(bǔ)充對(duì)向內(nèi)翻縫合，或荷包縫合。通過(guò)外層漿肌層覆蓋在愈合過(guò)程中進(jìn)行性壞死的縫合殘端。愈合過(guò)程中，血供良好的漿肌層提供對(duì)向生長(zhǎng)愈合。這個(gè)技術(shù)常用，但漿肌層內(nèi)翻會(huì)使吻合口縮窄，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致吻合狹窄。所以，我們現(xiàn)在更多采用鄰近組織包裹覆蓋分隔的技術(shù)。

2.3.2 鄰近組織包裹、覆蓋、分隔。

2.3.2.1 采用結(jié)腸制作輸出道或新膀胱的另外一個(gè)優(yōu)勢(shì)即體現(xiàn)在可以用結(jié)腸富余的脂肪垂覆蓋包裹輸尿管結(jié)腸輸出道或新膀胱吻合口、結(jié)腸輸出道末端縫合口、結(jié)腸新膀胱末端縫合口。

2.3.2.2 可以采用的其他鄰近組織包括富余的腸系膜、大網(wǎng)膜。可以用獨(dú)立切取的一塊腸系膜瓣、腸肌系膜瓣、或正常腸段的富余腸系膜與縫合口或吻合口周圈縫合數(shù)針后進(jìn)行覆蓋包裹。大網(wǎng)膜也可以使用，但大網(wǎng)膜因?yàn)橥ㄟ^(guò)性高，厚薄不均，甚至有些地方菲薄，所以不能只取一層，而是要切取一片大網(wǎng)膜再將其折疊縫制做成厚片狀或卷管狀覆蓋縫合口或吻合口。

2.3.2.3 將腸輸出道或新膀胱腹膜外化，與腹腔內(nèi)器官隔開(kāi)，可以減少或避免內(nèi)瘺發(fā)生的機(jī)會(huì)。

四、其他瘺的發(fā)生機(jī)制（待續(xù)）

五、復(fù)雜瘺的手術(shù)治療（待續(xù)）