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【一般資料】 男性，17歲，學(xué)生 【主訴】 心煩、悲觀伴妄聞1年余 【現(xiàn)病史】 患者于1年余前因壓力大漸起病，常感心煩，悶悶不樂，不愿和人交流，夜晚睡不好，學(xué)習(xí)成績逐斬下降。在母親嚴格要求下成績有所提升，但仍心情不好，漸出現(xiàn)想法悲觀，認為人生沒樂趣，活著沒意思，曾欲用銳器劃傷手臂，被家人發(fā)現(xiàn)后阻止，曾多次在學(xué)?！奥牎钡礁改冈u價自己做的不好的聲音，經(jīng)常無端看到別人說話時認為在議論自己、做事針對自己。經(jīng)常說身上這里不舒服、那里不舒服，讓母親帶他去醫(yī)院看病，均未查有明顯的軀體疾病。曾出現(xiàn)過1次離家出走，后自行返回。今年5月份曾就診于我院精神科門診，具體診斷不詳，服用“舍曲林、阿戈美拉汀、坦度螺酮、佐匹克隆”等治療，漸病情好轉(zhuǎn)，曾在服藥中出現(xiàn)歷時7-8天的活動多，不安心在家學(xué)習(xí)，而是出去幫人干活，和陌生人也聊得多，自感心情好。后自行減藥為僅服“安眠藥”，漸病情加重，經(jīng)常心煩，認為人生沒樂趣，生活沒意思，未來沒希望，變得少語、少動，不愿再去學(xué)校學(xué)習(xí)，和母親說活著沒意思，是家人的負累，說“住院吧，不知道還能不能熬到明天”，今日卻記不起說過這話。為系統(tǒng)治療入我院?；颊卟∏盁o頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；無精神活動物質(zhì)及非成癮物質(zhì)長期應(yīng)用史。病后進食、睡眠差。大小便正常。體重?zé)o明顯變化。 【既往史】 既往史：童年時曾因燙傷右食指而行手術(shù)治療，無嚴重感染、中毒、高熱、驚厥、昏迷史。無高血壓病、糖尿病及冠心病病史。無乙肝、丙肝、結(jié)核等傳染病史及接觸史。無食物、藥物過敏史。無藥物濫用史。預(yù)防接種史不詳。 【查體】 T:36.4℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，體檢合作。其右食指內(nèi)側(cè)有燙傷瘢痕，余無明顯異常。精神檢查：患者在其母親陪同下步入病室，入病室后表現(xiàn)安靜。儀表整，貌齡相稱。問話少答，接觸被動。對檢查、治療、護理被動合作。生活自理能力可，無拒食、異食、暴食、搶食等情況。意識清，時間、地點、人物定向力均正常，自我定向力正常。與周圍環(huán)境接觸可，精神活動的連續(xù)性與完整性可。無感覺增強、減退及內(nèi)感性不適，存在聽幻覺。語量少，語音、語速適中，無明顯的思維邏輯障礙，有悲觀厭世觀念，認為活著沒什么意思，還不如死了好，存有關(guān)系妄想。注意力可。記憶無增強及減退，遠、近記憶、即刻記憶均正常。近期有時有遺忘癥狀，對說過的話次日便無法回憶，錯構(gòu)、虛構(gòu)及潛隱性記憶。智能一般，其理解力、計算力、分析判斷力、邏輯推理能力均符合其閱歷水平及所受教育水平。情感低落，焦慮，情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗協(xié)調(diào)。意志活動減退，不愿上學(xué)，不愿出門，不愿和人交流。對疾病有部分認識， 【輔助檢查】 頭顱CT檢查未見明顯異常。 【初步診斷】 伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作 【診斷依據(jù)】 癥狀以情緒持續(xù)低落，精力減退，愉快感喪失為主，且存在幻聽癥狀。病程超過14天。已經(jīng)對患者正常學(xué)習(xí)人際交往造成明顯損害。腦影像學(xué)檢查，體格檢查等排除器質(zhì)性疾病引起的精神障礙。 【鑒別診斷】 精神分裂癥：精神分裂癥常見幻覺、妄想，本患者雖然有幻聽，比如憑空聽到父母評價他學(xué)習(xí)不好，但是幻聽建立在情緒低落基礎(chǔ)上，且幻聽和妄想內(nèi)容和情緒低落、想法消極、悲觀相協(xié)調(diào)，妄想內(nèi)容不泛化、不荒謬。情感反應(yīng)是鮮明和協(xié)調(diào)的。而精神分裂癥突出癥狀表現(xiàn)是精神活動的不協(xié)調(diào)，所以可以排除精神分裂癥診斷。 【診治經(jīng)過】 入院后結(jié)合患者入院前所服藥物?？紤]患者青少年，因為舍曲林對青少年更安全，其他抗抑郁藥對未成年人多為禁忌。所以應(yīng)用新型抗抑郁藥舍曲林改善情緒。考慮患者有幻覺、妄想癥狀，所以加用抗精神病藥阿立哌唑?qū)ΠY治療。經(jīng)過6天的時間，逐漸將舍曲林加到治療量，患者情緒好轉(zhuǎn)不明顯?？紤]患者發(fā)病有明顯的社會心理因素，所以合并心理治療方法，采用認知行為治療，每周2次，逐漸幫助患者認識到他的認知上的偏差，通過有代表性的例子及現(xiàn)實經(jīng)歷給予檢驗，幫助患者改善不良認識，對自己的評價更客觀。患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，和周圍人交往增加。住院第18天左右時患者情緒已經(jīng)接近往常，說已經(jīng)很久沒再憑空聽到“聲音”了，和父母的交流也變多了。 【診斷結(jié)果】 伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作 【分析總結(jié)】 本病例有一定的迷惑性，但也有一定的典型意義。其一，在診斷上他有幻聽、多疑表現(xiàn)，而且得病后和周邊人交往很差，有誤診精神分裂癥的可能，但是通過多種方法和患者溝通后可以挖掘到患者的真實體驗，他情緒低落是持續(xù)的，對現(xiàn)實生活的檢驗?zāi)芰€是存在的；其二在治療上，青少年往往面臨自我同一性的形成關(guān)鍵時期，自我意識強，學(xué)習(xí)壓力大，所以很多時候單純藥物治療效果并不一定好，只要患者能配合就應(yīng)盡可能的合并心理治療方法。最后，雖然患者病情好轉(zhuǎn)比較理想，但是抑郁癥容易復(fù)發(fā)，如果父母的教育模式不改變，將是引起抑郁癥復(fù)發(fā)的主要原因之一，所以醫(yī)生和家屬之間應(yīng)該多溝通，家長應(yīng)該通過孩子住院反思自己的教育方式和溝通模式，出院后多提供心理支持。 
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