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臨床上遇到嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎，你知道如何處理嗎？在臨床工作中，消化內(nèi)科最令人頭痛的疾病便是腹痛待查、納差待查、腹脹待查等疾病，很多時(shí)候通過各種檢查、檢驗(yàn)明明已經(jīng)很明顯的疾病，但是臨床用藥卻始終效果不佳，當(dāng)遇到這種情況，我們便應(yīng)對(duì)當(dāng)前的診斷持懷疑態(tài)度，重新分析病情，綜合當(dāng)前所有線索，抽絲剝繭提取重要信息重新組合分析，也許會(huì)對(duì)我們的診治提供了新的線索。今天帶大家看一例特殊的病例。希望大家在臨床上遇到此情況時(shí)，千萬不要漏掉這個(gè)病因。胡某，女，55歲。以“間斷腹痛1月，加重2天?！睘橹髟V，于2021/11/24 02:06:46入院。
患者1個(gè)月前無明顯誘因開始出現(xiàn)腹痛癥狀，全腹疼痛，呈游走性，以右下腹、上腹部明顯，陣發(fā)性發(fā)作，絞痛不適，偶伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少量粘液，無反酸、燒心，無腹脹、納差、腹瀉，無吞咽困難、吞咽疼痛等不適，間斷就診于多家醫(yī)院，給予輸液、口服藥物（PPI制劑、黏膜保護(hù)劑、抗生素等）及中藥治療，效果差。近2天患者腹痛加重，位于中上腹，陣發(fā)性發(fā)作，具體性質(zhì)描述不清，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為行進(jìn)一步診治急來我院，急診科完善腹部CT檢查后以“1、急性胃炎；2、急性盆腔炎?”收住我科。既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血及獻(xiàn)血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/span>查體：體溫：36.6℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：171/107mmHg，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，腹壁柔軟，全腹壓痛，以上腹部為主，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。（2021-10-31外院）彩超提示：膽囊息肉；右下腹腔少量積液；肝膽脾胰腎、輸尿管、子宮附件無異常，右下腹未見包塊。（2021-11-05外院）腹部立位平片提示：腹腔腸管少量積氣，部分腸管擴(kuò)張。胃鏡提示：1.糜爛性胃炎；2.食管炎。血常規(guī)提示：白細(xì)胞（3.7*109L）；嗜酸細(xì)胞（0.62*109/L）。（2021-11-12外院）腸鏡提示：1.闌尾炎？；2.結(jié)腸息肉；3.直腸炎；4.混合痔。（2021-11-23我院）腹部CT提示（圖1）：1、肝臟鈣化灶；盆腔少量積液；2、所示賁門區(qū)管壁環(huán)形稍厚；3、腰5椎體I度滑脫伴雙側(cè)椎弓峽部裂；雙側(cè)髂骨致密性骨炎。
初步診斷：1、腹痛待查；2、糜爛性胃炎；3、結(jié)腸息肉；4、混合痔；5.盆腔積液；6.高血壓?。?/span>患者外院胃腸鏡檢查及我院腹部CT檢查均未見嚴(yán)重器質(zhì)性病變，但多家醫(yī)院給予藥物治療效果均不佳，應(yīng)該存在某種隱藏殺手尚未找到，難道是功能性疾??？但是該患者上述檢查均存在陽性結(jié)果，絕不能武斷的認(rèn)為就是功能性疾病。接下來，我們看看患者既往檢查結(jié)果，能給我們帶來什么樣的提示：仔細(xì)查看患者既往檢查，胃鏡可見：糜爛性胃炎（以賁門及胃竇多見）；腸鏡提示：闌尾炎；直腸炎（回盲部及直腸黏膜水腫明顯）；腹部CT檢查可見賁門區(qū)管壁環(huán)形增厚、部分小腸腸壁水腫；血常規(guī)可見嗜酸粒細(xì)胞略高于正常值。有沒有可能與嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)的疾病——嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎？為進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，行血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞（5.8*109/L）；嗜酸細(xì)胞百分比（23.5%）；嗜酸細(xì)胞（1.36*109/L）；血紅蛋白（129g/L）；血小板（197*109/L）；嗜酸粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)提示：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（1300*106/L）；嗜酸粒細(xì)胞升高明顯。看到這份報(bào)告，心里大概有了底，高度懷疑嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎可能。于是，下一步復(fù)查胃腸鏡并多點(diǎn)活檢檢查以確定診斷。與家屬溝通后，家屬要求內(nèi)科用藥治療，暫不復(fù)查胃腸鏡。尊重家屬意見，給予加用地塞米松5mg/日靜脈注射治療，2天后腹痛、嘔吐癥狀減輕，給予改為醋酸潑尼松片30mg/日，口服，氯雷他定10mg/日，口服，聯(lián)合奧美拉唑、曲美布汀抑酸、解痙治療，治療5天后，腹痛、嘔吐癥狀完全緩解。復(fù)查血常規(guī)及嗜酸粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)提示：白細(xì)胞（6.22*109/L）；嗜酸細(xì)胞百分比（1.3%）；嗜酸細(xì)胞（0.08*109/L）；嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（78*106/L）。患者臨床癥狀及檢驗(yàn)均恢復(fù)正常，反向證明該病診斷正確，患者緩解后辦理帶藥出院，醋酸潑尼松片給予每周減量5mg，同時(shí)給予奧美拉唑、碳酸鈣維生素D3、腸道益生菌等藥物輔助治療，定期門診復(fù)診。嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是一種胃壁和/或腸壁以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的慢性疾病，癥狀多與嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的部位和深度有關(guān)，該病是一種少見病，且臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，容易導(dǎo)致漏診和誤診。臨床表現(xiàn)因浸潤(rùn)的部位和深度不同，該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見癥狀是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和腹腔積液，嚴(yán)重者可伴有便血、黑便、腸梗阻等。根據(jù)浸潤(rùn)深度不同，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎可分為三型：①黏膜型：以嗜酸粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)黏膜和黏膜下層為主，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，為該病最常見類型；②肌型：病變以肌層為主，需深層活檢，表現(xiàn)為胃腸壁增厚、腸腔狹窄、梗阻；③漿膜型：該型以累計(jì)漿膜層為主，表現(xiàn)為大量腹水，腹水中可檢測(cè)到大量嗜酸粒細(xì)胞。目前嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者引用Tally等提出的標(biāo)準(zhǔn)：②消化道病理活檢提示存在嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；③周圍血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；④除外寄生蟲感染和胃腸道外嗜酸粒細(xì)胞增多的疾病，如結(jié)締組織病等。針對(duì)嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的治療主要包括飲食治療和藥物治療。飲食治療主要以避免再次食用確定或可疑的食物過敏原，可起到預(yù)防和治療作用。目前糖皮質(zhì)激素為嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎的一線治療藥物，臨床上以口服醋酸潑尼松片最為常見，其他藥物包括硫唑嘌呤、抗腫瘤壞死因子制劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯受體拮抗劑、抗白介素-5制劑、抗IgE制劑等。但該病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后部分患者復(fù)發(fā)，多發(fā)生于飲食不當(dāng)或停用糖皮質(zhì)激素后，故有過敏史以及有明顯誘因的患者，應(yīng)盡量避免使用相關(guān)食物、藥物。本例患者結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、外院胃腸鏡及我院檢驗(yàn)結(jié)果，診斷初步考慮嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎，接受糖皮質(zhì)激素藥物治療后，病情迅速緩解，且血嗜酸粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)很快恢復(fù)正常，進(jìn)一步驗(yàn)證了診斷結(jié)果。但該患者外院胃鏡、腸鏡均未行胃腸道多點(diǎn)活檢，入院后未再?gòu)?fù)查胃腸鏡，無法為該診斷提供更多依據(jù)，頗為遺憾，不過好在經(jīng)治療，患者臨床癥狀迅速緩解。臨床工作中，當(dāng)我們遇到腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐這些常見臨床癥狀用藥效果不佳時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎這一類少見疾病的可能，也許所遇到的問題就能迎刃而解了。參考文獻(xiàn)： [1]許慧瑩,李月紅,莊震.嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2018,21(24):3005-3009. [2]劉佳,張志文,丁杰,等.嗜酸性粒細(xì)胞行胃腸炎24例臨床分析[J].胃腸病學(xué).2019,24(6):340-344. [3]曾紅麗,劉軍樓.嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志.2018,27(3):333-336. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
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