【顏德馨：黃連溫膽湯的妙用】

石門易卜 2022-01-14

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黃連溫膽湯系由溫膽湯加減變化而來。溫膽湯源于南北朝時(shí)期名醫(yī)姚僧垣所撰《集驗(yàn)方》，始見于唐代孫思邈的《備急千金要方》，“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方:半夏、竹茹、枳實(shí)各2兩，橘皮3兩，生姜4兩，甘草1兩”。

失眠

陳某，女，46歲?？淘\因突受驚恐而失眠，逐漸加重，入睡困難，甚則徹夜不眠; 情緒焦慮不安，頭暈耳鳴，兩脅脹痛，口干且苦，舌紫苔黃膩，脈細(xì)弦。此乃膽氣郁結(jié)，痰火內(nèi)擾之證，治以清熱利膽，化痰安神。藥用:炒竹茹6g，陳皮6g，枳實(shí)6g，法半夏9g，遠(yuǎn)志9g，酸棗仁9g，柏子仁9g，夏枯草15g，夜交藤15g，茯苓12g，生甘草3g。7劑后夜寐漸安，頭暈、脅痛亦平;續(xù)以上方加減治療1個(gè)月，睡眠正常，其他癥狀次第消失。

按：患者突然受到情緒影響，思慮過度，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，脾胃運(yùn)化失常，釀成痰濕，郁而化熱，痰火內(nèi)擾，神志不安，失眠日益加重，患者所表現(xiàn)的情緒焦慮不安，頭暈耳鳴，兩脅脹痛，口干且苦，舌紫苔黃膩，脈細(xì)弦等，均是肝家氣火失司，痰火內(nèi)擾之象。方用黃連溫膽湯之意，以二陳溫化痰涎，竹茹、枳實(shí)清泄膽郁，遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、夜交藤均有補(bǔ)益安神之功，且仿十味溫膽湯用于痰熱內(nèi)擾、氣血不足之失眠，而處方之中以夏枯草易黃連，一則因患者肝火表現(xiàn)較心火明顯，故取夏枯草直入肝經(jīng)，瀉肝膽之火，行肝經(jīng)氣血，二則因夏枯草尚有安神之功，《冷廬醫(yī)話》載有“以半夏三錢，夏枯草三錢，濃煎服之，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也”，故與方中半夏相配，既能增清膽化痰之力，又可協(xié)調(diào)陰陽平衡，有一舉兩得之妙。

癡呆

陳某，男，70歲?；寄X血栓形成數(shù)年余，經(jīng)中藥、針灸治療，病情好轉(zhuǎn)，可以跛行。近半月來，情緒易激動(dòng)，暴哭暴笑，語無倫次，謾罵不休，面紅目赤，肢體震顫，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬痰火上擾，神志逆亂，治擬瀉火滌痰以安元神。藥用:黃連3g，枳實(shí)9g，橘紅9g，姜半夏9g，白茯苓9g，淡竹茹9g，膽南星9g，蓮子心6g，生大黃12g，生甘草3g。連服10劑，大便通暢，性情平靜如常，舌面黃膩苔退凈，舌質(zhì)淡紫，續(xù)以補(bǔ)陽還五湯加減，吞服健腦散善后。

按：《石室秘錄》載:“呆病其始也，起于肝氣之郁……而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神不清而成呆病矣?！被颊咔閼巡凰?，肝郁氣滯，生濕生痰，痰濕郁而化火，上擾清竅，證見暴哭暴笑，語無倫次，謾罵不休，面紅目赤，肢體震顫，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治當(dāng)清熱瀉火，滌痰開竅。方用黃連溫膽湯加減，膽南星除清熱化痰之外，還可息風(fēng)定驚，可改善患者肢體震顫的癥狀，蓮子心取入心經(jīng)、清心火之意，“心者，君主之官也，神明出焉”，神志病變多從心論治，方中大黃用量最大，除對癥治療患者大便秘結(jié)癥狀外，還取其“蕩滌腸胃，推陳致新”的藥勢，患者痰火上擾清竅，面紅目赤，用大黃通腑氣，降痰火，使全方藥勢向下，逆病勢而行，則升降調(diào)，氣血暢。

心律失常

張某，男，70歲。自訴心慌2個(gè)月，加劇5天?；颊呒韧懈哐獕?、冠心病及心律失常史多年。2個(gè)月前因操勞而發(fā)生心悸，伴唇紫，手顫，服“麝香保心丸”可緩解，伴夜寐不安，多夢，大便暢，舌紅，苔薄黃膩，脈弦。血壓:160 /90mmHg，心電圖示:室性期前收縮頻發(fā)，T波低平倒置。中醫(yī)辨證屬痰瘀交阻，蘊(yùn)久化熱，治擬清熱化痰、活血化瘀。藥用:黃連3g，夏枯草15g，法半夏10g，青陳皮各6g，茯苓30g，苦參5g，丹參15g，川芎15g，桂枝2g，葛根10g，赤白芍各15g，升麻6g，荷葉10g，片姜黃6g，生蒲黃(包煎)9g，炙甘草5g。服藥14劑后，心悸癥狀減輕，寐安，余癥亦明顯好轉(zhuǎn)，血壓降至正常，心電圖示:竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮。繼服原方加減兩月，調(diào)理善后而安。

按：《丹溪心法》載: “怔忡時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)?！睔庥杏啾闶腔?，氣滯既可使津停成痰，也可使血郁成瘀，致痰瘀交阻?；颊哂懈哐獕?、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)病史，本身就已存在出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的危險(xiǎn)，近2個(gè)月遇濕邪使痰濁纏綿難化，與胸痹之血脈不和交結(jié)，從而出現(xiàn)心悸，唇紫，手冷，入夜尤甚，大便暢，舌紅，苔薄黃膩，脈弦，而服用具有芳香溫通，益氣強(qiáng)心的“麝香保心丸”可緩解也從側(cè)面佐證了患者存在血瘀痰阻的病機(jī)。治擬化痰活血，取桃紅四物湯合黃連溫膽湯加減。方中黃連、法半夏、青陳皮、茯苓清熱理氣化痰;丹參、生蒲黃、川芎、葛根活血化瘀，可緩解胸悶胸痛諸癥;桂枝既可通陽，又能溫陽，與活血之赤白芍相配，可明顯減輕心悸癥狀?？鄥⑽犊嗳胄?，性寒涼火，清心瀉火之力功同黃連，顏老臨證常用于治心火內(nèi)熾之心悸、失眠、狂證，小量用之，可以安神;重劑投之，則能治狂。升麻、荷葉、片姜黃、生蒲黃為顏老降脂的常用配伍，以健脾化痰，清降血脂。

腦出血后遺癥

倪某，男，81歲。主訴情緒不穩(wěn)3年，加重半個(gè)月。素有糖尿病史，3年前患輕度腦溢血，經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)，肌力無影響，惟常覺頭暈、胸脘痞悶、夜寐欠安、亂夢紛紜、頸項(xiàng)僵直。近半月以來，情緒易激動(dòng)，時(shí)而悲傷欲哭，伴大便秘結(jié)，口穢，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證為痰火上擾，神志逆亂，治擬瀉火滌痰以安元神。藥用:黃連3g，知母10g，炒竹茹6g，枳實(shí)10g，法半夏10g，陳皮6g，白茯苓30g，生蒲黃(包煎)9g，夏枯草15g，桂枝2g，丹參15g，葛根10g，石菖蒲15g，蒼白術(shù)各10g，佩蘭15g，地錦草30g。連服14劑，大便通暢，性情平靜如常，夜寐漸安，舌面黃膩苔見退，守方調(diào)治以資鞏固。

按：本例患者痰火辨證明確，遂以黃連溫膽湯清熱瀉火滌痰。雖與上述“癡呆”案的辨證相同，但因患者基礎(chǔ)疾病、兼夾癥狀的不同，顏老在黃連溫膽湯基礎(chǔ)上做了相應(yīng)的加減。病家夜寐欠安、亂夢紛紜，故用夏枯草、半夏這兩味在失眠中常用的藥對，佐以石菖蒲、佩蘭又添化痰開竅之力，且石菖蒲既可除痰祛濕，活血化瘀，又可引諸藥入竅，或?yàn)樾母[，或?yàn)槟X竅，一舉多得。頸項(xiàng)僵直，故用葛根升陽解肌，《傷寒論》即有葛根湯治療“項(xiàng)背強(qiáng)”，近代還發(fā)現(xiàn)其有活血通絡(luò)的功效，顏老喜用其與片姜黃配伍，治療因腦部供血不足而出現(xiàn)的頭暈頭痛，頸椎板滯不適等。血糖偏高，運(yùn)用黃連、知母、生蒲黃、丹參、蒼白術(shù)、地錦草配伍，仿自創(chuàng)“消渴清”之意，以生蒲黃、丹參化瘀，黃連、知母清熱，蒼白術(shù)健脾，重用地錦草運(yùn)脾化濁以降血糖，是治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)用藥。

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