太陽腑有足太陽的腑——膀胱，還有手太陽的腑——小腸，所以太陽腑證就是邪氣侵犯到膀胱、小腸這樣的臟器所導(dǎo)致的病變，我們叫做太陽病腑證。

(一)蓄水證(五苓散證)

太陽病腑證有兩個(gè)：第一叫蓄水證，什么是太陽病蓄水證呢？下一個(gè)定義就是表邪不解，循經(jīng)入里，致膀胱功能氣化失常。本證以小便不利和少腹?jié)M為主要的臨床表現(xiàn)，前面講的太陽表證是指太陽的經(jīng)脈里有邪氣，那我們說每一個(gè)經(jīng)都會(huì)連到它相應(yīng)的臟器，陽經(jīng)連于腑，陰經(jīng)連于臟。足太陽經(jīng)主表，所以表證不解，邪氣有可能沿著太陽經(jīng)，到哪里去呢？到達(dá)它的腑，膀胱，就是邪氣沿著經(jīng)，到達(dá)它所相應(yīng)的腑。比如說如果足太陽經(jīng)有邪氣，邪氣就可以沿著經(jīng)到膀胱。膀胱我們知道，膀胱的功能是藏津液，氣化則能出。所以大家想想看，邪氣到膀胱以后，就會(huì)怎么呢？干擾膀胱的氣化功能，首先就會(huì)出現(xiàn)小便的異常。在《傷寒論》的條文里，舉出來是小便不利和少腹?jié)M這些癥狀，這就叫做蓄水，也可以把它叫做水蓄膀胱，當(dāng)然嚴(yán)重的也會(huì)引起水腫。所以我們說《傷寒論》講的這個(gè)蓄水和外感是密切相關(guān)的，有一些人一感冒就會(huì)小便不通暢，甚至幾天后一點(diǎn)也尿不出來了，全身水腫就是這個(gè)道理呀。隨著水逐漸蓄積過多，小便就會(huì)越來越不利，那么往往出現(xiàn)小腹部的脹滿疼痛。這都是由于機(jī)體的水液蓄積在膀胱所造成的，所以蓄水證首先它會(huì)有小便的不通暢，很不痛快，然后腹部脹痛，同時(shí)由于水都蓄積在下焦，而上焦得不到水液的滋潤(rùn)，所以蓄水證有口渴的一個(gè)表現(xiàn)，就是上面有口渴，下面有小便不利，這是蓄水證的一個(gè)特點(diǎn)。

蓄水證在《傷寒論》里有這樣幾條，都是我們掌握的重點(diǎn)。我們先看第71條：太陽病，發(fā)汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71)

蓄水證怎么形成的呢？張仲景是舉例說明的，第71條這段原文分兩個(gè)自然段理解，第一個(gè)自然段從開始到“令胃氣和則愈”，我們看這一段講的是什么呢？“太陽病，發(fā)汗后”，指的是原發(fā)病和治療方法。如果按照這個(gè)來講，其治療方法沒有錯(cuò)誤，太陽病經(jīng)證用發(fā)汗的方法是正確的，但是我們說在桂枝湯后面張仲景交代我們了，發(fā)汗要“微似有汗，不可令如水流”。大家看這個(gè)，發(fā)汗以后出現(xiàn)了大汗出，這種發(fā)汗的方法就不是正確的發(fā)汗方法了，那由此會(huì)導(dǎo)致好多種變證，嚴(yán)重的會(huì)損傷心陰心陽導(dǎo)致心慌。我原來有一個(gè)朋友，他每一次感冒發(fā)燒都找我治療，一吃發(fā)汗藥這個(gè)燒就退了。有一次我出國(guó)講學(xué)不在家，他又感冒發(fā)燒了，找一個(gè)大夫開藥，其中用了60g柴胡，這朋友吃完以后呀，大汗出，心煩不寧呀，他告訴我，心特別慌亂，而且口中干燥，所以這就是發(fā)汗不當(dāng)所出現(xiàn)的一種情況。這在《傷寒論》里邊講得很多了，我們后邊還要講更多的太陽病因誤治所出現(xiàn)的變證，其實(shí)《傷寒論》它所講的主要內(nèi)容就是變證，也就是張仲景所說的“壞病”。原來是太陽病、是個(gè)感冒，結(jié)果由于治療不當(dāng)，治壞了，變成其他的一些疾病了，心血管病，泌尿系統(tǒng)病，呼吸系統(tǒng)病等等，都可以出現(xiàn)。所以實(shí)際上《傷寒論》它是用很大的篇幅講這些的，那我們說《傷寒論》的方子不僅僅是治外感病，更多的是治內(nèi)傷雜病啊。

那這里因發(fā)汗不當(dāng)出現(xiàn)了什么呢？首先是“胃中干＂，胃中干燥，出汗多了嘛，導(dǎo)致津液暫時(shí)的虧損。還有，“煩躁不得眠”，病人有煩躁，有睡覺不好，這是由發(fā)汗多津液受損所導(dǎo)致的。那“胃中干”，病人必然想要喝水，所以說“欲得飲水者”，欲，就是想要喝水。這時(shí)候怎么辦呢？實(shí)際上我們看它是一個(gè)什么樣的發(fā)病過程呢？這種方式就是太陽病表證發(fā)汗太過造成的，這里說胃中干燥，所以會(huì)有輕微的口渴現(xiàn)象，這樣的情況下怎么處理呢？仲景說要“少少與飲之”，就是讓病人少量多次地喝水，但是每一次不要喝太多，不要暴飲，不要大飲，干嘛呢？就是令“胃氣和則愈”。也就是說，使用發(fā)汗藥可能有點(diǎn)過量，因?yàn)槲覀冋f辛溫解表的藥物辛溫燥烈，會(huì)損傷津液，那如果說損傷津液機(jī)體可以自身調(diào)節(jié)過來的話，我們就稍微給他一些水喝就行了。這里有一個(gè)大家需要注意的，實(shí)際上這里埋了伏筆，就是“少少”的問題，為什么說少量地給他喝水？假如說現(xiàn)在，發(fā)完汗以后，病人吃完你的藥，告訴你，大夫，我口渴，我出的汗很多，我現(xiàn)在口干，我非常想喝水。這時(shí)候你要告訴病人什么呢？不要喝得太多。假如大量地讓他喝水，會(huì)出現(xiàn)一種什么情況？水液積聚，為什么會(huì)水液積聚？我們平?？诳柿?，你可能一飲而盡一杯水，那也不會(huì)造成什么問題。但像這種情況下，為什么要特別強(qiáng)調(diào)“少少與飲之”呢？這就是一個(gè)病后正氣分布的一個(gè)問題。在太陽表證階段，全身的正氣都調(diào)動(dòng)起來了，干嘛呢？抗邪，所以說身體里邊這個(gè)大后方，就相對(duì)空虛了，尤其是誰的功能可能相對(duì)不足呢？膀胱，為什么呀？因?yàn)樾皻庠谒慕?jīng)里，它的經(jīng)主表，所以邪氣侵襲人體，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖，它調(diào)動(dòng)正氣與邪氣斗爭(zhēng)，所以膀胱腑的氣化功能就相對(duì)有不足的狀態(tài)，如果這時(shí)候大量地飲水，就會(huì)造成水蓄膀胱，使膀胱的氣化功能失常。所以現(xiàn)在有好多誤區(qū)的問題，比如說人感冒了，尤其是細(xì)菌、病毒性的這種感冒，大夫往往讓你干什么呢？大量地喝水，是吧？以利排除病毒。但是我們看，《傷寒論》里告訴我們的是什么呢？在這種情況下，反而不宜大量地喝水，否則的話，就可以形成下面的蓄水證了。所以在感冒期間，我們即使要有利于排出邪氣或者排出病毒，要少量地進(jìn)行喝，不要一次喝得太多，否則的話有可能超越了膀胱的氣化功能的承載，就會(huì)使水液停聚，出現(xiàn)蓄水的病變。

我們?cè)倏礂l文的后半段，后半段所說的就是真正的病了，是因?yàn)獒t(yī)生發(fā)汗不當(dāng)，或者可能同時(shí)在感冒期間大量地飲水，造成膀胱氣化功能的減弱，邪氣就會(huì)乘虛沿著其經(jīng)脈到達(dá)膀胱腑了，出現(xiàn)什么情況呢？“脈浮，小便不利，微熱消渴”，這樣一組癥候群。這里有四個(gè)癥狀，實(shí)際上我們可以把它分組，脈浮和后面這個(gè)微熱為一組，微熱就是微微的有發(fā)熱，這還是太陽經(jīng)的癥狀。有發(fā)熱，有脈浮，這表明太陽經(jīng)里仍有邪氣的存在，也就是說在蓄水證的時(shí)候，太陽經(jīng)脈仍然有邪氣，所以蓄水有可能會(huì)兼有表證。

還有兩個(gè)癥狀是一組，一個(gè)是小便不利，有小便不利，我們很自然地就想到這是膀胱的功能失常了，也就是說，如果在感冒期間，出現(xiàn)小便的異常了，這就說明邪氣已經(jīng)由經(jīng)到腑了。所以有這個(gè)小便不利，起碼膀胱的氣化功能失常了。膀胱是藏津液的，所以氣化不利，小便不利，就會(huì)使水液郁積越來越多，隨之而來，小便排不出去，少腹就會(huì)拘急硬滿，就是小肚子疼或脹滿不舒。另外一個(gè)癥狀，叫消渴。大家注意這個(gè)，在口渴前面用了一個(gè)“消”字，表明口渴的程度很重。但講到消渴，首先要和現(xiàn)在的內(nèi)科疾病中的“消渴病”區(qū)別開。中醫(yī)內(nèi)科中有個(gè)消渴病，基本上是跟糖尿病來對(duì)號(hào)的，那是指一個(gè)大的病種。而在《傷寒論》里這一條所講到的這個(gè)“消渴”，是指口渴飲水不解的一個(gè)癥狀，喝完水還口渴，這就叫做消渴，并不是我們現(xiàn)在內(nèi)科病那個(gè)大的消渴病，大家一定要注意，它只是一個(gè)癥狀。那問題的關(guān)鍵是：蓄水證，下面有大量的水液蓄積，為什么還會(huì)出現(xiàn)了口渴的癥狀？從整個(gè)體內(nèi)水液的量來講，蓄水證體內(nèi)并不缺水，不但不缺水，而且有好多體內(nèi)正常的津液也轉(zhuǎn)化成水了，邪水多啊，人體利用不了啊。水都聚在了下焦，氣化布散不上去，因?yàn)榘螂讱饣墓δ苁СＡ?，所以?dǎo)致了上面的口渴。我在前面講小青龍湯證時(shí)提到過什么??？體內(nèi)水液分布不均勻的問題，水液分布不均，就是這個(gè)地方早，那個(gè)地方澇，厄爾尼諾現(xiàn)象，我說五苓散證是體內(nèi)最典型的厄爾尼諾現(xiàn)象。你看，水分布不均嘛，下面澇，上面旱。所以這種口渴，同樣的道理，不能怎么著？用生津止渴的藥行嗎？(學(xué)生答:不行)怎么辦？實(shí)際上你考慮考慮，為什么是水分布不均勻啊，水蓄于下面，膀胱氣化失常啊。所謂氣化，就是要把水均勻地布散到全身去，對(duì)吧？水均勻地布散，這要靠人體的氣化功能?，F(xiàn)在膀胱的氣化功能失常，影響到了水的均勻布散，就有可能會(huì)出現(xiàn)口渴，水聚得越重，口渴的癥狀就會(huì)越重。所以說要解除這種口渴，怎么辦呢？要想辦法使水分布均勻了，對(duì)吧？那我們要恢復(fù)膀胱的氣化，怎么辦呢？就是先把機(jī)體用不了的水，也就是邪水，給它排出去，接著再恢復(fù)膀胱的氣化，這就是蓄水證的一個(gè)特點(diǎn)。所以，這一條是五苓散證的主證，當(dāng)然要求重點(diǎn)掌握了。

下面看第72條，這一條了解一下就行了。

發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。(72)

這一條也是舉的發(fā)汗不當(dāng)所造成的壞病例子，這里脈象出現(xiàn)了數(shù)脈。我在前面講過，太陽傷寒也會(huì)出現(xiàn)浮數(shù)脈，是吧，出現(xiàn)數(shù)脈這說明什么問題呢？說明這個(gè)病人有發(fā)燒的癥狀，所以五苓散證也會(huì)有這種外感發(fā)燒的表證，有發(fā)燒，脈象就會(huì)出現(xiàn)數(shù)。還有一個(gè)字，“渴”前面加了一個(gè)“煩”，前面用“消渴”，這里用“煩渴”。什么叫”煩渴”?。亢芎?jiǎn)單，就是心煩口渴，病人口渴的時(shí)候有心煩。為什么呀？大家看，蓄水證的病人是最痛苦的，挺倒霉啊，一方面口渴，一方面尿不出去，是不是??？上面渴得又很厲害，還不能不喝，很渴呀，但下面小便排出不暢，你說心煩不心煩??？他肯定心煩，所以這一種叫“煩渴”。還有一種解釋則認(rèn)為，這個(gè)“煩”是劇烈的意思，它通“劇烈”這個(gè)“劇”，這個(gè)有人考證，渴就是很嚴(yán)重的口渴，那跟前邊的消渴這個(gè)“消”應(yīng)該是一個(gè)意思了，同樣是喝了水不解渴，喝了還想喝，也叫煩渴。兩種解釋都可以并存，消渴也好，煩渴也好，都是蓄水所致，仍然用五苓散主之。

學(xué)習(xí)這一條主要就抓住這個(gè)數(shù)脈和煩的特點(diǎn)就行了，但是“數(shù)”和“煩”的出現(xiàn)，并不是說蓄水證里有熱，大家不要這樣去理解啊，五苓散證沒有熱，五苓散是偏溫的，盡管出現(xiàn)了心煩，出現(xiàn)了脈數(shù)，但并不是里有熱了，而是因?yàn)樗畎螂姿鶎?dǎo)致的。因?yàn)樾钏臒?，因?yàn)榘l(fā)熱而脈數(shù)，是這樣一種情況。

下面看第74條:

中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表裹證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

蓄水證一方面口渴，要喝水，但是下面它又怎么樣？水氣內(nèi)停，病人要一直喝，下面尿不出來，再往下還能喝下去嗎？就喝不下去了，盡管口渴而想喝水，但是一喝，他下面水很多，喝不下去，這病人就怎么樣啊？反而吐出去了，吐出去以后還渴，喝了再吐，就這樣的一種情況，張仲景謂之“水逆”，這是蓄水證的重證。

      “中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”，這是講的一個(gè)表證的過程?！爸酗L(fēng)發(fā)熱”就代表有表證，六七天了不解而煩，大家看這里的這個(gè)“煩”字，明顯是加劇的意思，就是六七天沒有得到解除

，病情加劇了，可能原來是一個(gè)單純的太陽表證，后來變得復(fù)雜了，變成了有“表里證”。這里所謂的“表里證”，表證是指太陽經(jīng)證，里證是指太陽腑證。比如說五苓散證，脈浮、發(fā)熱，這就是表證；小便不利，消渴，這就是里證。所以“有表里證”就說明蓄水證形成了。原來是一個(gè)中風(fēng)發(fā)熱的太陽經(jīng)證，后來就形成太陽蓄水證了，表現(xiàn)為渴欲飲水，但又“水入即吐者”，一喝水馬上吐出去了，這說明水蓄得比較重，喝完水就吐的這種蓄水證名曰“水逆”。所以“水逆”是蓄水的重證，當(dāng)然這個(gè)也是用五苓散來治療。

值得注意的是，《傷寒論》在這里講蓄水證是由太陽表證引起來的，它也只是舉例而言、我們?cè)谂R床上使用五苓散可不要那么死板，你一看是蓄水證，病人有小便不利有口渴，問他：感冒過嗎？人家說沒感冒過呀，那你說這不符合蓄水證，這不對(duì)。這幾條蓄水證條文盡管講的都是由太陽病表證發(fā)展過來的，但是也只是舉例，也就是在臨床上蓄水證也可以由內(nèi)傷因素引起，病人沒有經(jīng)過感冒，因?yàn)槠渌恍┮蛩馗蓴_了膀胱的氣化，也會(huì)導(dǎo)致蓄水證呀，那么我們照樣使用五苓散治療。也就是說五苓散的使用標(biāo)志并不是看有沒有表證，而是看有沒有蓄水證的特點(diǎn)，這一點(diǎn)我們必須明白。

現(xiàn)在我們總結(jié)一下這個(gè)蓄水證，大家看它的病機(jī)是什么？這里盡管說“有表里證”，但重點(diǎn)在哪里??？在里，在腑。屬于水蓄積到膀胱了，使膀胱的氣化失常。所以重點(diǎn)我們要記住什么呢？蓄水證從病機(jī)來講，水蓄膀胱，氣化不利，這是它的一個(gè)要點(diǎn)。臨床上凡是見到水蓄膀胱，氣化不利的病癥，不管它出現(xiàn)在哪個(gè)病證中，不管出現(xiàn)在哪個(gè)系統(tǒng)的疾病，只要有這個(gè)病機(jī)，我們就可以使用五苓散去治療，這是它的基本病機(jī)。兼表不解，是說《傷寒論》里描述五苓散證它還有太陽經(jīng)邪不解的這樣一個(gè)現(xiàn)象，比如說有脈浮，有發(fā)熱，這種發(fā)熱有可能是很微弱，但是畢竟還是有。不過我們強(qiáng)調(diào)蓄水證的重點(diǎn)是水蓄膀胱，而太陽經(jīng)的邪氣有沒有并不是五苓散使用的重點(diǎn)，大家一定要記住。也就是說我們使用五苓散，并不是看有沒有表證，而是看到底是不是水蓄膀胱。

從癥狀上講，主癥是使用五苓散的根據(jù)。兩個(gè)主癥，一個(gè)小便不利，一個(gè)是消渴，所以小便不利加消渴，或者是第72條里講的“煩渴”，第74條講的“渴欲飲水”，都是一個(gè)道理。但是畢竟沒有內(nèi)熱，所以這個(gè)口渴是什么??？喜歡喝熱的。病人說消渴只是表明他喝水的次數(shù)多，而喝的量并不一定多，因?yàn)樗w內(nèi)畢竟有水，又有小便不利這種現(xiàn)象，所以就造成喝水次數(shù)多而飲水量不多的這樣一種情況。

還有一個(gè)癥狀需要給大家補(bǔ)充一下，當(dāng)水飲內(nèi)聚的時(shí)候，往往有舌苔白滑的表現(xiàn)，舌苔白滑，就是舌面有好多水，這是五苓散證的一個(gè)主要舌象。如果你在臨床看到這種舌，有小便不利，消渴的話，我們就可以判斷出是五苓散證了。

此外，還有其他一些次癥，發(fā)熱、惡寒、脈浮。當(dāng)然，我們?cè)谂R床使用五苓散證，如果說這個(gè)蓄水證不是由太陽經(jīng)病發(fā)展而來的，往往就沒有這種表證，沒有表證我們也同樣可以使用五苓散。

這就是蓄水證的臨床特點(diǎn)。