《American Journal of Otolaryngology》 2021年12月 20日在線發(fā)表美國(guó)、越南、埃及、敘利亞、加拿大、日本的Nghia Le Ba Thai, Nhu Y Mai, Nguyen Lam Vuong,等撰寫的《前庭神經(jīng)鞘瘤的治療：系統(tǒng)綜述和單臂薈萃分析。Treatment for vestibular schwannoma: Systematic review and single arm meta-analysis 》（doi: 10.1016/j.amjoto.2021.103337.）。

目的:

前庭神經(jīng)鞘瘤是位于第VIII顱神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞內(nèi)的一種良性腫瘤。它會(huì)導(dǎo)致耳鳴、眩暈等癥狀，最終導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，所以恰當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾Ｓ泻芏嘀委煼椒?，包括保守治療，外科治療和放?/span>外科治療。我們的目的旨在系統(tǒng)綜述和單臂薈萃分析前庭神經(jīng)鞘瘤的不同治療技術(shù)。

前庭神經(jīng)鞘瘤(VS)或聽(tīng)神經(jīng)瘤是一種起源于前庭耳蝸神經(jīng)分支的良性腫瘤，確切地說(shuō)是來(lái)自神經(jīng)雪旺細(xì)胞。與大多數(shù)其他頭顱腫瘤相比，它的生長(zhǎng)非常緩慢。腫瘤直徑每年僅增加1毫米，在其進(jìn)展過(guò)程中，患者通常伴有耳鳴、失衡和單側(cè)聽(tīng)力損失。

前庭神經(jīng)鞘瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的5%，通常在50- 60歲得到診斷。據(jù)估計(jì)，VS的發(fā)病率為每10萬(wàn)人中有1例。常見(jiàn)癥狀包括單側(cè)聽(tīng)力喪失、面癱、麻木、腦脊液漏、腦膜炎、卒中、耳鳴、眩暈、失衡。此外，進(jìn)展性腫瘤可引起構(gòu)音障礙、吞咽困難和腦積水。治療方法包括保守治療、外科治療和放射外科治療。在保守治療中，磁共振成像(MRI)用于檢查VS的早期階段，并監(jiān)測(cè)腫瘤，以在短期內(nèi)限制其生長(zhǎng)。

伽瑪?shù)斗派?/span>我可(GKRS)利用伽瑪射線來(lái)治療小腫瘤，在1969年，Lars Leksell是第一個(gè)描述GKRS治療聽(tīng)神經(jīng)腫瘤患者的作者。對(duì)于腦池中直徑<30mm的孤立性VSs, GKRS也被認(rèn)為是一種很好的治療方法。

另一種治療方式是手術(shù)，適用于局部控制評(píng)價(jià)良好的患者。最新的治療方法是分割放療，即隨著時(shí)間的推移，將小的輻射劑量逐步靶向照射到腫瘤上。雖然它能有效地阻止腫瘤生長(zhǎng)，但完全緩解需要長(zhǎng)期的隨訪。還有一種方法結(jié)合了兩者的準(zhǔn)確性，稱為分割立體定向放射治療(FSRT)。盡管對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的恰當(dāng)治療方法(手術(shù)、保守或放射外科治療)仍存在爭(zhēng)議，但根據(jù)最新的指南，每種治療方式都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。此外，之前發(fā)表的研究沒(méi)有充分分析不同方法的腫瘤控制率和風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們旨在系統(tǒng)綜述和單臂薈萃分析前庭神經(jīng)鞘瘤治療的不同技術(shù)。

方法:

采用PubMed、Scopus、Web of Science等13個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。納入所有前庭神經(jīng)鞘瘤治療的臨床試驗(yàn)并進(jìn)行單臂薈萃分析。我們使用ROBIN-I工具和澳大利亞理事會(huì)癌癥指南維基的量表（scale of Council Australia's Cancer Guidelines Wiki.）評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。該方案已在PROSPERO (CRD42018089784)中注冊(cè)，并已于2019年4月17日更新。

結(jié)果:

共納入35項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究。匯總的接受伽瑪?shù)斗?/span>射外科治療(GKRS)的患者聽(tīng)力穩(wěn)定比例為64% (95% CI: 52%-74%)。GKRS有利于聽(tīng)力提高10% (95% CI: 7%-16%)。在腫瘤大小方面，GKRS是最具保護(hù)作用的方法，占53% (95% CI: 37%-69%)。并發(fā)癥最常見(jiàn)于單次分割直線加速器立體定向放射治療(SFSRT)，占37% (95% CI: 12%-72%)。

討論：

我們的研究系統(tǒng)地總結(jié)了所有治療方法的可用證據(jù)，并計(jì)算了前庭神經(jīng)鞘瘤患者的受試者相關(guān)治療比例。我們發(fā)現(xiàn)，與其他方法相比，GKRS在穩(wěn)定聽(tīng)力、增加聽(tīng)力和減小腫瘤大小方面具有更大的臨床療效。雖然大多數(shù)納入的研究只描述了一種方法，難以準(zhǔn)確評(píng)估該方法的效果，但影響前庭神經(jīng)鞘瘤患者治療決策的因素有多種。

前庭神經(jīng)鞘瘤存在已久，其準(zhǔn)確診斷和最佳治療一直是一個(gè)挑戰(zhàn)，尤其是有雙側(cè)腫瘤的老年患者，或有顯著內(nèi)科問(wèn)題的患者。目前，由于磁共振成像(MRI)等先進(jìn)的成像方式，可以進(jìn)行早期診斷。因此，前庭神經(jīng)鞘瘤的治療方法還取決于多種因素，如腫瘤的大小、患者的年齡、健康狀況、患者的選擇、機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的偏倚。文獻(xiàn)中有幾項(xiàng)關(guān)于前庭神經(jīng)鞘瘤不同治療方法療效的研究。

雖然基于保存有用的聽(tīng)力，“監(jiān)視和等待”方法或觀察被視為第一選擇,而不是早期手術(shù)或照射，(即,根據(jù)AAOHNS的A類和B類),一些作者認(rèn)為，隨著等待時(shí)間的增加，考慮采取觀察會(huì)有高的聽(tīng)覺(jué)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在監(jiān)視和等待方法中，腫瘤進(jìn)展與年齡、性別、初始聽(tīng)力狀態(tài)和腫瘤大小無(wú)關(guān)，但與診斷延遲有關(guān)。此外，在1894年，Charles Balance爵士描述的模式病例中，手術(shù)是一種選擇的方法，死亡率不到2%。然而，功能性手術(shù)并不能保證所有患者能保持聽(tīng)力，對(duì)于小體積的腫瘤，17 - 68%的患者能保持聽(tīng)力。

實(shí)時(shí)跟蹤（Time follow-up）是VS患者治療的重要因素，尤其是GKRS治療。有許多研究者證明GKRS治療在短期內(nèi)有良好的效果。Paek等發(fā)現(xiàn)45個(gè)月隨訪的腫瘤控制率約為92%。Boari等指出GKRS是治療前庭神經(jīng)鞘瘤的高水平的安全方法,對(duì)379例患者的研究結(jié)果實(shí)現(xiàn)97.1%患者的腫瘤得到控制，且并發(fā)癥發(fā)生率很低,這表明GRI級(jí)聽(tīng)力的年輕患者應(yīng)該采用這種方法。然而，GKRS治療的長(zhǎng)期結(jié)果仍存在疑問(wèn)。Carlson等認(rèn)為，只有23%患者10年后有有用聽(tīng)力。腫瘤控制率與聽(tīng)力保存率之間不平衡。Cho等得出結(jié)論:GKRS治療后2年，VS患者的腫瘤控制率為100%，但聽(tīng)力保留率僅為52%。聽(tīng)力惡化可能與位于內(nèi)耳道的腫瘤大小有關(guān)。

此外，監(jiān)視和等待方法的結(jié)果仍然是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。Bakkouri等支持保守治療方法，因?yàn)樗麄冊(cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展速度非常緩慢。Hajioff等提到，在一項(xiàng)10年的研究中，當(dāng)腫瘤沒(méi)有進(jìn)展時(shí)，聽(tīng)力惡化仍會(huì)發(fā)生。Regis 等發(fā)現(xiàn)監(jiān)視和等待的與GKRS的聽(tīng)力保存率相似，但建議進(jìn)行“主動(dòng)地（proactive）”GKRS治療。因此，可能需要進(jìn)一步研究比較監(jiān)視和等待與GKRS的結(jié)果來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

在對(duì)2053例前庭神經(jīng)鞘瘤患者的系列研究中，Tamura等觀察到，GKRS有最佳的保存聽(tīng)力率，且腫瘤控制率達(dá)到了93%。治療方法按年齡和首發(fā)癥狀進(jìn)行選擇。而在2011年，Collen等報(bào)道了78例患者接受基于LINSC的立體定向放射外科(SRS)治療的結(jié)果，4年后觀察到有用聽(tīng)力(Gardner-Robertson分級(jí)1或2級(jí))的保留率為68%。

FSRT的目的是控制腫瘤進(jìn)展，它可能是一種有效的治療前庭神經(jīng)鞘瘤的方法，其并發(fā)癥發(fā)生率比SRS的低。在Combs等的研究中，106例患者接受了分割立體定向放療(FSRT)。全部病例均按預(yù)期治療，不間斷治療>4天，出現(xiàn)皮膚紅斑、疲勞、頭痛等輕微并發(fā)癥。一些作者也認(rèn)為分割立體定向放療是一種有效的前庭神經(jīng)鞘瘤治療。

Franzin 等預(yù)測(cè)，小于54歲的GR I級(jí)患者在接受GKRS治療后聽(tīng)力功能較好。在一項(xiàng)研究中，觀察了55例年齡在40歲以下的患者在接受GKRS治療后，10年后的聽(tīng)力保存率為87%，大部分患者無(wú)顱神經(jīng)功能障礙。Tamura等觀察到50歲以下患者在保留功能性聽(tīng)力方面有較好的長(zhǎng)期結(jié)果。即便是這些研究也表明，年輕患者在接受GKRS治療后可能有較好的結(jié)果。年齡與GKRS治療后有證實(shí)的聽(tīng)力識(shí)別的患者之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

我們的研究也發(fā)現(xiàn)了異質(zhì)性的不同結(jié)果。這可以由幾個(gè)原因來(lái)解釋。如果每個(gè)地方的患者特征有顯著差異，臨床變異就會(huì)導(dǎo)致異質(zhì)性。此外，外科醫(yī)生的方法也是多種多樣的。

結(jié)論:

伽瑪?shù)对诜€(wěn)定聽(tīng)力、提高聽(tīng)力、縮小腫瘤大小、減少并發(fā)癥等方面是前庭神經(jīng)鞘瘤最理想的治療方法。

 這項(xiàng)研究表明，與其他治療方式相比，GKRS治療能穩(wěn)定聽(tīng)力、提高聽(tīng)力、減少腫瘤大小和降低并發(fā)癥發(fā)生率；然而，還需要更多的可比研究來(lái)評(píng)估不同治療策略的安全性和有效性。