急性白血病

一、疾病概述廊坊市中醫(yī)院血液科王茂生

白血病是造血干/祖細(xì)胞因分化阻滯、凋亡障礙和惡性增生而引起的一組異質(zhì)性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，其特征為骨髓及造血組織中某型白血病細(xì)胞的彌漫性增生，浸潤全身各種組織及臟器，臨床主要表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血、胸骨壓痛、肝脾及淋巴結(jié)不同程度腫大；外周血中也有白細(xì)胞量和質(zhì)的改變等。白血病是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一。臨床根據(jù)病程緩急和細(xì)胞分化程度不同，分為急性白血病和慢性白血病。按白血病細(xì)胞形態(tài)和生化、免疫等特征，急性白血病分為急性髓細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病兩大類。白血病總發(fā)病率約為3～4/10萬人。其中急性多于慢性，急性者占70%以上，其中又以急性粒細(xì)胞性白血?。ê喎Q“急?！保┱际孜?，其次為急性淋巴細(xì)胞性白血?。ê喎Q“急淋”）和急性單核細(xì)胞性白血病（簡稱“急單”）。兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病多于急性髓細(xì)胞白血病。

二、學(xué)術(shù)思想

（一）規(guī)范命名，提出“髓毒”理論

中醫(yī)學(xué)尚無統(tǒng)一的白血病證名，根據(jù)癥狀多屬于中醫(yī)學(xué)“急勞”“血證”“溫病”“癥瘕”“瘰疬”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐豐富和發(fā)展了白血病病因病機(jī)學(xué)說，但仍各家分說，難于統(tǒng)一。我們認(rèn)為髓毒是發(fā)生于骨髓，播散于血液的一類惡性疾病，多因正氣內(nèi)虛，感受邪毒，不解入里，或情志失調(diào)，飲食損傷等因素而致毒熱內(nèi)生，日久毒邪蘊(yùn)結(jié)骨髓，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液生化、運(yùn)行失常。其主要病理變化為骨髓造血失司，氣血生化乏源而氣血虧虛，毒熱乘虛內(nèi)擾而迫血妄行，加之氣血津液運(yùn)行失常，液聚成痰，血聚成瘀，痰瘀互阻，日久積滯而成癥瘕瘰疬。臨床以面色蒼白，乏力短氣，反復(fù)低熱或壯熱口渴，肌膚灼熱，皮現(xiàn)紫癜，齒鼻衄血，頜下、頸部、腋窩可觸及痰核瘰癘或脅下癥塊（肝脾大），按之堅硬，時有脹痛為主癥，具有起病急、變化快、癥狀重、死亡率高的特點(diǎn)，傳變與溫病類似，初起即見血分證及營分證，邪毒內(nèi)蘊(yùn)骨髓為標(biāo)，耗傷肝腎陰精氣血為本，故“髓毒”這一命名最能體現(xiàn)其邪毒內(nèi)蘊(yùn)的發(fā)病機(jī)制。故急性白血病命名為“急髓毒”。

（二）辨證施治

本病臨床癥狀多端，發(fā)病或治療不同階段，或以邪毒熾盛，或以正氣不足，氣陰耗傷為主要病理表現(xiàn)，但總系因毒致病、因病致虛，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為其特點(diǎn)。邪毒內(nèi)蘊(yùn)貫穿疾病始終，故清解邪毒用于治療全程，同時亦應(yīng)注意扶正以抗邪，故以扶正祛邪為基本治則。邪毒內(nèi)蘊(yùn)，表現(xiàn)為熱毒熾盛者可見壯熱口渴，肌膚灼熱，皮現(xiàn)紫癜，口干口苦，齒鼻滲血，血色鮮紅，小便黃赤，大便秘結(jié)等熱入營血癥狀，治宜清熱解毒、涼血止血。方選犀角地黃湯加減；表現(xiàn)為氣血津液運(yùn)行失常，液聚成痰者可于頜下、頸部、腋窩等部位觸及瘰癘等，治宜清熱解毒、軟堅散結(jié)，方選驗(yàn)方散結(jié)潰堅湯加減；表現(xiàn)為血聚成瘀，痰瘀互阻者可見形體消瘦，面色不華，脅下癥塊（肝脾大），按之堅硬，時有脹痛等痰瘀阻滯之表現(xiàn)者，治宜活血化瘀、軟堅消癥，方選桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減；正氣虧虛，表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱者可見低熱盜汗、五心煩熱、面部潮紅、口咽干燥、腰酸耳鳴等癥，雖為虛熱，亦可兼夾實(shí)熱伏邪，使陰液更傷；表現(xiàn)為氣陰兩虛者可見神疲乏力、氣短微熱、自汗盜汗、納呆腹脹等氣陰兩傷之癥；表現(xiàn)為氣血兩虛者可見面色蒼白，唇干色淡，頭暈心悸，夜寐不安，神疲乏力等氣血不足之癥。臨床患者陰虛、血虛常常同時存在，且“陰血同源”，故氣陰兩虛、氣血兩虛之證常歸為氣陰兩虛一證辨治，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方選驗(yàn)方參芪殺白湯加減。

（三）急則治標(biāo)——防治并發(fā)癥

1．扶正解表治發(fā)熱發(fā)熱是急性白血病最常見的并發(fā)癥，特別是感染性發(fā)熱占死亡原因的首位，感染部位以口腔、肛周等黏膜，肺部及消化道為常見，多因正氣不足，外感六淫之邪或化療藥石攻伐損傷所致，正虛不能抗邪于外，外邪極易快速入里化熱或引動本病內(nèi)蘊(yùn)之邪毒，臨床辨證屬風(fēng)寒者少，或風(fēng)寒在表階段短暫，很快化熱入里，故多為氣分熱盛或熱入營血之表現(xiàn)，常以黃連解毒湯、白虎湯、清瘟敗毒飲等加減治療。亦有正氣虛極而發(fā)熱者，為內(nèi)傷發(fā)熱也，可參考李東垣“甘溫除熱”的治則，選用補(bǔ)中益氣湯或人參養(yǎng)榮丸治療。

2．外治法防治化療黏膜破潰口腔黏膜破損者予冰硼散、錫類散外涂患處；如肛周黏膜破損可予黃連解毒湯加味煎湯熏洗（黃芩30g、黃連30g、黃柏30g、大黃30g、梔子20g），合并出血者加艾葉15g、地榆15g；局部分泌物多而瘙癢者加烏梅15g、百布20g；熱毒甚者加魚腥草20g；熏洗后予濕潤燒傷膏外涂患處。

3．證位結(jié)合防出血在白血病整個病程中可并發(fā)咯血、嘔血、便血、臟器內(nèi)出血，體腔內(nèi)出血，以及皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑等，其出血現(xiàn)象在未達(dá)緩解的急性白血病患者中最易發(fā)生。出血的治療當(dāng)以去除或控制原發(fā)病為第一要務(wù)，同時也是最有效解決出血風(fēng)險的最終手段。在白血病辨證分型基礎(chǔ)上可根據(jù)出血的性質(zhì)、量的多少、紫癜的色澤等辨證應(yīng)用止血藥物。血脫者宜急則治標(biāo)選用蒲黃炭、柏炭等收斂止血藥；血熱者宜選用水牛角、牡丹皮、仙鶴草、白茅根等涼血止血藥；虛寒者宜選用艾葉、灶心土等溫經(jīng)止血藥；兼夾瘀血宜選用三七粉、五靈脂等化瘀止血藥。

同時亦可按照出血的部位，選用對不同部位出血具有專能的藥物，如尿血者宜選用大、小薊、金錢草、白茅根等；便血者宜選用地榆、槐花等。驗(yàn)方四味止血散（三七、白及、阿膠珠、蒲黃炭）藕粉調(diào)服治療白血病患者并發(fā)吐血、黑便（上消化道出血），涼中兼散，斂中兼清，即可明顯減輕出血癥狀，并能改善患者禁食水造成的饑餓感，改善患者生活質(zhì)量。

4．內(nèi)服外敷防治化療消化道反應(yīng)化療過程中，藥石攻伐，脾胃升降失司，常伴惡心、嘔吐、納差等不良反應(yīng)，臨床分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、濕熱傷陰證及氣陰兩虛證辨證治療并聯(lián)合半夏散穴位貼敷治療。

（1）內(nèi)治法

1）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：主癥：納呆，惡心，嘔吐，腹?jié)M，口苦。舌苔黃白厚膩，脈滑或濡。治則：清熱除濕，消食化滯，降逆止嘔。處方：黃連溫膽湯加減：姜半夏9g，蘇子12g（包煎），酒黃芩6g，川黃連3g，茯苓10g，陳皮15g，厚樸15g，蒼術(shù)12g，白術(shù)10g，砂仁9g，竹茹6g，甘草6g，薏苡仁20g，焦三仙各10g。水煎日一劑，少量頻服。

2）濕熱傷陰證：主癥：納呆，惡心，煩心，口干不欲飲。舌淡，苔灰黃或黃褐黑厚，脈濡。治則：養(yǎng)陰清熱，除濕化滯，降逆止嘔。處方：生脈飲合二陳湯加減：黨參10g，生地黃20g，麥冬15g，知母10g，牡丹皮10g，女貞子15g，藿香10g，茯苓10g，黃連3g，蒼術(shù)12g，半夏12g，焦三仙各10g，澤瀉10g，陳皮10g，石斛10g，甘草6g。水煎日一劑，少量頻服。

3）氣陰兩虛證：主癥：乏力，納差，咽干，手足心熱，盜汗，失眠。舌淡或紅，苔薄少津，脈細(xì)或虛數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，健脾和胃。處方：生脈飲合四君子湯加減：太子參10g，麥冬10g，五味子10g，生地黃15g，知母12g，女貞子15g，旱蓮草10g，白芍12g，白術(shù)10g，茯苓10g，焦三仙各10g，甘草6g。水煎日一劑，少量頻服。

（2）外治法：半夏散穴位貼敷：于化療開始前半小時，取法半夏粉10g、新鮮生姜20g（切成碎末），兩者混勻，用紗布包裹或傷濕膏貼敷于患者神闕穴，外用醫(yī)用膠布固定，每日1次，每次貼敷12小時，持續(xù)至化療結(jié)束。以益氣養(yǎng)陰，健脾和胃，減輕化療帶來的胃腸道反應(yīng)，使化療順利進(jìn)行。惡心、嘔吐明顯難于進(jìn)藥者也可單獨(dú)貼敷治療。

5．健脾補(bǔ)腎促重建造血化療后邪毒被遏，但本虛損之正氣更受藥石攻伐，傷精耗氣，常見以面色蒼白、心悸、氣短、乏力、腰膝酸軟、自汗盜汗、納差等氣、血、陰、陽諸虛不足之證，病機(jī)為脾腎虧虛。腎精虧損，不能主骨生髓，骨髓造血失司加之脾胃受損，氣血生化乏源，導(dǎo)致氣、血、陰、陽諸虛不足，正虛則極易合并發(fā)熱、出血等并發(fā)癥，盡快恢復(fù)造血功能和免疫功能，減少并發(fā)癥是影響治療成功的關(guān)鍵，此期扶正最為重要，以益氣養(yǎng)血、填精益髓為基本治則，臨床多以八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯等酌加女貞子、旱蓮草、阿膠、龜甲膠、鹿角膠等滋陰濟(jì)陽、填精益髓之品。驗(yàn)方參鹿升白顆粒（人參、鹿茸、黃芪、補(bǔ)骨脂）1次1袋，日3次口服，功能補(bǔ)益脾腎，可用于白血病患者化療后白細(xì)胞降低見脾腎兩虛證候者。

（四）特色驗(yàn)方

1．驗(yàn)方參芪殺白湯

（1）組成：黨參15g，黃芪20g，沙參15g，生地黃12g，天冬15g，地骨皮20g，半枝蓮15g，白花蛇舌草30g，黃藥子10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，甘草6g。

（2）功效：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。

（3）主治：急慢性白血病癥見面色蒼白，乏力氣短，腰膝酸軟，自汗盜汗，反復(fù)低熱。食少納呆，皮膚時現(xiàn)紫癜，舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)數(shù)無力者。

（4）加減：若食少納呆加焦三仙；衄血或紫癜加仙鶴草、側(cè)柏炭。

（5）方解：本型為白血病辨治之基本證型，多見于急性白血病初期或化療后骨髓抑制期。其他證型多在此型基礎(chǔ)上伴見氣、血、痰濕瘀阻而為病。方中黨參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；天冬、沙參、生地黃、地骨皮滋陰清熱涼血；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。

2．驗(yàn)方散結(jié)潰堅湯

（1）組成：太子參15g，黃芩15g，知母15g，當(dāng)歸10g，天花粉15g，玄參10g，桔梗15g，昆布15g，丹參15g，夏枯草15g，半枝蓮15g，白花蛇舌草30g，黃藥子10g，甘草10g，象貝母10g。

（2）功效：清熱解毒，軟堅散結(jié)。

（3）主治：急慢性白血病癥見身微熱，面色不華，神疲乏力，頜下、頸部、腋窩痰核瘰癘。咽痛，盜汗。舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)者。

（4）加減：兼夾瘀血加桃仁、紅花、當(dāng)歸等；瘰疬局部紅腫疼痛加如意金黃散醋調(diào)外敷。

（5）方解：方中太子參、玄參益氣養(yǎng)陰；黃芩、知母清熱解毒；花粉、昆布、夏枯草、貝母軟堅散結(jié)；當(dāng)歸、丹參活血化瘀；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子解毒抗癌；桔梗、甘草利咽解毒；諸藥合用，共奏清熱解毒軟堅散結(jié)之功。

3．驗(yàn)方益氣解毒活血湯

（1）組成：人參6g，太子參10g，黃芪30g，補(bǔ)骨脂10g，女貞子10g，黃精10g，陳皮10g，桃仁6g，茯苓10g，黃藥子10g，葛根10g，虎杖12g，薏苡仁30g，白花蛇舌草10g。

（2）功效：益氣解毒活血。

（3）主治：急、慢性白血病微小殘留病防治。

（4）方解：方中人參、太子參、黃芪益氣扶正；補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精補(bǔ)腎填精；虎杖、白花蛇舌草、黃藥子、菊花清熱解毒抗癌；桃仁、羌活、葛根活血化瘀散結(jié)；茯苓、薏苡仁、陳皮健脾開胃，交通心腎。

4．半夏散穴位貼敷

（1）組成：半夏粉10g、新鮮生姜20g（切成碎末）。兩者混勻，用紗布包裹或傷濕膏貼敷于患者神闕穴，外用醫(yī)用膠布固定，每日1次，每次貼敷12小時，持續(xù)至化療結(jié)束。

（2）功效：降逆和胃。

（3）主治：血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療惡心嘔吐等消化道反應(yīng)。

5．大黃止血方

（1）組成：大黃10g，黃芩10g，代赭石20g，生甘草10g。

（2）功效：清熱降火，涼血止血。

（3）主治：適用于各種實(shí)熱性出血以齒衄、鼻衄、吐血為主者。

6．四味止血散

（1）組成：蒲黃炭30g，白及粉30g，阿膠珠30g，漢三七10g。以藕粉適量調(diào)服。

（2）功效：收斂止血。

（3）主治：適用于各種血液病消化道輕中度出血者。

（五）院內(nèi)制劑

1．參鹿升白顆粒

（1）成份：人參、鹿茸、黃芪、補(bǔ)骨脂。

（2）功能主治：補(bǔ)益脾腎。用于白血病患者化療后白細(xì)胞降低見脾腎兩虛證候者。

（3）用法用量：口服，1次10g，1日3次，或遵醫(yī)囑。

2．參芪清熱顆粒

（1）成份：太子參、黃芪、人參、補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精、陳皮、桃仁、茯苓、黃藥子、羌活、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁、菊花。

（2）功能主治：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，祛瘀止嘔。用于氣血不足，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血不行，胃氣上逆所致的發(fā)熱，面色（白光）白，乏力，氣短，惡心、嘔吐。急慢性白血病見上述證候者。

（3）用法用量：口服，1次15g，1日3次，或遵醫(yī)囑。

3．慢粒靈顆粒

（1）成份：三棱、莪術(shù)、青黛、山豆根、桃仁、紅花、黃藥子。

（2）功能主治：活血化瘀，消瘕散結(jié)。用于慢性粒細(xì)胞白血病見瘀血阻滯證候者。

（3）用法用量：口服，1次15g，1日3次，或遵醫(yī)囑。

三、臨證備要

1．邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩虛為本，氣血痰濕瘀阻為標(biāo)急髓毒各型中以邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛型為基本證型，以益氣養(yǎng)陰、解毒活血為其基本治療大法，以自擬的參芪殺白湯為基本方藥。其他證型均是在邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛基本病機(jī)基礎(chǔ)上伴見氣、血、痰濕瘀阻而為病。若伴溫?zé)嵝岸緹胧⒄?，加用清熱解毒、涼血止血藥味治療；伴癥瘕積聚者，加用破血軟堅藥味施治；伴痰核瘰疬者，加用消瘰散結(jié)藥味治療。在臨床中，以氣陰兩虛型最為常見，且可貫穿髓毒各型之始終。相對而言，熱毒熾盛型與瘰疬痞塊型比較少見，且治療效果也以氣陰兩虛型緩解率高，其他證型差之。對急性白血病而言，急性髓性白血病以氣陰兩虛及溫?zé)狃鲅统Ｒ?，急性淋巴?xì)胞白血病則以氣陰兩虛伴癥瘕、瘰疬型多見。慢性白血病以癥瘕瘀血型為主。

2．辨證與辨病相結(jié)合為基本原則白血病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，合并癥多，每多虛實(shí)夾雜之證，故治療中應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，抓住主要矛盾，雖扶正與祛邪常相結(jié)合，但各有側(cè)重。辨證的同時，必須結(jié)合辨病用藥，即需于辨證方中同時使用抗癌之品。在疾病早期或緩解后復(fù)發(fā)期，邪實(shí)而正氣未虛時，以攻邪為主，可在辨證施治的方藥中，選加半枝蓮、黃藥子、白花蛇舌草、山豆根、龍葵、蟾酥等以解毒抗癌；在疾病中期處于邪正斗爭，正氣漸虛而邪氣尚實(shí)，治以攻補(bǔ)兼施，方藥以養(yǎng)陰清熱解毒，可選用大補(bǔ)陰丸、犀角地黃湯等，可加入板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、白花蛇舌草，氣虛加黃芪、黨參；疾病晚期或化療后期正氣虛而邪氣盛或全身衰竭期，以補(bǔ)為主，兼清熱解毒藥，參芪殺白湯加減以扶助正氣。終以提高治愈率，延長無病生存期為要，不必在意爭中西之短長。

3．特殊類型白血病的單純辨病治療急性早幼粒細(xì)胞白血病作為一個特殊類型，目前以青黛、雄黃為主要組成的含砷制劑的藥物療效顯著，也可理解為勿需辨證即可應(yīng)用治療，臨床常用復(fù)方青黛片（組成為青黛、雄黃、太子參、丹參）0.25g/片，飯后口服，每日3次，每次2～5片，4周為1個療程。亦可選用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提純之亞砷酸靜脈輸注。此類藥物多具有肝腎毒性，建議在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。

4．益氣解毒活血防殘留部分長生存患者，邪毒已微，正氣漸復(fù)，體質(zhì)近于常人，常因無癥而無證可辨，但此時亦應(yīng)防其邪毒復(fù)熾，死灰復(fù)燃，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之微小殘留病之預(yù)防。此時亦可根據(jù)其發(fā)病機(jī)制是由于機(jī)體正氣不足，溫?zé)岫拘叭胙獋杷鸬囊慌尚皩?shí)正虛，虛實(shí)夾雜之證，正邪相爭貫穿其始終的特點(diǎn)，組方治療，勿需辨證論治。驗(yàn)方益氣解毒活血方（人參、黃芪、補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精、陳皮、桃仁、茯苓、黃藥子、丹參、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）預(yù)防及治療微小殘留白血病，無病長生存患者比例明顯提高，微小殘留白血病檢出率與完全緩解維持時間呈負(fù)相關(guān)，隨完全緩解維持時間延長而降低；生存質(zhì)量明顯改善，患者耐受性良好。

四、中西醫(yī)優(yōu)化治療選擇

目前國內(nèi)外的髓毒（白血?。┲委熑砸曰煘橹鳎M管新的化療藥物不斷研制，新的化療方案不斷涌現(xiàn)，支持療法不斷加強(qiáng)，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑在臨床得到應(yīng)用，使治療效果有所提高，但患者因化療毒副反應(yīng)難以獲得較佳的生存質(zhì)量，且最終仍有80%左右白血病患者復(fù)發(fā)，殘留的白血病細(xì)胞持續(xù)存在，難以獲得長期無病生存?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨髓移植（BMT）的臨床應(yīng)用，使部分白血病患者獲得長期生存，但價格昂貴，供髓來源不足，限制了臨床上的廣泛應(yīng)用。

根據(jù)我院30余年來治療髓毒的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療髓毒，確能提高療效，延長生存期。治療中應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，以西醫(yī)化療快速控制病情，降低病死率，以中醫(yī)藥治療減少各種并發(fā)癥、減輕化療毒副反應(yīng)、鞏固及增強(qiáng)化療療效、延長無病生存期，特別是對不能耐受化療的老年及兒童患者更突顯出其獨(dú)特的優(yōu)勢。

1．中藥序貫參與造血干細(xì)胞移植積極倡導(dǎo)中醫(yī)藥參與現(xiàn)代高新診療技術(shù)，拓展祖國醫(yī)學(xué)應(yīng)用范疇，采用序貫中醫(yī)療法參與白血病患者造血干細(xì)胞移植顯示：黃芪注射液60～80ml聯(lián)合G-CSF動員后采集造血干細(xì)胞較對照組平均提高采集干細(xì)胞數(shù)1.26×10⁸/KG，CD₃₄^＋細(xì)胞提高0.62%；回輸移植期應(yīng)用參芪扶正注射液、生脈或參麥注射液等可明顯改善患者乏力、納差、心悸等癥狀，增進(jìn)患者食欲，預(yù)防患者心肌損害；辨證中藥參與治療移植物抗宿主病，可明顯減手足紅脹、麻、痛、惡心，飲食無味，口腔潰瘍，口角干裂潰爛，腹瀉，黃疸等排異癥狀，對Ⅰ～Ⅱ度移植物抗宿主病效果明顯；應(yīng)用復(fù)方丹參注射液預(yù)防肝靜脈閉鎖綜合征，不良反應(yīng)小，無一例發(fā)生本并發(fā)癥。

2．中藥聯(lián)合化療逆轉(zhuǎn)髓毒患者多藥耐藥，提高緩解率應(yīng)用生脈丹參注射液配合化療治療耐藥急性髓系白血病P170（ ）患者共計70例，治療組完全緩解16例，占45.71%，部分緩解5例，占14.29%，總有效率占60%。對照組完全緩解10例，占28.57%，部分緩解1例，占2.86%，總有效率31.43%?；熀螅?70（ ）患者檢測化療組明顯低于對照組。

3．益氣解毒活血防殘留，延長生存時間應(yīng)用益氣解毒活血方（人參、太子參、黃芪、補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精、陳皮、桃仁、茯苓、黃藥子、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）加減聯(lián)合化療治療成人AML表明：益氣解毒活血方加聯(lián)合化療治療緩解期急性白血病無病生存時間明顯延長，生存質(zhì)量明顯改善，患者耐受性良好。一般認(rèn)為，在AML的亞型（M3除外）中M2b、M4eo預(yù)后較佳，生存期長。我們結(jié)果也符合這一規(guī)律，同時也說明采用中醫(yī)益氣解毒活血法聯(lián)合化療治療對預(yù)后不好亞型的患者也不能使其明顯改觀，應(yīng)選擇更有效的措施如骨髓移植等。

4．化瘀止血防治DIC強(qiáng)調(diào)早期、大劑量（40～60ml）應(yīng)用復(fù)方丹參注射液是急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC治療的關(guān)鍵。我們應(yīng)用復(fù)方丹參注射液治療急性白血病并發(fā)DIC 60例，通過臨床觀察和血液學(xué)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參注射液無論對DIC的初期高凝狀態(tài)，還是中晚期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)階段都有很好的治療效果。其應(yīng)用劑量與療效成正比，見效順序?yàn)椋合劝Y狀改善，其次是PT、TT指標(biāo)恢復(fù)，最后是3P試驗(yàn)恢復(fù)正常。

5．益氣生脈防治化療心肌毒性右丙亞胺是唯一可以有效地預(yù)防蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的藥物，目前在美國和歐盟等國家已經(jīng)列入臨床實(shí)踐指南，并且廣泛應(yīng)用。美國《ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南》中指出，右丙亞胺對接受蒽環(huán)類藥物化療的患者具有心臟保護(hù)作用，但需要注意的是，右丙亞胺是預(yù)防蒽環(huán)類藥物心臟毒性，而非用于治療蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心力衰竭、心肌病等。其他的心臟保護(hù)劑，包括輔酶Q₁₀、左卡尼汀、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化劑（VC和VE等）以及其他的鐵螯合劑（如去鐵敏和EDTA）等，或許也具有一定的心臟保護(hù)效果，但是用于防治蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性尚需進(jìn)一步研究。

我們將80例急性髓細(xì)胞白血病患者隨機(jī)對照組和治療組，均采用柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷（DA）方案誘導(dǎo)化療；治療組另給予參麥注射液靜脈滴注。觀察治療前后患者血漿NT-pro BNP水平、心肌酶譜（CK、CK-MB）和心電圖（ECG）變化。研究得出的結(jié)果及結(jié)論：NT-proBNP評估早期的心肌損傷具有很好的敏感性，應(yīng)用血漿NT-proBNP評價蒽環(huán)類相關(guān)的心臟毒性，檢測技術(shù)簡單易操作，對標(biāo)本要求不高，具有潛在的臨床優(yōu)勢；應(yīng)用NT-proBNP來評價參麥注射液預(yù)防心肌毒性的效果國內(nèi)研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可以降低蒽環(huán)類藥物引起的血漿NT-proBNP水平升高；參麥注射液可有效改善白血病患者化療心肌損害。

五、臨證醫(yī)案

醫(yī)案1

患者：高某某，男性，25歲。2011年5月23日就診。

現(xiàn)病史：患者9個月前于天津某三甲醫(yī)院，確診為急性單核細(xì)胞白血病，2010年9月8日HAD方案達(dá)完全緩解，2010年10月7日DA方案期間腰穿＋鞘注一次，腦脊液未見異常，骨穿提示復(fù)發(fā)，于2010年11月11日MAC方案再次緩解，骨髓抑制粒細(xì)胞缺乏期間因發(fā)熱，咳嗽，肺部CT診斷為“細(xì)菌合并真菌性肺炎”，經(jīng)抗生素及抗真菌治療（先后應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素、兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體、米卡芬凈、卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑等），因真菌肺炎未愈，持續(xù)發(fā)熱咳嗽，無法繼續(xù)聯(lián)合化療，2011年1月5日出院，家中自服伏立康唑片200mg，日2次，2011年2月18日轉(zhuǎn)至北京某部隊(duì)三甲醫(yī)院，給予伏立康唑、兩性霉素B治療，同時于2月25日給priming方案，發(fā)熱、咳嗽癥狀未緩解，請北京某三甲醫(yī)院感染科會診認(rèn)為肺部真菌感染形成包塊，需手術(shù)切除，但手術(shù)風(fēng)險大，患者放棄積極治療再次返家口服伏立康唑片并定期輸注血小板及紅細(xì)胞維持。因入院前出現(xiàn)夜間嚴(yán)重咳嗽，不能入眠，伴咳血痰，咳疑為“肺組織”兩塊，直徑約0.2Cm×0.5Cm前來就診?，F(xiàn)主癥：時神清，精神差，形體消瘦，面色晦暗，低熱，面黃乏力，間斷咳嗽，咳痰少似涎沫，納差，舌淡，舌體瘦，少苔，脈細(xì)數(shù)。胸部CT：兩肺炎性改變。

中醫(yī)診斷：髓毒（邪毒內(nèi)蘊(yùn)氣陰兩虛證）。

肺痿（燥火傷肺證）。

西醫(yī)診斷：急性單核細(xì)胞白血病。

真菌性肺炎。

辨證分析：患者青年男性，久病歷經(jīng)藥毒，長期發(fā)熱，重傷津液，“熱在上焦”形成“肺痿”，故咳嗽，咳痰少似涎沫，舌體瘦，少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬燥火傷肺。

治則：益氣養(yǎng)陰，清燥潤肺。

處方：清燥救肺湯加減。藥物組成：黨參30g，甘草10g，枇杷葉15g，石膏35g（先煎），阿膠10g（烊化），杏仁15g，麥冬20g，麻仁10g，知母15g，山藥20g，麻黃3g，桑葉10g，浙貝6g，花粉10g。

水煎服，日1劑。并給予足量伏立康唑靜脈滴注抗真菌治療。

經(jīng)治療20余天后因經(jīng)濟(jì)原因離院，自行院外繼續(xù)口服伏立康唑及原中藥方劑。3個月后院外復(fù)查胸部CT提示炎癥吸收好轉(zhuǎn)，半年后于天津與其妹妹配型準(zhǔn)備異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)。

心得體會：侵襲性肺真菌病指真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的疾病。由于免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、造血干細(xì)胞移植等原因?qū)е录毙园籽』颊呃^發(fā)侵襲性肺真菌病的發(fā)生率不斷上升，甚至成為急性白血病死亡的重要原因之一。這例患者曾長期應(yīng)用抗真菌藥物，在其基礎(chǔ)上增加中醫(yī)辨證論治取得良效。

入院時咳嗽特點(diǎn)表現(xiàn)為病程日久，反復(fù)遷延，伴發(fā)熱，咯吐“涎沫”，因咳嗽劇烈，入院前曾咳吐兩塊物質(zhì)，因自疑為“肺組織”而求診，時舌淡，舌體瘦，少苔，脈細(xì)數(shù)。從癥狀上，該患者咳吐者非“痰”，而是符合《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中對肺痿的描述：“其人咳，口中反有濁唾涎沫”，喻嘉言在《秋燥論》中引《素問·至真要大論篇第七十四》的“咳不止，而出白血者死”的論述，認(rèn)為“白血乃淺紅而似肉似肺者”即為“沫”，由“燥氣先傷華蓋引起”。喻氏對《金匱要略》肺痿“濁唾涎沫”癥狀更補(bǔ)充致“似肉似肺”者，與患者入院前咳吐物所描述完全一致。從病機(jī)分析：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》指出：“熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病從何而得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，或小便數(shù)利，或從便難，或又被快藥下利，重亡津液，故得之……”。現(xiàn)實(shí)中急性白血病患者確診后需經(jīng)過聯(lián)合化療，期間合并發(fā)熱，汗出，藥毒所致骨髓空虛，人為造成“重亡津液”，“熱在上焦”形成“肺痿”。該患者癥狀及病機(jī)明顯符合“肺痿”特點(diǎn)。在選擇其治法，考慮到“肺熱葉焦，因而成痿”的肺痿之證，選用了喻嘉言《秋燥論》中的清燥救肺湯：“清燥救肺湯，治諸氣憤郁、諸痿喘嘔”，經(jīng)伏立康唑抗真菌藥物聯(lián)合清燥救肺湯加減數(shù)月，真菌肺炎得到有效控制，得以繼續(xù)急性白血病聯(lián)合化療并獲得異基因造血干細(xì)胞移植機(jī)會。

醫(yī)案2

患者：李某某，男性，5歲，漢族，未婚，河北永清人。2016年11月29日就診。

主訴：間斷發(fā)熱伴面黃乏力1個月余，加重2天。

現(xiàn)病史：患兒1個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40℃，面色蒼白，無咳嗽，無腹痛腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)4.5×10⁹/L，血紅蛋白78g/L，血小板計數(shù)108×10⁹/L，給予口服藥物（具體藥物及劑量不詳）治療，2天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，同時伴有下肢疼痛，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)22.5×10⁹/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.77×10¹²/L，血紅蛋白86g/L，血小板計數(shù)143×10⁹/L，轉(zhuǎn)診來我院，體溫39.5℃，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)25.03×10⁹/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.52×10¹²/L，血紅蛋白76g/L，血小板計數(shù)111×10⁹/L；中性粒細(xì)胞百分比10%，淋巴細(xì)胞百分比80%，單核細(xì)胞百分比10%?，F(xiàn)主癥：面黃乏力，盜汗，惡風(fēng)、自汗，無潮熱、手足不溫；切診未及瘰疬癭瘤、癥瘕痞塊等；舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。

輔助檢查：骨髓細(xì)胞形態(tài)示原幼淋占62%。組化染色示POX陰性，診斷意見：可考慮為ALL；白血病免疫分型示原始細(xì)胞約占有核細(xì)胞的87.4%，表達(dá)CD10、CD19、CD22、CD38、TdT，不表達(dá)CIgM，考慮為急性B淋巴細(xì)胞白血病（Common-B-ALL可能）。31種白血病融合基因篩查示：檢測TEL/AML1融合基因陽性。染色體結(jié)果示46 XY。

中醫(yī)診斷：髓毒（邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩虛證）。

西醫(yī)診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病。

治則：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。

處方：參芪殺白湯加減。藥物組成：黨參6g，黃芪6g，沙參10g，生地黃10g，天冬10g，地骨皮15g，半枝蓮6g，白花蛇舌草10g，黃藥子6g，當(dāng)歸6g，枸杞子6g，甘草6g。水煎服，每日一劑。

同時于2016年12月1日予潑尼松誘導(dǎo)，行VDLD方案誘導(dǎo)化療。

二診：2016年12月27日。VDLD方案誘導(dǎo)化療第28天，患兒出現(xiàn)腹痛，大便呈柏油樣，大便隱血陽性，血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)0.05×10⁹/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.26×10¹²/L，血紅蛋白99g/L，血小板計數(shù)17×10⁹/L，考慮為急淋白血病化療后骨髓抑制期合并消化道出血，給予禁食水，中藥給予化瘀止血，我院驗(yàn)方四味止血散（三七粉、阿膠珠、白及、蒲黃炭各10g）加藕粉調(diào)服，每12小時一次。連續(xù)服用5天后，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，1周后大便潛血陰性，予恢復(fù)進(jìn)食。

三診：2017年1月5日?；純和蝗浑p眼向左側(cè)凝視，右側(cè)肢體活動不利，面白乏力，無惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)、沉取無力；查體：神志清楚，面色蒼白，呈中度貧血貌，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，右側(cè)巴氏征（ ），左側(cè)巴氏征（-），血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6.25×10⁹/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.62×10¹²/L，血紅蛋白78g/L，血小板計數(shù)92×10⁹/L，淋巴細(xì)胞百分比13.1%，中性粒細(xì)胞百分比56.2%，顱腦CT平掃所見未見明顯病灶，頭顱核磁結(jié)果示：①左側(cè)大腦半球部分腦回異常信號，考慮缺血性改變可能；②顱腦MRA掃描未見明確病灶。中醫(yī)考慮氣虛血瘀動風(fēng)，給予補(bǔ)氣活血通絡(luò)治療，以補(bǔ)陽還五湯加減，處方如下：黃芪15g，當(dāng)歸6g，赤芍5g，地龍6g，川芎9g，紅花10g，桃仁6g，太子參10g，白術(shù)6g。水煎服，日一劑，共7劑。

四診：2017年1月14日?；純核闹顒涌?，仍面黃乏力，自汗、盜汗，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，加四物湯以益氣活血，加砂仁及山藥以養(yǎng)胃健脾，處方如下：太子參9g，黃芪10g，炒白術(shù)6g，炙甘草6g，熟地黃6g，當(dāng)歸3g，赤芍6g，白芍6g，川芎6g，山藥10g，砂仁3g。水煎服，分兩次口服，日一劑，共7劑。

預(yù)后：患兒化療1個療程后，達(dá)到完全緩解，后經(jīng)規(guī)范鞏固、延遲強(qiáng)化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防護(hù)等，輔助益氣養(yǎng)血、清熱解毒中藥，口服我院制劑參芪清熱顆粒。目前患兒外周血和骨髓檢查正常，正常生活學(xué)習(xí)。

心得體會：急性淋巴細(xì)胞白血病為兒童惡性腫瘤中最多見一種，其為發(fā)生于骨髓，播散于血液的一類惡性疾病，具有溫?zé)嵝岸緝?nèi)聚骨髓，耗傷人體氣陰的病理特點(diǎn)，故認(rèn)為“髓毒”這一命名最能體現(xiàn)白血病邪毒內(nèi)蘊(yùn)的發(fā)病機(jī)制。由于髓毒患者正氣內(nèi)虛，因此，在治療中要注意顧護(hù)正氣，保護(hù)胃氣，把扶正祛邪的原則，貫穿于髓毒治療的全過程。治療上以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒為治則?；熀笏幎緜?，蘊(yùn)蓄不散，氣血虧虛，藥石攻伐胃腸，致胃腸虛弱，氣虛無力攝血，血不循脈道而行，溢于脈外，出現(xiàn)血便，四味止血散（三七、白及、阿膠珠、蒲黃炭）藕粉調(diào)服治療白血病患者并發(fā)吐血、黑便（上消化道出血），涼中兼散，斂中兼清，既可明顯減輕出血癥狀，又能改善患者禁食水造成的饑餓感?；熀髿馓撗獪}絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)中風(fēng)征象，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治當(dāng)以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔，予補(bǔ)陽還五湯加減。本方重用生黃芪，補(bǔ)益元?dú)?，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，為君藥。當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。元?dú)饣謴?fù)，血循脈道而行，出血得止，諸癥得以緩解。

醫(yī)案3

患者：邵某某，女，15歲，河北省文安縣人。2002年4月22日就診。

主訴：面黃乏力伴低熱10余天于入院后經(jīng)外周血象、骨髓象、免疫分型等檢查診斷為急性單核細(xì)胞白血?。ˋML-M5b）。現(xiàn)主癥：面色蒼白，乏力氣短，腰膝酸軟，自汗盜汗，反復(fù)低熱。食少納呆，皮膚時現(xiàn)紫癜。舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)數(shù)無力。

中醫(yī)診斷：髓毒（邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩虛證）。

西醫(yī)診斷：急性單核細(xì)胞白血病（AML-M5b）。

治則：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。

處方：參芪殺白湯加減。藥物組成：黨參15g，黃芪20g，沙參15g，生地黃12g，天冬15g，地骨皮20g，半枝蓮15g，白花蛇舌草30g，黃藥子10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，甘草6g。水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。共3個月。

并給予DA方案誘導(dǎo)化療獲完全緩解，其后予DA、HA、HD-Ara-C、MA交替序貫治療。

2002年7月后給予參芪清熱顆粒（廊坊市中醫(yī)醫(yī)院方：太子參、黃芪、補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精、黃藥子、白花蛇舌草等）10g，每日3次口服，共3年。

2005年7月化療停止后應(yīng)用益氣解毒活血方預(yù)防微小殘留病，處方如下：人參6g，太子參10g，黃芪30g，補(bǔ)骨脂10g，女貞子10g，黃精10g，陳皮10g，桃仁6g，茯苓10g，黃藥子10g，葛根10g，虎杖12g，白花蛇舌草10g，薏苡仁30g。日1劑，水煎服，服用滿5年停藥。目前患者無病生存16年余。

心得體會：白血病辨證邪毒內(nèi)蘊(yùn)骨髓為標(biāo)，耗傷肝腎陰精氣血為本，邪毒內(nèi)蘊(yùn)貫穿疾病始終，故清解邪毒用于治療全程，同時亦應(yīng)注意扶正以抗邪，故以扶正祛邪為基本治則。白血病辨證各型中以邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛型為基礎(chǔ)證型，以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為其基本治療大法，以驗(yàn)方參芪殺白湯為基本方藥，可謂一型統(tǒng)四型，方中黨參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；天冬、沙參、生地黃、地骨皮滋陰清熱涼血；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。其他證型均可在邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛基本病機(jī)基礎(chǔ)上伴見氣、血、痰濕瘀阻而為病。若伴溫?zé)嵝岸緹胧⒄?，加用清熱解毒、涼血止血藥味治療；伴癥瘕積聚者，加用破血軟堅藥味施治；伴痰核瘰疬者，加用消瘰散結(jié)藥味治療。病情平穩(wěn)后多采用我院院內(nèi)制劑參芪清熱顆粒鞏固治療。方便患者攜帶、服用?；熃Y(jié)束后，長生存患者，邪毒已微，正氣漸復(fù)，體質(zhì)近于常人，常因無癥而無證可辨，但此時亦應(yīng)防其邪毒復(fù)熾，死灰復(fù)燃，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之微小殘留病之預(yù)防。此時亦可根據(jù)其發(fā)病機(jī)制是由于機(jī)體正氣不足，溫?zé)岫拘叭胙獋杷鸬囊慌尚皩?shí)正虛，虛實(shí)夾雜之證，正邪相爭貫穿其始終的特點(diǎn)，組方治療，勿需辨證論治。驗(yàn)方益氣解毒活血方（人參、黃芪、補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精、陳皮、桃仁、茯苓、黃藥子、丹參、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）預(yù)防及治療微小殘留白血病，無病長生存患者比例明顯提高，微小殘留白血病檢出率與完全緩解維持時間呈負(fù)相關(guān)，隨完全緩解維持時間延長而降低；生存質(zhì)量明顯改善，患者耐受性良好。我院臨床表明上述續(xù)貫可起到減毒增效，減輕并發(fā)癥，預(yù)防微小殘留病，延長患者生存，改善生存質(zhì)量的作用。

醫(yī)案4：

患者：楊某某，女，35歲。2017年3月13日就診。

主訴：面黃乏力伴發(fā)熱1周。

現(xiàn)病史：患者曾于2016年8月就診于我院，經(jīng)骨穿、染色體、免疫分型、融合基因等檢查，西醫(yī)診斷為“急性早幼粒細(xì)胞白血病”中醫(yī)診斷：髓毒（邪毒內(nèi)蘊(yùn)氣陰兩虛）。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，獲得血液學(xué)及分子生物學(xué)緩解。自確診來患者精神苦悶，表情沮喪，手足不溫，倦怠懶言，悶悶不樂，悲傷欲哭，食欲缺乏，脘腹脅肋脹痛，睡眠障礙或悲觀厭世等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者日常生活。現(xiàn)主癥：神清、精神欠佳，神清淡漠，倦怠懶言，悶悶不樂，間斷頭暈，食欲缺乏，時有脘腹脅肋脹痛，睡眠障礙，悲觀厭世，納差，小便尚可，大便溏薄，入睡困難，睡后易醒，多夢。無特殊體氣，切診未及瘰疬癭瘤、癥瘕痞塊等；舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉細(xì)。

輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)5.76×10⁹/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.46×10¹²/L，血紅蛋白127g/L，血小板計數(shù)216×10⁹/L。骨髓象（髂骨）：增生活躍，G 73%，E 22%。粒系增生，以晚期細(xì)胞為主。紅系增生，成熟紅細(xì)胞大致相等。淋巴細(xì)胞減低。全片巨核細(xì)胞不少。血小板可見。診斷M3-CR。

中醫(yī)診斷：髓毒伴郁證（邪毒內(nèi)蘊(yùn)，肝郁脾虛）。

西醫(yī)診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血病并抑郁。

治則：益氣解毒，調(diào)和肝脾。

處方：驗(yàn)方參芪殺白湯合四逆散加減。藥物組成：黨參10g，黃芪20g，當(dāng)歸10g，天冬10g，沙參10g，生地黃15g，地骨皮10g，半枝蓮10g，白花蛇舌草10g，黃藥子10g，柴胡15g，枳實(shí)10g，芍藥10g，甘草10g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚服。

方解：方中以黨參、黃芪為君藥，益氣養(yǎng)血；臣以當(dāng)歸、天冬、沙參、生地黃、地骨皮滋陰清熱涼血；佐以半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子清熱解毒；使藥甘草調(diào)和諸藥。而四逆散為《傷寒論》中疏肝解郁、調(diào)和肝脾經(jīng)典方劑，其中柴胡升散疏肝解郁，枳實(shí)沉降下氣導(dǎo)滯，同柴胡共用升降氣機(jī)，調(diào)和肝脾；柴胡配芍藥，柴胡辛散，增強(qiáng)肝的疏泄，芍藥酸收，加強(qiáng)肝的藏血，又恢復(fù)氣機(jī)的出入，兩者配伍，一散一收，一出一入調(diào)和肝脾；芍藥與甘草相配可酸甘化陰，緩急止痛調(diào)和肝脾。諸藥合用益氣解毒、調(diào)和肝脾兼顧，標(biāo)本同治。

二診：2017年3月28日?；颊哳^暈改善，郁悶心情較前好轉(zhuǎn)，仍納差，夜寐欠安上方加砂仁、焦三仙消食化積。梔子、夜交藤養(yǎng)心安神。14劑。

三診：2017年4月11日。神清、精神較前好轉(zhuǎn)，言語較前明顯增多，頭暈、脘腹脅肋脹痛減輕，未訴悲觀厭世等情緒，納可，二便可，夜寐欠安，入睡困難。舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉細(xì)。繼用上述藥物治療4周。

四診：2017年5月8日。患者自覺較前明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方1個月后，臨床癥狀穩(wěn)定。

心得體會：白血病伴抑郁狀態(tài)其實(shí)質(zhì)為白血病與抑郁狀態(tài)并存，白血病為抑郁狀態(tài)的應(yīng)激源。此類患者正氣虛弱，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，且對白血病憂慮、恐懼，致使情志不舒，氣機(jī)逆亂，肝氣郁結(jié)。肝郁乘脾，脾虛運(yùn)化失職。臨床主癥除正氣虛弱，邪毒內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的發(fā)熱、出血、貧血、等軀體不適外，肝郁脾虛證明顯，表現(xiàn)為情緒抑郁、悲傷欲哭，煩躁易怒，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，肢體酸軟，形衰神疲，手足不溫，倦怠懶言，悶悶不樂，食欲缺乏或脘腹脅肋脹痛，睡眠障礙或悲觀厭世等?；颊哒龤獠蛔?，邪毒入里，邪實(shí)正虛，形成髓毒，加之憂思悲恐，致患者肝脾協(xié)調(diào)功能遭到破壞，肝脾之間保持著木克土，土滋木的動態(tài)平衡，脾土得肝木的條達(dá)，升散疏泄之性脾氣才不會陰凝板滯，肝木必須依賴脾氣的柔潤濡養(yǎng)，方不致剛強(qiáng)太過。故用益氣解毒、調(diào)和肝脾為法，采用驗(yàn)方參芪殺白湯益氣養(yǎng)陰清熱解毒，合四逆散調(diào)和肝脾治療。

白血病伴抑郁狀態(tài)的患者常以正氣虛弱、邪毒內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛為主，以益氣解毒、調(diào)和肝脾為法，給予我院自擬的參芪殺白湯合四逆散加減，抑郁狀態(tài)明顯改善?，F(xiàn)代藥理研究顯示：黨參含有21種多糖，及多種生物堿有促進(jìn)造血功能，增加血紅蛋白含量，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。黃芪多糖可增強(qiáng)體液免疫，抗腫瘤，抗應(yīng)激。天冬氨酸可誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡。當(dāng)歸多糖含有亞丁基苯肽，腺嘌呤等成分可促進(jìn)機(jī)體造血功能，升高紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白含量等可補(bǔ)血、活血、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。沙參多糖、沙參內(nèi)酯可增加血清中IgG、IgM含量可以抗氧化，抗腫瘤、抗突變，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。生地黃主要化學(xué)成分低聚糖可以促進(jìn)骨骼肌成肌細(xì)胞的增生，對骨髓和脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞有保護(hù)和誘導(dǎo)分化作用，地黃水提液能夠保護(hù)胃黏膜，抑制肺纖維化，還具有鎮(zhèn)靜作用。白花蛇舌草、半枝蓮、黃藥子可以抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力、抗菌。柴胡含有柴胡皂甙，有抗炎、保肝、解熱鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力抗抑郁作用。芍藥甙可以抗炎、抗氧化、抗抑郁。枳實(shí)含有黃酮類、揮發(fā)油和少量的生物堿類化合物可以抗癌、抗抑郁。通過參芪殺白湯合四逆散合方治療，既對白血病起到治療作用，防止復(fù)發(fā)，又能調(diào)控患者情志，保持患者心情舒暢，改善了患者的生存質(zhì)量。