肝癌的靶向治療，是系統(tǒng)治療的重要手段之一。

肝癌的靶向治療效果沒(méi)有肺癌、惡性黑色素瘤和腎癌等那么顯著，是因?yàn)槟壳吧形凑业秸嬲?qū)動(dòng)基因，也就是還沒(méi)有找到準(zhǔn)確的基因突變靶點(diǎn)。

■目前肝癌可用的靶向藥有哪些？

目前在肝癌治療上已經(jīng)批準(zhǔn)的靶向藥物一線治療的有索拉非尼和侖伐替尼，二線治療有瑞格非尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗。其中的卡博替尼和雷莫蘆單抗，尚未在中國(guó)獲批適應(yīng)癥。

下面，將著重介紹在國(guó)內(nèi)可以使用的三種靶向藥物，索拉非尼、侖伐替尼和瑞戈非尼。

1.索拉菲尼

索拉菲尼是首個(gè)被批準(zhǔn)用于治療晚期肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)藥物。

它是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可以通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）和血小板源性生長(zhǎng)因子受體(PDG-FR）來(lái)阻斷腫瘤血管生成，又可通過(guò)阻斷RAF/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的對(duì)抗肝細(xì)胞癌。

2.侖伐替尼

侖伐替尼是由日本衛(wèi)材公司研發(fā)的選擇性阻滯腫瘤細(xì)胞，包括VEGFR1-3、FGFR1-4、PDGFRα、KIT、RET在內(nèi)的多靶點(diǎn)抑制劑。

在Ⅲ期的臨床試驗(yàn)REFLECT中，中國(guó)亞組人群表現(xiàn)的有效率、生存期、無(wú)進(jìn)展生存期均優(yōu)于索拉非尼。

3.瑞格菲尼

瑞格非尼是一款口服多激酶抑制劑，是在索拉非尼的基礎(chǔ)上，將其中一個(gè)關(guān)鍵部位的氫原子換成了氟原子，也可以說(shuō)是二代的索拉菲尼。可阻斷涉及腫瘤生長(zhǎng)和進(jìn)展過(guò)程中涉及血管生成、腫瘤形成、轉(zhuǎn)移和腫瘤免疫的多種蛋白激酶，包括VEGFR1~3、TIE-2、 RAF-1、 KIT、RET、 RAF-1、BRAF、PDGFR、FGFR以及CSF1R。這些激酶可以單獨(dú)或共同使用，來(lái)控制腫瘤的生長(zhǎng)、間質(zhì)微環(huán)境的形成及疾病的進(jìn)展。目前最新研究數(shù)據(jù)顯示，索拉菲尼再用瑞格菲尼治療，中位生存期可達(dá)26個(gè)月。

這三種靶向藥物都是小分子多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，總體靶點(diǎn)類(lèi)似，各家側(cè)重點(diǎn)略有不同。用藥之前，需注意藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥。

■用藥前需進(jìn)行常規(guī)檢查

用藥前需要確認(rèn)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化、甲狀腺功能、心電圖的結(jié)果是否適合用藥，同時(shí)完善影像學(xué)及腫瘤標(biāo)記物的檢查以備后期評(píng)估療效。

■有以下情況需慎用

以下情況需要慎用或禁用，包括活動(dòng)性出血，活動(dòng)性感染，嚴(yán)重肝腎功能損傷、低蛋白血癥及電解質(zhì)異常，嚴(yán)重心功能異常，凝血功能障礙，體力狀態(tài)評(píng)分差，甲狀腺功能減退，間質(zhì)性肺炎，活動(dòng)性肝炎，控制不佳的高血壓，腸梗阻，肺栓塞等。

■這些靶向藥有什么副作用？

用藥期間容易出現(xiàn)的副作用有：皮疼、腹瀉、血壓升高，以及手掌或足底部發(fā)紅、疼痛、腫脹或出現(xiàn)水泡，疲勞乏力、口瘡/炎癥、脫發(fā)、惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢、高血壓、蛋白尿、食欲減退、體重下降。

其次有貧血、中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少、血小板減少、增加出血風(fēng)險(xiǎn)等，內(nèi)分泌異常（甲狀腺功能減退），肝功能異常，低鈣、低磷、胰腺產(chǎn)生的酶（脂肪酶和淀粉酶）增加。嚴(yán)重的有出血、胃腸道穿孔等，但并不常見(jiàn)。

一般輕度不良反應(yīng)，醫(yī)生會(huì)建議繼續(xù)用藥，增加對(duì)癥處理。中重度不良反應(yīng)則需要停藥處理，后期需要評(píng)估是否減量。無(wú)論如何，要重視不良反應(yīng)的處理，爭(zhēng)取盡可能不永久停藥，以期望獲得最佳的療效。

服藥后要配合醫(yī)生定期復(fù)查

綜上所述，建議口服靶向藥物期間，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化、甲狀腺功能及心電圖。

結(jié)果異常時(shí)，也可以詢(xún)問(wèn)醫(yī)生是否合適繼續(xù)服藥，但出現(xiàn)嘔血、黑便等情況應(yīng)及時(shí)停藥并且就醫(yī)。

服用靶向藥期間出現(xiàn)耐藥怎么辦？

每一種靶向藥作用的靶點(diǎn)是相對(duì)固定的，但癌細(xì)胞的突變卻是“善變”的，臨床表現(xiàn)上就是疾病進(jìn)展，病情加重，比如腫瘤變大或變多、出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、腫瘤標(biāo)志物升高、肝腎功能變差等。

而這種原本有效的靶向藥，后來(lái)無(wú)效的情況，就被叫作靶向藥的耐藥。再吃這類(lèi)靶向藥，相當(dāng)于做無(wú)用功。

針對(duì)靶向藥耐藥以后的處理，目前主要有以下幾種治療方案：

1.更換靶向藥，這也是目前最為常用的治療手段之一。這類(lèi)靶向藥出現(xiàn)耐藥以后，但不代表對(duì)于其他類(lèi)型的靶向藥也耐藥。

2.進(jìn)行免疫治療，畢竟免疫治療作用于免疫微環(huán)境，和腫瘤細(xì)胞的突變類(lèi)型關(guān)系不大，僅僅和PD-1或者PD-L1的基因表達(dá)有關(guān)，只要PD-1或者PD-L1的基因表達(dá)符合免疫治療的條件，那么對(duì)于出現(xiàn)耐藥以后的患者來(lái)講，就可以進(jìn)行免疫治療。

3.聯(lián)合治療，既然單藥治療效果不好，也是可以考慮進(jìn)行聯(lián)合治療的，或許能獲得很好的治療效果。