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2.1.4術(shù)前合并腦血管疾病及陳舊性腦卒中老年患者的優(yōu)化治療

2.1.4.1 危險(xiǎn)因素控制

2.1.4.1.1 高血壓治療 

高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險(xiǎn)因素。對于合并高血壓的缺血性腦卒中和TIA患者，建議行抗高血壓治療[21]。降壓時(shí)需考慮高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥情況和患者可耐受性，一般目標(biāo)應(yīng)達(dá)到≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm Hg[22, 23]。此外，不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標(biāo)值也有所不同，盡管尚缺乏依據(jù)：（1）因小血管病造成的皮質(zhì)下小卒中，推薦控制收縮壓<130mmHg[24]；（2）因顱內(nèi)外動脈狹窄造成低灌注而導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中或TIA，早期降壓可能加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或復(fù)發(fā)[25]，此時(shí)應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對腦灌注的影響。

【推薦意見】合并高血壓的缺血性腦卒中和TIA患者，建議行抗高血壓治療，一般目標(biāo)為≤140/90 mm Hg，理想為≤130/80 mm Hg；根據(jù)病因不同降壓目標(biāo)可做相應(yīng)調(diào)整。

2.1.4.1.2血糖控制 

缺血性腦卒中患者中60％～70％合并糖代謝異?；蛱悄虿?/span>[26]。對于年輕糖尿病患者，從起病初期起即實(shí)行嚴(yán)格血糖控制可降低發(fā)生糖尿病性微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對糖尿病或糖尿病前期患者，進(jìn)行生活方式改進(jìn)和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，建議治療目標(biāo)為控制糖化血紅蛋白（H7bA1c）<7％；對于病程短、預(yù)期壽命長且無明顯心血管疾病的患者，在避免低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下，可以將HbA1c控制在6.0％~6.5％[27]。但最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)指出，尚無足夠的RCT研究證明在老年患者或大血管疾病患者中嚴(yán)格控制血糖的效果；具體的血糖控制指標(biāo)和治療目標(biāo)需要綜合考慮到患者年齡、疾病進(jìn)展、大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力[28]。

【推薦意見】老年患者術(shù)前控制糖化血紅蛋白（H7bA1c）建議控制在<7％。

2.1.4.2抗血小板聚集治療

抗血小板聚集治療是缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防的重要措施。但圍術(shù)期抗血小板藥物的使用仍然存在爭議，停用抗血小板藥物會增加再發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)[29]，但繼續(xù)使用可能增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[30]。2014 ESC/ESA指南和2016年美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)指南認(rèn)為，圍術(shù)期阿司匹林的使用與否應(yīng)權(quán)衡不同手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)與患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者個體風(fēng)險(xiǎn)獲益綜合評估[16, 31]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會建議使用血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)分層策略（表4，5）以及HAS-BLED評分（表6）評估出血風(fēng)險(xiǎn)[7, 32-34]。對于使用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者，如果是擇期手術(shù)則建議推遲手術(shù)至雙聯(lián)抗血小板藥物的療程結(jié)束。如果手術(shù)必須進(jìn)行并且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，則停用氯吡格雷5~7天，繼續(xù)使用阿司匹林。如果患者既往有冠心病且放置冠脈支架，目前的指南建議：(1)推遲擇期手術(shù)直到雙聯(lián)抗血小板藥物的療程結(jié)束，并且盡可能在后續(xù)的治療應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。a.既往置入裸金屬支架的穩(wěn)定性冠心病患者建議擇期手術(shù)最少推遲到4周，最好是3個月，并在權(quán)衡手術(shù)出血與支架血栓風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上盡可能在圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林。對于第一代藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用到12個月；而對于第二代和第三代藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用到6個月。b.對于急性冠脈綜合征患者，無論哪種支架，均應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板至12個月。(2)對于限期手術(shù)，無論是穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征，建議裸金屬支架的雙抗治療至4周，藥物洗脫支架（新一代）至3個月。

表4. 手術(shù)類型與出血風(fēng)險(xiǎn)[7, 32]

ICD：埋藏式復(fù)律除顫器

表5. 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分險(xiǎn)[7, 32]

注：CHADS2評分包括危險(xiǎn)因素：(1)充血性心衰，(2)高血壓，(3)糖尿病，(4)年齡>75歲，(5)腦卒中或TIA、血栓栓塞史，每個評分為1分，腦卒中或TIA發(fā)作或血栓栓塞史評分為2分。

^a.高?；颊?也包括擇期手術(shù)前3月發(fā)生腦卒中或TIA，CHADS2評分＜5分的患者和中斷維生素K拮抗劑期間形成血栓性栓塞的患者，以及那些正在接受某些類型的手術(shù)有增加中風(fēng)或其他血栓性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者(如心臟瓣膜置換術(shù)，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，大血管手術(shù)) 。

表6. HAS-BLED[33]

注：高血壓：收縮壓＞160mmHg；出血：除外出血性腦卒中，任何需要治療的出血和/或引起血紅蛋白降低2g/L和（或）出血的誘因如出血體質(zhì)、貧血等。出血性腦卒中：突發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷，由神經(jīng)科醫(yī)生診斷，持續(xù)超過24小時(shí)。腎功能異常：慢性腎透析或腎移植，血肌酐≥200μmol/L。肝功能損害：慢性肝臟疾病如肝硬化或生化指標(biāo)異常：膽紅素超過正常上限2倍并且天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍。不穩(wěn)定INR：INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍(如<60％)；藥物：抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）、非甾體類抗炎藥。酒精：＞8 U/wk。積分≥3分時(shí)提示“高?！?，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查并處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素。

目前對于氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫的臨床研究較少，但一般認(rèn)為氯吡格雷應(yīng)在非心臟手術(shù)前7天停止，雙嘧達(dá)莫需要在手術(shù)前7~10天停止使用。對于圍術(shù)期高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，停用抗血小板治療后可使用低分子肝素治療橋接。

【推薦意見】對于術(shù)前長期服用抗血小板藥物的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、圍術(shù)期出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)決定術(shù)前是否停用、停用種類、停用時(shí)間及替代方案，確保患者圍術(shù)期出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)最小化。

2.1.4.3口服抗凝藥治療

腦卒中患者術(shù)前是否需要繼續(xù)抗凝治療，需要在停藥導(dǎo)致血栓形成和繼續(xù)用藥導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡，目前尚無最佳的管理策略。對于華法令治療患者，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)可以繼續(xù)使用[35, 36]；若手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大，建議術(shù)前停用5~7天[37-39]，并換用低分子肝素進(jìn)行橋接治療，可使血栓栓塞的相對風(fēng)險(xiǎn)降低66~80%[40, 41]。對于口服新型抗凝藥物如達(dá)比加群、利伐沙班的患者，因其半衰期較短[42, 43]，根據(jù)術(shù)前腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的大小可在術(shù)前24~96小時(shí)范圍內(nèi)停藥，具體停藥時(shí)間參見表7，對于腎功能正常的患者可以不必進(jìn)行術(shù)前橋接治療[7]。

表7. 新型口服抗凝藥術(shù)前停藥時(shí)間

【推薦意見】術(shù)前口服華法令抗凝治療患者，如果創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議術(shù)前停止華法令5~7天，并采用低分子肝素進(jìn)行替代治療。術(shù)前口服短效抗凝藥物患者，無需進(jìn)行橋接治療，術(shù)前根據(jù)腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)可在24~96小時(shí)范圍內(nèi)停藥。對于出血風(fēng)險(xiǎn)較小患者，術(shù)前無需停用華法令。

2.1.4.4 β受體阻滯劑的使用

在POISE研究中，圍術(shù)期使用美托洛爾緩釋劑可降低心血管死亡率和急性心肌梗死發(fā)生率，但增加了非心臟手術(shù)患者術(shù)后腦卒中發(fā)生率（危害比2.17，95% CI 1.26~3.74; P=0.0053）和總體死亡率[44]。但在觀察性意見中，術(shù)前長期服用β受體阻滯劑（330天）不增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[45]。美國ACC/AHA協(xié)會在2014的的指南建議，圍術(shù)期使用β受體阻滯劑需要權(quán)衡主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[46]。目前認(rèn)為對于術(shù)前長期服用β受體阻滯藥物的手術(shù)患者可以繼續(xù)服用。

【推薦意見】對于術(shù)前長期服用β受體阻滯藥物患者，術(shù)前可口服至術(shù)日晨；圍術(shù)期是否給予β受體阻滯藥物應(yīng)在預(yù)防心血管事件和急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)間進(jìn)行權(quán)衡。

2.1.4.5他汀類藥物使用

他汀類藥物可以降低心房纖顫的發(fā)生率以及其他可能與腦卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素。中斷他汀類藥物治療可能會損害血管功能。目前的證據(jù)表明如果腦卒中患者既往長期服用他汀類藥物，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用[47]。在實(shí)際工作中，LDL-C的目標(biāo)值仍然是臨床醫(yī)生評估他汀類藥物治療療效和依從性的重要參考，建議將LDL-C控制在<2.5mmol／L(100mg／d1)，以LDL-C<1.8 mmol／L(70mg／d1)最佳[14, 21]。

【推薦意見】術(shù)前長期服用他汀類藥物患者，圍術(shù)期可繼續(xù)服用。

2.1.5基于圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

研究表明近期腦卒中尤其是3個月以內(nèi)腦卒中患者，非心臟手術(shù)后其心血管事件發(fā)生率更高[OR 14.23, 95% CI (11.61~17.45)]，30天死亡率增加[OR 3.07, (95%CI, 2.30~4.09)][48]。因此對于近期腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，建議擇期手術(shù)推遲至3個月以后更安全[49]。若為急診和限期手術(shù)，應(yīng)將圍術(shù)期血壓維持在基線水平至基線以上20%以內(nèi)，建議在連續(xù)動脈壓監(jiān)測下實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物，以確保腦血流灌注[50]。如果條件具備時(shí)建議監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度和無創(chuàng)腦氧飽和度，實(shí)施個體化腦功能保護(hù)策略。

【推薦意見】近期腦卒中或TIA患者，擇期手術(shù)建議推遲至1~3個月以后；急診或限期手術(shù)患者應(yīng)充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，圍術(shù)期應(yīng)實(shí)施連續(xù)動脈壓監(jiān)測及目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物治療，維持患者血壓在基線水平至基線以上20%。條件具備時(shí)可聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜深度和無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測實(shí)施個體化腦功能保護(hù)策略。