華醫(yī)世界

心屬火，為陽中之太陽，上居于胸，秉火陽赫赫之威，而使水寒之流不敢上越雷池一步。

如果心陽一虛，不能消陰化物，中醫(yī)所謂之水飲、寒氣，便可一促而上，在心上之脈盤根錯節(jié)滋生。

若心脾陽虛，陽虛不足上養(yǎng)清竅，且水氣上沖，陰來搏陽，清陽既虛且抑，所以頭目眩暈。

劉老將此類證侯形象的稱之為“水眩”一證。

《金匱要略》云:“心下有支飲，其人苦冒?！薄?/p>

“支飲”為四飲之一，它好象水之有派，木之有枝，鄰于心下，偏結(jié)不散，故名曰支飲。若支飲之邪上犯頭目，故出現(xiàn)冒眩的癥狀。

根據(jù)劉老多年的臨床觀察，這種眩冒的脈象往往或弦或沉，或者沉弦共見。這是因為弦脈主飲，沉脈主水，與水飲病機相吻合。

至于它的色診，或見黧黑 (單純水飲) ，或呈青黯(支飲內(nèi)挾肝氣) ，或色黃而灰 (脾濕內(nèi)困陽氣) ，當參合病機，因人而異。

一般認為水飲病舌色必淡，因有寒也 ; 苔多水滑，津液凝也 ; 若水濕合邪，則出現(xiàn)白膩之苔，而且較厚。

治當溫陽平?jīng)_，利水消陰，方用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉即可奏效。

如果內(nèi)挾痰濁，則脈弦而滑，于苓桂術(shù)甘湯中再加半夏、橘紅、生姜、竹茹為要;

如果冒眩特甚，令人眼不能睜，身不敢動，視其舌則是特別肥大，占滿口腔而使人望之駭然，乃是辨心下有支飲的明證，當用澤瀉湯（澤瀉、白術(shù)）直搗其巢穴。

若膈間有水，飲邪上逆，蒙蔽清陽，亦發(fā)為眩暈。

正如《金匱要略》所述:“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！北緱l之膈間有水，是對以上諸證和病位的概括。

嘔吐、眩悸等證，均為水逆于胃之候，故用半夏、生姜降逆止嘔，加茯苓以利水，水去則諸證自已。

劉老臨床應用小半夏加茯苓湯（半夏、生姜、茯苓）時，一般半夏、生姜劑量均應在15g以上，茯苓用30g，量少則難以取效。

劉老在治療過程中非常強調(diào)生姜的作用，總是反復叮囑病人一定要加足量，每片以五分錢幣大小厚薄為宜，驗之臨床，確屬有得之談。

若水蓄下焦，氣化不行，水氣上沖頭目而見眩暈者，其特征有小便不利，小腹?jié)M，口渴喜飲。

《金匱要略》載五苓散主癥時言其“吐涎沫而巔?！?。

“巔”指頭目， 故巔疾包括眩暈在內(nèi)。本條之癲眩，即因水飲內(nèi)阻，清陽不升，故頭暈目眩，上、中、下的證候，皆水飲之為病也。

飲在下焦，當從小便去之，故用五苓散化氣行水以治之。

若陽虛較甚而病及命火者，其眩暈必伴跗腫，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身體振振然動搖，欲擗于地，此證則要用真武湯溫陽利水。同時，劉老認為陽虛眩暈多為水飲作祟，即真武湯所主之證，已如上述。

少陽屬東方風木，內(nèi)藏相火，喜條達而惡抑郁，若少陽郁勃，相火內(nèi)發(fā)，則少陽風火上旋，干擾清空，導致眩暈。 

《傷寒論》263條提出“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，其中目眩一癥的提出，說明了少陽抑郁致眩的某種必然性。

少陽膽與厥陰肝互為表里， 應東方風木，風木之氣善動，動則為眩為暈，故肝膽病有產(chǎn)生眩暈的傾向，可以稱之為“風證眩暈”。

少陽證眩暈的臨床表現(xiàn)特征：

一般符合《傷寒論》所總結(jié)的“柴胡八癥”，即口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。在雜病臨床上，往來寒熱常常不見。

治之宜用小柴胡湯疏泄少陽，清瀉相火。

少陽氣暢則相火溫煦，相火溫煦則風不上旋，而眩暈止。

若相火內(nèi)郁過甚，導致腑氣不通，形成結(jié)實，出現(xiàn)舌苔黃，大便干結(jié)，心下急，嘔吐頻頻，劉老則轉(zhuǎn)方用大柴胡湯疏泄少陽，兼通腑瀉熱。

需要指出的是，劉老受仲景學說的影響很大，故他特別強調(diào)少陽風火上旋以及陽虛水飲上逆在眩暈發(fā)病中的重要性。

證之臨床，這兩種類型的眩暈在實際病例中也確實占有相當大的比例。

若素體憂郁、惱怒太過，肝失條達，肝氣郁結(jié)，風陽易動，上擾頭目，則發(fā)為眩暈。

癥見：眩暈，頭痛且脹，胸脅發(fā)悶，不欲飲食，善太息，面色青暗，神情抑郁不伸，舌苔薄白， 脈弦或沉等。

治宜疏肝解郁，方用逍遙散加味。

藥物組成：

柴胡15g，赤芍10g，郁金10g，

香附12g，川芎10g，當歸10g，

枳實6g，茯苓10g，生姜12g，

薄荷6g，甘草6g，白蒺藜10g，

黑山梔6g 。

若氣郁日久化火，則轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散疏肝清火以治之。

本方又名加味逍遙散，主治肝郁血虛，化火生熱之證。

劉老認為：方中丹皮甘涼，清熱涼血而不滋膩，梔子苦寒質(zhì)輕，屈曲下行，通達三焦，白術(shù)、茯苓助土以培本，芍藥、當歸補血以滋木，薄荷、煨姜均能透達木郁，尤以柴胡善能條達肝膽，升發(fā)火郁。諸藥相合成劑，符合木郁達之之法。

并強調(diào)指出，治療肝郁之火，斷乎不能用苦寒之藥，惟在調(diào)達肝氣，順其性而治之，方為正治。

若素體陽盛，或惱怒焦慮，氣郁化火，皆可致肝陽上亢，氣血上逆，肝陽化風，風陽上動，上擾清空，發(fā)為眩暈。

臨床癥見 : 頭痛眩暈，煩躁易怒，睡眠不寧，耳鳴面赤，口苦口臭， 舌紅，脈弦有力等。

治宜平肝潛陽，方用天麻鉤藤飲加減。

劉老又喜用加味三石湯治之，

藥物組成 : 

靈磁石12g，代赭石9g，

石決明9g(可用珍珠母代替)，

菊花9g，夏枯草9g，枸杞子9g，

生地9g，川芎6g，天麻5g 。

如舌苔白滑者去生地，苔黃咽干者加黃芩，失眠者加酸棗仁，兩足發(fā)飄者加牛膝、桑寄生。若陰陽平衡失其常度，陰虧于下，陽亢于上，陰不維陽，肝陽上亢，肝風內(nèi)動，亦發(fā)為眩暈，兼見：腰膝酸軟，健忘遺精，舌紅少苔，脈弦細數(shù)等，治宜滋陰潛陽之法，轉(zhuǎn)方用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。

劉老治療陰血不足而肝氣偏盛的眩暈每每重用歸、芍，因此二物能養(yǎng)陰血而斂肝氣。

劉老追憶說，早年曾治一人患眩暈，知其肝血不足而肝陽不潛，用藥似無不妥，卻屢治罔效。后患者易醫(yī)治之得愈，覓得其方而視之，所處方藥基本相同，唯其方重用“白芍一兩”，自斯始知收斂肝氣，平抑肝風要重用芍藥，確為臨證經(jīng)驗之得。

肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升，如《內(nèi)經(jīng)》所說：“諸風掉眩，皆屬于肝?！?/p>

若肝陽偏亢，肝火熾盛化風，風火上干清空則眩暈作矣。

臨床癥見：眩暈，耳鳴，頭脹而痛，煩躁易怒，失眠多夢，面紅目赤，口苦，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。

治宜清肝熄風，劉老常用羚角鉤藤湯加減。

若肝風夾痰，木燥火生，火生風起，更兼脾虛不化水谷精微而生痰濁，痰濁又為風陽煽動，則痰激火生，火生風煽，交熾為患，諸證頻起。

癥見：頭目眩暈，呃逆清水，胸痹窒塞，神煩不寐，肢麻，納少痰多，甚則顛狂昏仆，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

治宜祛風化痰，佐以清熱降火。

方用加味二陳湯。以二陳湯燥濕化痰，天竺黃、菖蒲、膽南星以清化熱痰，天麻、鉤藤以平肝風，黃連清熱瀉火，使痰火降而風自熄。

心主血屬火，肝藏血屬木，心火盛則肝火旺，肝火旺則肝陽亢、肝風動。

因火性上炎，火能生風，風火上干清空則眩暈作矣。

此種眩暈必見一派火熱之象，如心煩口渴、便秘尿黃、頭昏或脹痛，舌紅苔黃、脈洪大或滑數(shù)，此證往往伴有突然昏倒，牙關(guān)緊閉，或舌謇語強等。

劉老認為此類證侯，治療與其平肝熄風，莫如清瀉血中之火熱，火熱得清，陽平風滅，故對陽亢風動之眩暈證，只要見陽盛化熱之癥狀，即用大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯以治之，每收卓效 。

火甚者可再加龍膽草以加強瀉火之力；如果大便燥結(jié)，在黃連解毒湯的基礎(chǔ)上加入大黃一味，是為梔子金花湯。如此火清則陽潛，陽潛則風自熄，而眩暈自止。

然火甚者多見陰傷，清熱用苦寒，熄風用甘寒，因而在火甚伴陰傷時，一方面要用芩、連、山梔清熱瀉火，一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮養(yǎng)陰制熱，另外羚羊角、石決明、鉤藤等涼肝熄風之品亦應斟酌加入。

若飲食不節(jié)、肥甘厚味太過損傷脾胃，或憂思、勞倦傷脾，以致脾陽不振，健運失職，水濕內(nèi)停，積聚成痰，痰阻經(jīng)絡，清陽不升，清空之竅失其所養(yǎng)，則頭目眩暈。

臨床癥見：眩暈，頭重如蒙，胸悶或時吐痰涎，少食多寐，舌胖大，苔濁膩或白厚而潤，脈弦滑等。

治以燥濕祛痰，健脾和胃，方用東垣半夏白術(shù)天麻湯。方中半夏燥濕化痰，白術(shù)健脾去濕， 天麻息風止頭眩為主藥 ; 茯苓、甘草、生姜、大棗俱是健脾和胃之藥，再加橘紅以理氣化痰，使脾胃健運，痰濕不留，眩暈乃止。

若痰濁中阻更兼內(nèi)生之風火作祟，則痰夾風火，神志受蒙，眩暈更甚，癥見：頭目眩暈，或頭痛而脹，面紅目赤，性急易怒，耳鳴如潮，下肢無力，舌絳苔黃，脈滑大充盈有力。 

劉老常于溫膽湯清化痰熱基礎(chǔ)上，加入龍膽草、夏枯草、益母草、石決明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潛陽藥以治之，每收卓效。

若憂思勞倦或飲食失節(jié)，損傷脾胃，或先天稟賦不足，或年老陽氣虛衰，而致脾胃虛弱，不能運化水谷，生化氣血 ; 或久病不愈，耗傷氣血 ; 或失血之后，氣隨血耗。氣虛則清陽不振，清氣不升 ; 血虛則肝失所養(yǎng)，虛風內(nèi)動，皆能發(fā)生眩暈。

臨床癥見：眩暈，動則加劇，勞累即發(fā)，神疲懶言，氣短聲低，面白少華或萎黃，心悸失眠，納減體倦，舌色淡，質(zhì)胖嫩，邊有齒印，苔薄白，脈細或虛大等。

治宜：補益氣血，健運脾胃，

劉老常用：八珍湯、歸脾湯。

若單純血虛，癥見面色萎黃，舌淡脈細者。

劉老用四物湯加荊芥穗治之。

藥物組成 : 

當歸20g，白芍9g，熟地9g，

川芎9g，荊芥穗15g，何首烏12g 。

若中氣虛陷而致眩暈者，

則用補中益氣湯加味。

藥物組成：

黃芪15g，黨參15g，當歸10g，

白術(shù)10g，炙甘草15g，陳皮6g，

升麻6g，柴胡12g，川芎10g，

蔓荊子10g，菊花10g，細辛2g，

姜9g，棗6枚為藥引。

劉老指出：

本方證的辨證要點是:  “起暈臥安”，即起床活動時眩暈發(fā)作或加重 ; 臥睡時，眩暈較輕或消失，頗具臨床指導意義。

蓋腦為髓之海，髓海有余則輕勁多力，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒。而腎為先天之本，主藏精生髓。

若年老腎精虧虛；或因房事不節(jié)，陰精虧耗過甚；或先天不足；或勞役過度，傷骨損髓；或陰虛火旺，擾動精室，遺精頻仍；或腎氣虧虛，精關(guān)不固，滑泄無度，均使腎精不足而致眩暈。

臨床癥見：眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，或遺精滑泄，耳鳴耳聾，發(fā)落齒搖，舌瘦嫩或嫩紅，少苔或無苔，脈弦細或弱等。

治宜補腎填精，方用大補元煎。

方中取熟地、山藥、山萸肉、杜仲、枸杞等大補肝腎之陰，以強筋壯骨；黨參配甘草，補中益氣；當歸伍熟地滋腎補血。

陰生陽復，氣充血足，則諸癥悉除，故張景岳說：“此回天贊化、救本培元第一要方?！?/p>

朱某某，男，50 歲，湖北潛江縣人。

頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆寫字，迭經(jīng)中西醫(yī)治療，病無起色，頗以為苦，視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩，切其脈弦軟。

辨為“心下有支飲，其人苦冒眩”之證，

疏《金匱要略》澤瀉湯

澤瀉24g  白術(shù)12g

服第一煎，未見任何反應?；颊邔覍僬f : 此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。

孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而黏，自覺頭清目爽，身覺輕快之至。

又服 3 劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而愈。

《內(nèi)經(jīng)》云: “陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！毙南掠兄э嫞年柋欢?，不能上煦于頭，故見頭目冒眩，懶于睜眼; 陽氣不充于筋脈，則兩手發(fā)顫; 舌體肥大異常，為心脾氣虛，水飲浸漬于上，乃是心下有支飲的見證，是劉老補《金匱》之所略。

治當急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣，故用澤瀉湯單刀直入，務使飲去而陽氣自達，藥專力宏，其效為捷。