本文所涉及的藥物，僅作為臨床醫(yī)生參考之用，不可作為處方使用；具體用藥請(qǐng)讓專業(yè)醫(yī)生當(dāng)面診斷和處方。

幽門螺桿菌不僅是胃癌的主要元兇之一，也是胃炎、消化性潰瘍的主要致病因素，研究證明，還與70多種胃外疾病密切相關(guān)，因此WHO把它定為一級(jí)致癌因子，我國(guó)《幽門螺桿菌與胃癌防控指南》明確指出，無(wú)論有無(wú)癥狀、無(wú)論男女，只要確認(rèn)感染，沒(méi)有抗衡因素，18歲以上的人群，都建議根除治療。

研究證實(shí)：一旦感染Hp，不經(jīng)治療不能自愈，10%~15%的Hp感染者發(fā)展為消化性潰瘍。

約5%發(fā)生胃黏膜萎縮，約1%的感染者（劉文忠教授最新觀點(diǎn)為：約3-5%）發(fā)展為胃癌或MALT淋巴瘤。

盡早根除Hp可有效預(yù)防此類疾病發(fā)生。此外，Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除Hp可有效減少傳染源。

然而，由于前些年抗生素的濫用，使一些地區(qū)對(duì)抗幽門螺桿菌的一線藥物產(chǎn)生了普遍耐藥，比如左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素等，以甲硝唑?yàn)槔拈T螺桿菌對(duì)甲硝唑的耐藥率從1994年的20%左右上升到2014年的80%，致使幽門螺桿菌的根除成功率不斷下降。從原來(lái)的80-95%下滑到目前的60-80%左右，因此，尋找新的藥物組合，成為了當(dāng)務(wù)之急。

常用抗生素的耐藥率

一、Talicia三聯(lián)療法

2019年11月04日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了一種新的三聯(lián)療法：Talicia三聯(lián)療法緩釋膠囊，用于成人治療幽門螺桿菌（H.p）感染。Talicia將提供一種新的有效治療方案，有望成為治療幽門螺桿菌感染的一種新的一線標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理藥物。

該產(chǎn)品已經(jīng)于2020年第1季度上市。

Talicia是一種新型、專有、固定劑量組合、三合一口服膠囊，由2種抗生素（阿莫西林/利福布汀，250mg/12.5mg））和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧拉美唑10mg組成。

在美國(guó)進(jìn)行的兩項(xiàng)3期研究中，證明在根除幽門螺桿菌方面具有很高的療效和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中455人根除率為84%，118人組根除率為89.4%，兩組結(jié)果均高于根除有效水平70%，這個(gè)藥確實(shí)帶給我們很大的期待。

最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（≥1％）為腹瀉，頭痛，惡心，腹痛，色尿，皮疹，消化不良，口咽痛，嘔吐和念珠菌性念珠菌病。

Talicia將提供一種新的有效治療方案，而且耐藥率極低，有望成為治療幽門螺桿菌感染的一種新的一線標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理藥物。

二、埃索美拉唑＋利福布?。秽蛲桨?/h2>

去年年底，我國(guó)學(xué)者李夢(mèng)迪等，也發(fā)表了一項(xiàng)研究，即埃索美拉唑＋利福布汀＋呋喃唑酮方案：

埃索美拉唑20mg，2次/天＋利福布汀150mg，2次/天＋呋喃唑酮100mg，3次/天，口服，療程10天；

服藥要求與注意事項(xiàng)：

①餐前30～60分鐘服藥，2次服藥至少間隔4小時(shí)；

②每次服藥用溫開(kāi)水50～100mL送服，不大量飲水；

③服藥期間禁止飲酒；

④出現(xiàn)糞便淺黑、尿色較黃均屬正?，F(xiàn)象，無(wú)須擔(dān)憂和停藥；

⑤服藥療程結(jié)束后，一般不良反應(yīng)（如惡心、納差、上腹部不適等）會(huì)自動(dòng)消失，無(wú)須停藥；

⑥服藥期間如出現(xiàn)皮疹，則停藥并就診。

結(jié)果表明，幽門螺桿菌成功根除率為91.0%。但是，該方案也有一個(gè)致命的缺點(diǎn)，就是藥物價(jià)格昂貴，筆者查詢了一下，利福布汀的網(wǎng)上藥店售價(jià)高達(dá)322-568元不等（150mgx20片），一個(gè)療程下來(lái)，藥物費(fèi)用在600元左右，因此，推廣起來(lái)有一定的難度。

三、埃索美拉唑＋米諾環(huán)素＋呋喃唑酮＋鉍劑四聯(lián)方案

該方案藥物組成：埃索美拉唑20mg，2次/天＋米諾環(huán)素100mg，2次/天＋呋喃唑酮100mg，3次/天＋枸櫞酸鉍鉀110mg，4次/天，口服，療程10天。

服藥注意事項(xiàng)同方案二，根除成功率為根除率為93.8%，一療程費(fèi)用為350元左右。

四、阿莫西林+伏諾拉生二聯(lián)方案

阿莫西林對(duì)幽門螺桿菌的抗菌作用具有pH依賴性，當(dāng)胃內(nèi)胃酸被充分抑制、胃內(nèi)的pH值水平能夠持續(xù)或者在一天中大部分時(shí)間都能夠達(dá)到6以上的水平時(shí)，阿莫西林可以充分發(fā)揮其殺滅幽門螺桿菌的抗菌作用，即胃酸分泌被抑制的越充分，阿莫西林的抗菌療效越高。

新型鉀離子競(jìng)爭(zhēng)型酸阻滯劑（伏諾拉生），其抑酸作用不受人體藥物代謝基因的影響，并具有首劑即可達(dá)到全效抑酸的特點(diǎn)，即服用一次藥物就可以達(dá)到充分的抑酸水平，其與阿莫西林聯(lián)合的二聯(lián)療法可以使阿莫西林的抗菌效果發(fā)揮得更早、更充分，從而還可以降低細(xì)菌對(duì)抗生素發(fā)生耐藥的幾率，提高治療的成功率。

阿莫西林對(duì)幽門螺桿菌的抗菌效果具有時(shí)間依賴性，即阿莫西林對(duì)細(xì)菌的作用時(shí)間越長(zhǎng)，其抗菌效果越好，通過(guò)增加阿莫西林的給藥頻率，既可以增加阿莫西林與胃黏膜表面接觸的時(shí)間，還有利于維持血液中阿莫西林的有效藥物濃度，從而提高了阿莫西林對(duì)幽門螺桿菌的殺菌效果，提高了治療的成功率。

阿莫西林≥2.0g/天，每日給藥3 ~ 4次。

五、四聯(lián)療法+益生菌方案

我國(guó)第五次幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告指出：益生菌菌株可能有助于減少消除療法的副作用，提高依從性。

有研究發(fā)現(xiàn)在消除幽門螺桿菌療法同時(shí)或消除療法后補(bǔ)充微生態(tài)制劑，可以增加消除率或降低抗生素對(duì)腸道微生態(tài)不良影響。

也有多項(xiàng)薈萃分析研究顯示應(yīng)用益生菌聯(lián)合抗生素的聯(lián)合療法可以降低抗生素療法的多種不良反應(yīng)，如嘔吐、上腹痛、腹脹、抗生素相關(guān)性腹瀉、食欲不振、便秘等，提高治療的根除率，改善患者治療的依從性。

多項(xiàng)研究證據(jù)表明，幽門螺桿菌四聯(lián)方案（兩種抗生素+一種鉍劑+一種PPI）添加益生菌可使效果較未使用益生菌顯著提高，甚至提高至96%以上。

首先推薦的是乳酸桿菌和雙歧桿菌，其次為嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌、加氏乳桿菌、布拉迪氏桿菌、鼠李糖桿菌。

益生菌在服用抗生素后半小時(shí)至兩小時(shí)服用，使用療程可以與消除方案療程相同或者再延長(zhǎng)1-3周。

六、高劑量二聯(lián)療法HDDT

阿莫西林+PPI療法的主要給藥思路是：加大劑量和給藥頻次。

所以定義為“高劑量二聯(lián)療法”(HDDT)：

阿莫西林≥2.0g/天，阿莫西林或PPI每日給藥3 ~ 4次，或阿莫西林與PPI同時(shí)給藥14天。

例如我國(guó)學(xué)者Yang等使用HDDT方案 ：

雷貝拉唑10mg， 阿莫西林 750 mg, 每天4次，療程共14天，根除率為 95.3%。

七、三聯(lián)+中成藥療法

1、三聯(lián)療法+荊花胃康膠囊

北京大學(xué)第一醫(yī)院張學(xué)智教授團(tuán)隊(duì)觀察荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)療法治療Hp感染慢性胃炎的臨床療效及安全性。

蘭索拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素＋荊花胃康膠丸，2次/d，療程10d，之后予荊花胃康膠丸，2次/d，療程14d治療；

結(jié)果發(fā)現(xiàn)荊花胃康組與標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案根除率案療效相當(dāng)、改善癥狀明顯、不良反應(yīng)少，患者遠(yuǎn)期癥狀改善明顯，根除治療1年后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。

2、三聯(lián)療法+溫胃舒/養(yǎng)胃舒

溫胃舒或養(yǎng)胃舒治療幽門螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎和消化性潰瘍研究發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用溫胃舒或者養(yǎng)胃舒，結(jié)果提示溫胃舒或養(yǎng)胃舒與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法聯(lián)合應(yīng)用不能明顯提高根除率，但可增加慢性胃炎及消化性潰瘍患者癥狀緩解率及潰瘍愈合率。

3、三聯(lián)療法+黃連素

有研究選取幽門螺旋桿菌感染患者106例，分為觀察組與對(duì)照組，每組53例。對(duì)照組患者給予奧美拉唑腸溶片、鹽酸克拉霉素片和阿莫西林片抗幽門螺旋桿菌感染治療；

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再給予黃連素抗幽門螺旋桿菌感染治療，比較兩組患者治療2周后幽門螺旋桿菌的根除效果，發(fā)現(xiàn)觀察組患者幽門螺旋桿菌根除率為90.57%，顯著高于對(duì)照組的73.58%，而且這種差距是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，說(shuō)明黃連素與'三聯(lián)'療法聯(lián)用可以提高幽門螺旋桿菌根除率。

4、三聯(lián)+胃炎靈

有研究選取120例幽門螺旋桿菌感染胃潰瘍患者，分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組采用雷貝拉唑+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)療法治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用胃炎靈治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后幽門螺旋桿菌根除率為93.3%，對(duì)照組為80.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明三聯(lián)療法聯(lián)合胃炎靈可有效提高幽門螺旋桿菌根除率。

主要參考資料：

聯(lián)系老杜：laodu-shazi