繼續(xù)培元計(jì)劃培訓(xùn)的課程，非常感謝來自全國(guó)各地的專家來此授課，具體課程過于專業(yè)我就不在此復(fù)述了，和這些專業(yè)內(nèi)容一樣有價(jià)值的是專家們說的一些大實(shí)話卻非常值得和大家分享一下。

        一、關(guān)于中國(guó)醫(yī)療受到太多非醫(yī)療因素的干擾。各位專家在介紹很多原則的時(shí)候，都會(huì)感嘆一句“在中國(guó)原則的事情好難！”例如下圖中重癥社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)覆蓋MRSA，其中重癥的標(biāo)準(zhǔn)中有一條是入住ICU，可是在我國(guó)入住ICU有時(shí)候還真不是醫(yī)生所能決定的。

         例如曾經(jīng)曾經(jīng)獲得“最美女教師”稱號(hào)的張莉莉，當(dāng)年火線入黨時(shí)是在病情穩(wěn)定后進(jìn)行的，而拍攝視頻卻是在ICU。理論上如果病情穩(wěn)定是完全有理由轉(zhuǎn)出ICU的，但是為了體現(xiàn)對(duì)她的重視卻還將她留在ICU。包括曾在2005年底轟動(dòng)全國(guó)的哈爾濱天價(jià)醫(yī)療案中的那個(gè)患者，其實(shí)有一段時(shí)間穩(wěn)定完全不需要呆在ICU，卻因?yàn)橐恍?fù)雜的原因還滯留在ICU。這種情況在我國(guó)普遍存在，我們收治病人，明明標(biāo)準(zhǔn)清清楚楚，教科書里也都寫著，可是在實(shí)踐過程中，卻因?yàn)榉N種原因難以執(zhí)行，是因?yàn)檫_(dá)到一定床位使用率也罷，是實(shí)現(xiàn)某些指標(biāo)也罷，到最后我們自己都不把標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)成一回事，那還要標(biāo)準(zhǔn)是怎么回事。

         回過頭看，那些以為把張莉莉放在ICU以為是體現(xiàn)黨和政府對(duì)她關(guān)心的人卻不知道ICU里有很多耐藥菌，對(duì)她是潛在的威脅，沒有及時(shí)轉(zhuǎn)出未必是好事。

          二、指南不是上帝的旨意。

          我們現(xiàn)在常常言必指南，但是實(shí)際上指南的制定是有很多條件設(shè)定的，很多研究相互結(jié)論是矛盾的，我們不能說其中哪個(gè)研究是對(duì)哪個(gè)是錯(cuò)，而應(yīng)該看到方法學(xué)不同，結(jié)論自然也就不同。例如萬古霉素和利奈唑胺都是治療MRSA肺炎的常用藥物，但哪個(gè)效果更好呢？經(jīng)過多種研究?jī)烧卟罹嗖淮?，可以互為備選藥物，但不能作替代藥物。

         三、在抗感染治療問題上，沒有絕對(duì)的對(duì)，只要不出現(xiàn)絕對(duì)的錯(cuò)?？垢腥局委熃^對(duì)不像大家想像的那樣簡(jiǎn)單，好像抗生素誰不會(huì)開啊。想想以前有些主任，只要COPD患者稍微有些氣急，血?dú)庵卸趸荚龈?，不分青紅皂白就來美羅培南，所謂“大炮打蚊子”，結(jié)果是細(xì)菌雖然算是消滅了，但人體內(nèi)的環(huán)境也給破壞殆盡。但現(xiàn)在有些醫(yī)院又一味強(qiáng)調(diào)控制使用抗生素的比例和DDD值，在這次課上說起某家醫(yī)院匯報(bào)工作時(shí)說到抗生素使用比例是47%，而DDD值只有20幾，結(jié)果專家拿出全國(guó)數(shù)據(jù)是40%的使用比例，而DDD值卻有40幾。然后說這家醫(yī)院由于劑量不足反而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增加。

        在具體臨床實(shí)踐中情況亦是如此，我們每個(gè)醫(yī)生選擇抗生素時(shí)不會(huì)完全一致，但是原則問題不要犯，要對(duì)抗菌藥的抗菌譜和藥代藥動(dòng)學(xué)有深刻的認(rèn)識(shí)，至少M(fèi)RSA肺炎你不能用達(dá)托霉素治療。

       四、關(guān)于膿毒血癥定義的問題，2016年“拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)”發(fā)起了新定義，但美國(guó)抗感染病學(xué)會(huì)并不接受這樣的定義，很大一部分原因是若以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)的話，其實(shí)在ICU里有40%的病人并不屬于感染性疾病，因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)只談臟器損害而忽略了感染的本質(zhì)問題，而我們?cè)谔幚聿∪说倪^程中，診斷和鑒別診斷也始終考慮其中，這要求ICU醫(yī)生要有扎實(shí)的臨床基本功，在關(guān)注臟器功能的同時(shí)，仍然要關(guān)注疾病的診斷。

       五、合理用藥，這是個(gè)長(zhǎng)久不衰的老話題了。對(duì)于抗感染治療來說，合理用藥不僅為了減少不必要的費(fèi)用，也是為了減少耐藥的發(fā)生和不良反應(yīng)。陳佰義教授提出治療的劑量和療程要合理，聯(lián)合用藥要謹(jǐn)慎。我們臨床工作中的確存在大量這種不合理用藥的情況，例如一般肺炎治療療程一周左右就可以了，但我們不少醫(yī)生會(huì)用到二周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

       六、檢查結(jié)果的解釋?，F(xiàn)在感染疾病領(lǐng)域的檢查項(xiàng)目越來越多，似乎成為臨床醫(yī)生很有用的助手，包括近兩年在各地逐漸開始的二代測(cè)序項(xiàng)目的確為疑難重癥感染的診治帶來很大的幫助。但是問題也隨之而來，陳佰義教授還擴(kuò)展開來，談到他認(rèn)為很多檢查并沒有意義，我們很多醫(yī)生不知道為什么開檢查，檢查結(jié)果回來后解釋太隨意；對(duì)此他認(rèn)為開檢查單要有針對(duì)性，解答則更重要。例如某些血呼吸道病原學(xué)抗體檢測(cè)意義并不大，但很多地方只要發(fā)熱病人都在檢測(cè)。北京協(xié)和的劉正印教授也提出了對(duì)于GM/G試驗(yàn)，要學(xué)會(huì)采用貝葉斯定理來幫助我們提高判斷的準(zhǔn)確性，這里可以參看文章《你的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確嗎？  如何應(yīng)用貝葉斯定理來提高我們的預(yù)測(cè)能力》

        其實(shí)說到底，提高抗感染的診治水平不僅僅是當(dāng)前為病人服務(wù)，更重要的也是為我們自己將來不至于無藥可用。因?yàn)榧?xì)菌耐藥發(fā)生的速度實(shí)在太快了，抗菌素的研發(fā)相對(duì)其他領(lǐng)域而言明顯滯后。