敗血癥

好書風 2021-12-22

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敗血癥是什么？

敗血癥歷史上有很多中英文名稱，現(xiàn)已統(tǒng)稱“膿毒癥

”或“全身性感染

”。

膿毒癥是指機體對細菌、真菌、病毒等感染的炎癥反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的威脅生命的器官功能障礙稱為膿毒癥，并且滿足以下3個指標中的兩項：呼吸頻率

>22次/分、收縮壓≤100mmHg、格拉斯哥評分（GCS）<13分；在此基礎(chǔ)上經(jīng)過液體復(fù)蘇（快速輸液

），若仍然存在：①頑固性休克

，②需要升壓藥物維持，平均動脈壓≥65mmHg，③血乳酸≥2mmol/L，即可診斷為感染中毒性休克（septic shock）?！?/p>

敗血癥在人群中的發(fā)病情況是怎樣的？

根據(jù)最新權(quán)威文獻統(tǒng)計，2017年全球共發(fā)生膿毒癥約4890萬例，其中1100萬例患者因膿毒癥而死亡，占全球死亡人數(shù)的19.7%。膿毒癥的發(fā)病率和死亡率在不同地區(qū)間差異較大，其中撒哈拉以南非洲、大洋洲、南亞、東亞和東南亞的發(fā)病率和死亡率最高。

中國膿毒癥的標化發(fā)病率為461/10萬，死亡率66.7～79/10萬。根據(jù)該結(jié)果和當年的全國人口普查數(shù)據(jù)計算，全國每年新發(fā)膿毒癥患者486萬人，死亡83～100萬人。

敗血癥有哪些類型？

根據(jù)具體感染的病原菌類型不同，可將膿毒癥分為革蘭陽性菌膿毒癥、革蘭陰性桿菌膿毒癥、厭氧菌膿毒癥、真菌膿毒癥及病毒性膿毒癥。

根據(jù)不同人群，可將膿毒癥分為老年人膿毒癥與新生兒膿毒癥。

除上述常規(guī)分類外，根據(jù)目前臨床上使用的診斷標準，膿毒癥指感染并伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓

，而如果在膿毒癥基礎(chǔ)上，患者進一步出現(xiàn)了循環(huán)及細胞/代謝功能障礙，則通常稱為膿毒性休克。

患者最常問的問題

問

治療膿毒癥的經(jīng)濟成本高嗎？

答

膿毒癥

治療比較復(fù)雜，除原發(fā)病處理外，還需要進入重癥監(jiān)護病房接受治療，因此經(jīng)濟成本很高。

問

膿毒癥高危人群有哪些？

答

任何人當發(fā)生感染

時，都有可能導(dǎo)致膿毒癥

，某些人群風險更高：

65歲以上成年人；

患有慢性疾病的人，例如糖尿病

、肺病、癌癥和腎臟疾??；

免疫功能較弱的人；

1歲以下的兒童。

問

癌癥會使我患膿毒癥嗎？

答

有可能。

患有癌癥并接受癌癥治療，如化療

，可能會使您更容易發(fā)生感染

，而感染可能會導(dǎo)致膿毒癥

。

因為化療是通過殺死體內(nèi)生長最快的細胞（無論好壞）起作用。這意味著，化療不僅可以殺死癌細胞，還可以殺死抵抗感染的白細胞。

膿毒癥

可以由任何部位的感染

引起，毒力強的病菌與毒素不斷侵入血液循環(huán)，局部與全身感染引發(fā)大量炎癥介質(zhì)生成與釋放，激發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，造成廣泛的內(nèi)皮炎癥改變、凝血及纖溶系統(tǒng)、血管張力調(diào)節(jié)的改變以及心臟抑制，導(dǎo)致微循環(huán)障礙及組織低灌注，引起器官功能不全稱為膿毒癥。

臨床上常見于肺炎

、腹膜炎

、膽管炎

、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎

和膿腫等。自身免疫功能的下降，細胞毒性藥物使用、手術(shù)、侵入性檢查和慢性疾病是常見的誘發(fā)因素。

敗血癥的病因有哪些？

人體自身因素

人體自身因素主要包括如下幾點：

中性粒細胞缺乏，常見于急性白血病

、骨髓移植

、腫瘤化療后等。

細胞毒藥物、放射治療、廣譜抗菌藥、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用。

物理防御屏障破壞，如進行重要器官大手術(shù)、氣管插管

、靜脈導(dǎo)管、嚴重外傷燒傷

等。

外部致病因素，

外部致病因素如下：

膿毒癥類型致病菌/致病因素

革蘭陽性細菌膿毒癥以金葡菌為代表，如耐甲氧西林金葡菌等感染

革蘭陰性桿菌膿毒癥

常見大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌感染

厭氧菌膿毒癥厭氧菌感染胃腸道和女性生殖道為主

真菌膿毒癥白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌感染為主

老年人膿毒癥大腸埃希菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性細菌以及厭氧菌感染為主

新生兒膿毒癥母體產(chǎn)道感染、吸入感染羊水，臍帶、皮膚等感染；病原菌以大腸埃希菌、B族鏈球菌為主

燒傷膿毒癥常見致病菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或變形桿菌

醫(yī)院感染膿毒癥

革蘭陰性耐藥菌主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等為主；

革蘭陽性球菌主要以耐甲氧西林金黃葡菌（MRSA）、耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）較為多見；

真菌尤其是白色假絲酵母菌感染逐年增加。

膿毒癥類型

革蘭陽性細菌膿毒癥

革蘭陰性桿菌膿毒癥

厭氧菌膿毒癥

真菌膿毒癥

老年人膿毒癥

新生兒膿毒癥

燒傷膿毒癥

醫(yī)院感染膿毒癥

敗血癥有哪些誘發(fā)因素？

誘發(fā)膿毒癥的因素包括：

機體免疫功能缺陷或下降；

細胞毒性藥物；

皮膚外傷；

黏膜屏障結(jié)構(gòu)破壞；

嚴重外傷；

燒傷；

糖尿病

；

結(jié)締組織病

；

肝硬化

；

尿毒癥

；

慢性肺部疾病等。

最常見的癥狀是發(fā)熱、心動過速

、血壓下降、呼吸急促、意識改變、四肢厥冷、皮膚發(fā)紺、尿量減少和外周血白細胞增多、高乳酸血癥。

根據(jù)膿毒癥

3.0標準，感染

器官功能障礙（SOFA≥2分）即為膿毒癥。

敗血癥有哪些典型癥狀？

常見原發(fā)病灶為膿腫、癰

或毛囊炎

，皮膚燒傷、開放性創(chuàng)傷感染、壓瘡

以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統(tǒng)感染等。全身情況有發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年齡正常值之上2個標準差；呼吸增快（>30次/分）；血壓降低（收縮壓<100mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%）；意識改變；尿量減少；腹脹腹瀉；皮膚黏膜下出血等；嚴重者還可出現(xiàn)感染性休克

、昏迷、心臟驟停等。

成人敗血癥患者主要表現(xiàn)為

毒血癥狀

患者常有寒戰(zhàn)、高熱，伴有全身不適、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、無力，脈搏、呼吸加快。

可有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。

嚴重膿毒癥可發(fā)生腸麻痹、感染性休克及彌散性血管內(nèi)凝血

、中毒性腦病、中毒性心肌炎等。

皮疹

以瘀點最常見，也可表現(xiàn)為蕁麻疹

，猩紅熱樣皮疹、膿皰疹、燙傷

樣皮疹、瘀斑等。

關(guān)節(jié)損害

表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。

肝脾腫大

常僅為輕度腫大，當并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫

時，肝臟腫大顯著，伴壓痛，也可有黃疸

。

原發(fā)病灶

常見原發(fā)病灶為膿腫、癰或毛囊炎，皮膚燒傷、開放性創(chuàng)傷感染、壓瘡以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統(tǒng)感染等。

遷徙性病灶

從第2周開始，可不斷出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，常見的有皮下膿腫、肺膿腫

、骨髓炎

、關(guān)節(jié)炎

及心包炎

等。

新生兒敗血癥

患者常表現(xiàn)為

全身癥狀

常有發(fā)熱、體溫

不穩(wěn)、反應(yīng)差、喂養(yǎng)困難、水腫等癥狀

局部癥狀

消化系統(tǒng)：黃疸、腹脹、嘔吐、腹瀉等。

呼吸系統(tǒng)：呼吸困難以及呼吸暫停、發(fā)紺等。

循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、四肢冰冷、心動過速或過緩、皮膚呈大理石樣花紋、低血壓

或毛細血管充盈時間長于3秒。

泌尿系統(tǒng)：少尿及腎功能衰竭。

血液系統(tǒng)：出血、紫癜。

住院的患者，如果出現(xiàn)感染

癥狀的同時合并意識障礙

、呼吸次數(shù)≥22次/分及收縮壓<100次/分或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg中的兩項，就高度懷疑為膿毒癥

。

敗血癥去哪個科室就診？

感染科，若不明病因且發(fā)病較急，也可由急診科初診后分診，去除或明確感染原因后轉(zhuǎn)入ICU進行救治。

敗血癥有哪些相關(guān)檢查？

一般檢查

血液檢查：患病時白細胞增多（>12×109/L或白細胞減少（<4×109/L）或白細胞正常但不成熟細胞>10%；并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時血小板減少。

尿液檢查：患者尿中可見蛋白或少量管型。

病原學檢查

取血液、體液（如膿液、胸水、腹水、腦脊液等）或骨髓進行培養(yǎng)，以檢出病原菌。

其他檢查

血漿C反應(yīng)蛋白

>正常值2個標準差；

血漿降鈣素原>正常值2個標準差對細菌診斷有參考意義；

鱟試驗（LLT）陽性顯示血清中存在內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌感染的診斷。

器官功能障礙檢查

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能異常

（國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s)；腸麻痹，如腸鳴音消失；血小板減少（<100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素

>70mmol/L）。

組織灌注檢查

主要檢查：是否有高乳酸血癥；神志及精神狀態(tài)；氧分壓；尿量；毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑等狀況。

除此之外，新生兒還應(yīng)進行血液非特異性檢查（包括白細胞、中性粒細胞和血小板計數(shù)

等），以及腦脊液檢查。

敗血癥需要和哪些疾病區(qū)別？

需要與非感染性因素造成的炎癥反應(yīng)鑒別：例如各種結(jié)締組織病

（類風濕、皮肌炎

等）、血液腫瘤病等。此外還需要與其它原因造成的休克

鑒別。

低血容量性休克

由于大量失血、失液、燒傷

等原因，引起血容量急劇減少，而出現(xiàn)循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。此時靜脈壓降低，回心血量減少，心排血量降低，周圍血管呈收縮狀態(tài)。經(jīng)擴容后很快糾正。

心源性休克

急性心臟排血功能障礙引起組織器官血流灌注不足而導(dǎo)致的休克。

常發(fā)生在原有心臟病

、心肌炎

、心包填塞、嚴重心律失常、心力衰竭

等基礎(chǔ)上。中心靜脈壓升高，心指數(shù)下降，肺動脈楔壓及中心靜脈壓升高，心電圖

、血液動力學異常均有助于鑒別診斷。

過敏性休克

外界抗原性物質(zhì)進入機體后，與相應(yīng)的抗體相互作用引起的一種強烈的全身性過敏反應(yīng)。

過敏性休克為Ⅰ型超敏反應(yīng)，組胺、緩激肽、5－羥色胺、血小板激活因子等大量釋放，導(dǎo)致全身毛細血管擴張，通透性增加，血漿滲出，循環(huán)血量急劇減少。患兒多有致敏物質(zhì)接觸史。

神經(jīng)源性休克

動脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴重障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導(dǎo)致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。

多見于嚴重創(chuàng)傷、劇烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或損傷等。

非感染導(dǎo)致的器官功能障礙

如急性左心功能不全、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、慢性呼吸功能不全等。

上一節(jié)：癥狀

下一節(jié)：

目前尚無有效的特異性的治療方法，治療措施主要包括以下幾點。

控制感染

祛除感染

源

在膿毒癥

治療的同時，即應(yīng)該積極尋找引起感染的原因：如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻

、化膿性闌尾炎等），應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等）應(yīng)及時取出材料并作微生物培養(yǎng)。

獲取生物學證據(jù)

盡可能在使用抗生素之前留取生物學標本，進行細菌/真菌培養(yǎng)，標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本，培養(yǎng)結(jié)果有助于進行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒癥所有的生物學標本培養(yǎng)都會有陽性結(jié)果。

使用抗生素

由于早期不可能很快獲得細菌培養(yǎng)的結(jié)果，因此膿毒癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗性抗生素治療，所謂經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細菌流行病學特點和疾病的特點，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應(yīng)對所有可能的病原微生物（細菌/真菌）均有效，并能到達足夠的治療濃度，同時根據(jù)病情進行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細菌耐藥。

一旦獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進行經(jīng)驗性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。

監(jiān)測

準確了解膿毒癥患者的疾病狀態(tài)是治療膿毒癥休克

不可缺少的部分，其中能夠反映機體血流動力學和微循環(huán)灌注的指標尤為重要，因此掌握膿毒癥常用的監(jiān)測指標的方法及臨床意義是醫(yī)生的重要技能。

中心靜脈壓

（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）

CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負荷的壓力指標，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該在嚴重膿毒癥患者中盡早放置，肺動脈漂浮導(dǎo)管則根據(jù)病情考慮放置。

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）

在膿毒癥和膿毒癥休克的早期，即使此時機體的血壓

、心率、尿量和CVP處于正常范圍內(nèi)，此時全身組織灌注就已經(jīng)發(fā)生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態(tài)。研究表明在膿毒癥和膿毒癥休克中，SvO2 <70% 提示氧供不足。

血乳酸

血乳酸是反映組織是否處于低灌注狀態(tài)和是否缺氧的靈敏指標，如乳酸水平高于4mmol/L時死亡率明顯升高。而動態(tài)監(jiān)測血乳酸變化或計算乳酸清除率對疾病狀態(tài)的評估更有價值。

組織氧代謝

膿毒癥導(dǎo)致的胃腸道血流低灌注可導(dǎo)致其黏膜細胞缺血缺氧，H 釋放增加與CO2積聚。消化道黏膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態(tài)的指標。

早期液體復(fù)蘇

在膿毒癥中，由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機體在早期就出現(xiàn)了血容量降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，因此及時進行有效液體復(fù)蘇成為膿毒癥治療的關(guān)鍵措施。

有證據(jù)表明，早期液體復(fù)蘇有助于改善膿毒癥休克患者的預(yù)后，膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標指導(dǎo)性治療（EGDT）策略，提出6h內(nèi)應(yīng)達到：

中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

尿量≥0.5ml/kg/h；

ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

血管活性藥物

血管活性藥物的應(yīng)用，最好在便于進行血流動力學監(jiān)測的ICU內(nèi)進行。

如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時，即使其低容量未被糾正，此時亦應(yīng)該給予升壓治療。

對于出現(xiàn)膿毒性休克的患者，去甲腎上腺素

和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。

對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

需要注意的是，如果患者處于嚴重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

糖皮質(zhì)激素

嚴重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松

，每日劑量在200～300mg范圍。

機械通氣輔助通氣

對嚴重膿毒癥患者，在出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征

(ALI/ARDS)時，應(yīng)及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量

通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略。

血糖控制

膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學證實膿毒癥患者的血糖過高是其不良預(yù)后的危險因素，因此應(yīng)把膿毒癥患者的血糖應(yīng)控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時應(yīng)注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應(yīng)加強血糖監(jiān)測。既往強調(diào)膿毒癥患者進行強化血糖控制，但近年來的研究證實，強化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導(dǎo)致嚴重的低血糖

發(fā)生。

此外，可給予適當鎮(zhèn)靜，加強腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍

、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥的治療。活化蛋白C在國外已用于治療膿毒癥。

早期目標指導(dǎo)性治療和集束化治療

為了更好的落實膿毒癥治療指南，規(guī)范嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，即早期目標指導(dǎo)性治療和集束化治療。

早期目標指導(dǎo)性治療（EGDT）

一旦臨床診斷嚴重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達到以下目標：

中心靜脈壓8～12 mmHg；

中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；

平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；

尿量>0.5 ml/kg/h。

早期集束化治療（sepsis bundle）