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由于奧迪斯括約肌的生理結(jié)構(gòu)以及當(dāng)膽總管下端存在結(jié)石時引起的炎癥水腫、功能紊亂，除了極個別直徑較小、表面較光滑的結(jié)石能通過保守治療、解痙等方式自行排入十二指腸，絕大多數(shù)的膽總管結(jié)石必須采取進一步的干預(yù)手段。 今天我們就來聊聊膽總管結(jié)石最常見的有創(chuàng)治療方式 優(yōu)點及適應(yīng)情況： 1 一些年齡較大、手術(shù)風(fēng)險較高或無法手術(shù)，但能耐受 ERCP 的患者。 2 反復(fù)多次膽道手術(shù)，預(yù)計腹腔粘連嚴重，手術(shù)過程中松解粘連時容易損傷腸管、血管的患者。 3 膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石后，檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)無明顯結(jié)石，膽囊壁不厚、炎癥不重考慮暫時不需要通過手術(shù)切除膽囊的。 4 確診膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，但膽總管不增粗，手術(shù)切開膽總管取石容易造成膽總管狹窄、且考慮術(shù)中較難置入 T 管的。 5 膽總管下端結(jié)石嵌頓，癥狀明顯，疼痛劇烈難以通過藥物緩解，考慮術(shù)中通過膽道鏡難以取出結(jié)石（且缺少鈥激光設(shè)備）的。 6 一些本來需要通過手術(shù)切開胰腺才能取出的胰管結(jié)石。 缺點及風(fēng)險： 1 一些消化道改道術(shù)后，內(nèi)鏡下較難找到乳頭的。 2 乳頭周圍存在十二指腸憩室而增加操作難度，容易造成穿孔的。 3 膽總管結(jié)石太大，質(zhì)地硬，無法通過 ERCP 取出的（現(xiàn)在大的結(jié)石可以通過 spyglass 進行激光碎石后取出）。 4 小概率的十二指腸穿孔、膽總管穿孔、醫(yī)源性胰腺炎。 5 切開乳頭后，造成奧迪斯括約肌瘢痕形成、功能紊亂，導(dǎo)致奧迪斯括約肌的門閥功能紊亂或障礙而導(dǎo)致的反流性膽管炎，反復(fù)引起右上腹疼痛不適，發(fā)熱，甚至因酸堿度改變、食物殘渣反流入膽管而引起的肝內(nèi)外膽管結(jié)石。 手術(shù)取出膽總管結(jié)石解除膽道梗阻一直是膽總管結(jié)石首選治療手段： 優(yōu)點及適應(yīng)情況： 所有身體情況能耐受手術(shù)、且膽總管直徑能容納膽道鏡進入的病例。 缺點及風(fēng)險： 1 打開膽總管，難免造成膽汁外溢進入腹腔造成一定程度的膽汁性腹膜炎、腹腔感染、切口感染。 2 切開膽總管取石后，可一期縫合或放置 T 管（詳見下文）。 3 術(shù)中使用取石鉗、膽道探子有一定概率造成膽管內(nèi)壁損傷、出血、假道形成等。 4 術(shù)中鈥激光碎石有一定概率造成膽管損傷、出血、穿孔。 5 術(shù)中膽道鏡取石時間較長，沖洗水被吸收過多造成水中毒、循環(huán)容量增加、心臟負荷增高等。 6 腹腔鏡下膽道取石時間較長的，還需考慮長時間二氧化碳氣腹對身體造成的影響。 一期縫合和放置 T 管兩種方式各有千秋。 一期縫合對于以下情況更具優(yōu)勢：
 很多學(xué)術(shù)論文已經(jīng)對比了一期縫合和放置 T 管的優(yōu)缺點對比，我就不班門弄斧了。 縫合時要注意進針深度，若勾到后壁可造成膽管狹窄，需二次手術(shù)，一定要注意觀察。另外也要注意切勿縫到 T 管，否則后果不堪設(shè)想。  腹腔鏡下放置 T 管的小技巧： 1 可先縫線不打結(jié)，置入 T 管后再打結(jié)，之后根據(jù)實際松緊情況再加針。 2 先置入 T 管后縫合的，先縫上端，后縫下端。因下端不被 T 管遮擋，更易縫合。 3 擔(dān)心 T 管脫出的，因站立位 T 管因走形和重力作用向下，故上端「小翅膀」可留長一些。 一期縫合或留置 T 管后膽漏的發(fā)生除了和膽總管下端奧迪斯括約肌的炎癥、水腫、功能有關(guān)，還與腸道內(nèi)壓力有關(guān)，故術(shù)前術(shù)后通便也很重要。 無論何種治療方式，選擇時一定要因人而異，因病情而異，最終讓患者受益。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)治療也算是一個比較常見的手術(shù) 各位讀者朋友有什么手術(shù)技巧或者心得嗎？ 歡迎在留言區(qū)分享討論~ 排版：張潔 投稿：zhangjie4@dxy.cn  普外時間 丁香園旗下資訊平臺，助普外科醫(yī)生快速成長、展現(xiàn)自我的舞臺，普外時間，中國普外科醫(yī)生的家園。 972篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號 |
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