五、清咽桔甘湯洽愈慢性咽喉炎意性復(fù)發(fā)重癥一例

張某，女，32歲。

初診∶1991年10月15日。

主訴及病史∶患慢性咽喉炎多年，總感頸咽部不適，反復(fù)急性發(fā)作，癥狀加重。每作需一二十天，影響生活和工作。近4天來(lái)又急劇復(fù)發(fā)，咽喉腫塞，氣息不利，局部干灼作癢哽痛，自感咽喉壁如撕破，不能吃干硬食物，飲食過(guò)熱過(guò)冷均不適。周身不舒，形寒背冷，發(fā)熱，體溫38.5℃，無(wú)汗。夜分嗆咳頻作，妨礙睡眠。語(yǔ)言微有嘶音。情緒急躁。中西藥欠效。

診查∶咽喉部紅腫較甚，延及上腭緋紅，表皮有破損。面色赤，顴紅唇赤。舌苔薄白，質(zhì)淡尖赤，脈浮數(shù)有弦意。

辨證∶病屬喉痹。證由風(fēng)邪上犯、郁熱化毒、壅塞關(guān)隘所致。但雖為新感，引動(dòng)宿疾，兼夾相火，而肺腎陰傷，陰虛陽(yáng)亢，脈見(jiàn)弦數(shù)，未許小視。

治法∶清咽解毒，先解其表，以清咽桔甘湯加味。

處方∶苦桔梗7g生甘草7g升麻7g炒牛莠子10g（杵）淡豆豉10g薄荷5g（上二味同打）炙僵蠶10g蟬衣7g馬勃7g（包煎）板藍(lán)根15g蚤休15g玄參15g地骨皮15g鮮枇杷葉10g（去毛包煎），3劑

另元明粉每日5g，水溶，頻頻含漱，不要咽下。

二診∶藥后得微汗，惡寒已解，發(fā)熱亦減，體溫37.5℃，身困見(jiàn)舒，嗆咳亦少。但咽喉腫痛尚存。是風(fēng)邪初解、熱毒逗留。原議增損，側(cè)重清咽。

處方∶原方去牛莠子、豆鼓、薄荷，加射干10g、黃芩10g、赤芍15g。3劑。元明粉水液含咽，少少咽下。

三診∶咽喉腫痛大減，嗆咳幾平，飲食亦已順利，大便通行，并得安眠。惟咽喉尚似干灼，聲音未全清爽，視之咽壁紅暈尚留殘跡。苔薄質(zhì)嫩紅，脈弦已和。熱毒得泄，陰未盡復(fù)，氣化亦欠宣利，轉(zhuǎn)為清潤(rùn)養(yǎng)陰，廓清余邪。

處方∶南北沙參各15g麥冬15g鮮蘆根30g苦桔梗7g生甘草5g升麻5g炙僵蠶10g蟬衣7g馬勃7g（包煎）玄參15g地骨皮15g赤芍15g絡(luò)石藤10g，3劑

四診∶諸癥全平，咽喉爽利，精神亦振。據(jù)述這次是急性發(fā)作見(jiàn)效最爽快的。爰為清潤(rùn)善后。

處方∶苦桔梗5g甘草4g枇杷葉10g（去毛包煎）蘆根15g煎湯代茶，3劑

【按語(yǔ)】慢性咽喉炎患者常感咽喉不利，干灼癢痛，易于感冒。感邪則急性發(fā)作，癥狀加重，成為喉痹的類(lèi)證，纏綿不已，并無(wú)特效藥。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，擬用清咽桔甘湯一方，屢能奏效。前人對(duì)此。早有很多議論，有的重視肺胃兩經(jīng)，因?yàn)?/span>"喉主天氣，內(nèi)通于肺∶咽主地氣。下通于胃。有的強(qiáng)調(diào)少陰少陽(yáng);如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云∶"一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹"。有的又言十二經(jīng)中有十一經(jīng)與咽喉關(guān)聯(lián)。其因有寒有熱，有外感，有內(nèi)傷，而張子和強(qiáng)調(diào)一個(gè)"火"字，如此等等，各有所指。均具參考價(jià)值。多年臨床所見(jiàn)，涉及肺胃與少陰少陽(yáng)的病情，實(shí)為多數(shù);而六淫中，風(fēng)與火熱亦為主因。因此，所擬方中原是桔梗、甘草、僵蠶、蟬衣、北沙參、麥冬、玄參、地骨皮，鮮枇把葉九味，專(zhuān)治慢性咽炎的，并根據(jù)臨床變化，加減出入;如急性發(fā)作，即以桔梗、甘草、升麻為主藥，利咽解毒，伍以僵蠶、蟬衣，增強(qiáng)清咽散結(jié)的作用;證由外感而起，必須先解其表，如為風(fēng)熱上犯，以牛旁子、豆豉、薄荷散風(fēng)解表;或?yàn)轱L(fēng)寒外束，則改用羌活、防風(fēng)、荊芥，發(fā)汗散風(fēng)寒，表解則病勢(shì)亦緩。邪郁必然化熱，熱壅又易成毒，腫痛必劇，重用清熱解毒之品，以蚤休、板藍(lán)根佐升麻。共成清熱解毒之功。對(duì)兼夾少陽(yáng)膽火的，再增黑山梔、黃芩、赤芍，苦以泄熱;赤芍可重用，能夠開(kāi)泄?fàn)I分，以解瘀熱。咽喉腫痛為甚，扁桃體亦腫者，加用射干、馬勃、絡(luò)石藤、金果欖、青果等一兩味，甚時(shí)再加芒硝（一般多用元明粉，水溶含咽，有表證時(shí)，不要咽下），清熱消腫。咽喉紅腫見(jiàn)腐點(diǎn)腐斑，或生瘡白頭赤根，有化膿趨勢(shì)的，則加用皂角刺、銀花、連劑、大貝母、馬勃、煅石膏等兩三味，化腐消瘡。有的病人兼患鼻竇炎，有膿涕膿痰的，應(yīng)用白芷、蒼耳子、辛夷、藿香、豬膽汁拌等一二三味。如僅咽癢為甚，則用橘紅（即橘皮去白存紅）、荊芥、馬勃、桃杷葉一兩味，散風(fēng)清咽。如咽喉腫痛而痰多的，則加用法半夏、大貝母、黛蛤散、天竺黃、鮮荸薺，生萊菔片一兩味，清氣化痰。如情緒躁急，多疑少寐的，則加用川百合、合歡花、夜交藤一兩味，養(yǎng)陰安神。兼見(jiàn)肺胃陰津受傷，咽喉干燥者，則用北沙參、麥冬、天花粉、鮮蘆根一兩味，生津清潤(rùn)。如為肺腎陰傷、虛火上炎。則用玄參、地骨皮、生地黃養(yǎng)陰清熱∶其時(shí)可用知母、黃柏，堅(jiān)陰清火。如果咽喉癢痛，局部色泛暗紅，或泛晦黃，舌質(zhì)暗淡，脈見(jiàn)弦細(xì)或浮大。大便又時(shí)溏薄，形寒肢冷，則病情大異，為陰寒之證，虛陽(yáng)上浮，不能再用上述藥物，宜改為溫陽(yáng)祛寒、引火歸原方法。如炮姜、制半夏等分，為細(xì)末，醋調(diào)涂敷局部，或用鹽豉搗和丸如杏仁大，含咽;或用上肉桂末、杏仁泥或甘草調(diào)和，煉蜜為丸含咽;或用蜜附片含咽均可;再以肉桂末或吳茱萸末敷貼足心，則效更佳。

總之，此病每為慢性炎癥與急性發(fā)作反復(fù)進(jìn)行，用藥時(shí)，對(duì)前者應(yīng)側(cè)重清咽養(yǎng)陰，對(duì)后者側(cè)重清熱解毒。病情輕重亦大有等差，輕的可藥味少而用量亦輕;重的則反是。同時(shí)，慢性者病程較長(zhǎng)，急性者病變急重。亦應(yīng)根據(jù)病情，突出重點(diǎn)。不要面面俱到，即在同類(lèi)諸藥中亦應(yīng)精選品種，或交替使用，如清熱解毒，可先取蚤休、板藍(lán)根，再用銀花、連翹，或射干、金果欖等，靈活變通，不要一成不變，始可提高療效。