| 試論四逆散證之病機(jī)為少陰陽郁 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng) 2007年12月27日 00:50:00 Thursday 253 作者：李際強 作者單位：廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120 【關(guān)鍵詞】 四逆散證 少陰陽郁 傷寒論 《傷寒論》中四逆散證見于少陰病篇，原文如下：“少陰病，四逆，其人或咳、或心悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散之”。四逆散證除四逆為主證外，余皆為或然之癥。本病以“少陰病”冠于首句，少陰病的辨證綱要為《傷寒論》中281條所言：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”。這顯然與四逆散之癥狀迥然不同。四逆湯所主為少陰陽虛證，而四逆散所主為少陰陽郁證。 1 歷代醫(yī)家對四逆散證病機(jī)的理解 對于四逆散證的病機(jī)，各家意見不一，所論迥然。其說主要有二：一是氣郁陽遏不得伸達(dá)，為多數(shù)醫(yī)家之觀點；一是少陰陽虛失于溫煦。倡“氣郁陽遏”者認(rèn)為四逆乃陽郁于里，不達(dá)四末，則表現(xiàn)四肢逆冷不溫的四逆論。如清·張令韶曰：“陽氣內(nèi)郁，不達(dá)四末”。清·李中梓曰：“陰中涵陽之證，惟氣不宣通”。倡“少陰陽虛”者認(rèn)為四逆散證之主癥四逆及或然各癥，均可從少陰陽虛立論而得解。陽虛不能溫達(dá)四末則四肢厥冷；脾腎陽虛導(dǎo)致水飲內(nèi)停，上凌心肺則為咳為悸；腎陽不足，膀胱失于氣化，故小便不利；陽氣不足，中焦失煦，升降失常則腹痛泄利。 2 四逆散為少陰樞機(jī)不利而設(shè)，而非少陰陽虛 《傷寒論》337條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。因此厥證的病機(jī)是陰陽氣不相順接，表現(xiàn)四肢逆冷。陰陽氣為何不能順接，無非是陽氣被郁，或者陽氣不足。少陰陽虛者，需姜附溫之。而四逆散僅柴、枳、芍、草，無溫陽之品，柴胡之升，枳實之降，芍藥之收，甘草之益，重在調(diào)理樞機(jī)，疏解郁結(jié)之陽氣。 少陰者，心腎是也。心腎相關(guān)，心火下蟄與腎，腎水上奉于心，心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽相通，彼此制約，則心火不亢，腎水不寒，以維持人體正常生命活動。心與腎的生理功能的相互關(guān)系除了依賴于各自功能正常，還依賴于少陰樞機(jī)的通暢。少陰之樞機(jī)不利，主要表現(xiàn)在陽氣郁結(jié)于內(nèi)。何以使陽氣郁結(jié)，不外乎內(nèi)外之邪氣，無形之熱、寒之邪，或氣滯、血淤、痰飲，以上種種均可閉結(jié)陽氣，不能外伸以發(fā)揮其溫煦之功，而見四逆之象。而具體到每一臟腑，則見不同癥狀。概而言之，諸多或然之癥，由于氣機(jī)不暢，升降失司，陽氣郁結(jié)，影響心、肺、脾、腎所致。以四逆散調(diào)整少陰之樞，則陽郁得解，樞機(jī)得利，心腎相交，諸證得除。 3 四逆散證之病機(jī)為少陰陽郁 陳修園云：“少陰上水下火而主樞機(jī)”，這是指心屬火、屬離，腎屬水、屬坎，正常情況下，水火要既濟(jì)，心腎要相交，心火下降則能溫腎水，即溫坎中之陽，腎水上升則能濟(jì)心陰，即養(yǎng)離中之陰。水火得以正常既濟(jì)的一個重要條件是二者間通路暢達(dá)，樞機(jī)靈活，即少陰經(jīng)脈通暢。若水火相交之通路受阻，即少陰之陽氣郁結(jié)，則升降失常，正如滑伯仁所言：“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣”。人體陽氣不能正常升降，則見郁而化火或氣機(jī)逆亂。《靈樞·五亂》云：黃帝曰：何為逆而亂？岐伯曰：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大，故氣亂于心，則煩心密嘿，僥首靜伏；亂于肺，則僥仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。少陰陽氣郁結(jié)，清氣不升，濁氣自會上逆，氣逆乘脾犯胃，上及心肺，下累膀胱，升降氣化失調(diào)，或然各癥，皆由此發(fā)。 少陰經(jīng)病或臟病，簡言之即為水火的問題，木生火，木郁生火，則火過旺，水涵木，木氣過強，則水不涵木；故肝氣郁結(jié)是少陰陽郁的一個重要組成部分。另外，心居上焦，腎居下焦，二者欲相通，必賴中焦，若中焦脾胃不能正常升降，心腎何以相濟(jì)？故中焦氣機(jī)郁結(jié)亦為少陰陽郁的一部分。欲解少陰之陽氣郁結(jié)，當(dāng)調(diào)理脾胃及肝肺，脾升胃降，肝升于左，肺降于右，清氣得升，濁氣得降，心腎交通，疾病得除。分述如下： 3.1 肝腎同源，水不涵木，肝失疏泄，土氣郁結(jié)。當(dāng)以柔肝疏肝為法，方中芍藥養(yǎng)肝陰，柴胡疏肝氣為正治《素問·六微大論》曰：“非出入，無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻庀嗟脛t和，不相得則病”。張錫純云：“肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達(dá)。胃氣不降則后天之飲食不能由胃下輸”。可見氣機(jī)的正常升降出入對于維持人之正常生理活動的重要性。若肝腎不足，肝氣不能條達(dá)，進(jìn)而郁滯，氣機(jī)運行不暢，陽氣閉郁。肝失疏泄，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃之氣亦困，陽氣內(nèi)郁，不得伸展。脾主四肢、清陽之氣不通達(dá)四末，故手足逆冷。正如張志聰謂：“凡論四逆皆主生陽不升，谷神內(nèi)脫，此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結(jié)、胃氣不舒為四逆之證，所以結(jié)四逆之義也”；陳恭溥《傷寒論章句·方解》云：“蓋仲景之意，凡四逆者，多屬少陰陰寒。當(dāng)知土郁，亦有四逆也”。 3.2 陽氣不足，陰氣則盛，進(jìn)而陽氣為陰所郁陽不足則氣行不暢，日久則氣郁而不行，心腎陽氣不足，中焦失于溫煦，脾土壅滯，反克肝木，土壅木郁，肝失暢達(dá)。如舒馳遠(yuǎn)《新增傷寒集注》中所說：“腹痛作泄，四肢厥冷，少陰虛寒癥也，虛寒協(xié)飲上逆而咳，凌心而悸……小便不利者，里虛寒不足以化其氣”。 四逆散證中可有陽氣不足，但非少陰陽虛四逆湯證之陽氣大虧，簡單的說四逆散證為功能性可逆性陽氣不足，賴陽氣的通達(dá)可治；而四逆湯證為危候，陽虛甚，必需以大劑量溫陽之品方可收效。 3.3 陽氣郁久，郁而化熱，可成熱厥熱厥是因邪熱閉遏陽氣，程知在《醫(yī)宗金鑒》中謂：“蓋只是熱邪入結(jié)于里，而陽氣不得順行于四肢也”。其明確指出了“傳經(jīng)入里”之邪為“陽熱”病邪。邪熱內(nèi)郁，一時不能外達(dá)，四肢雖也逆冷，但按其胸腹則熱，故用四逆散疏通氣機(jī)而散郁結(jié)，此證稱為“熱厥”，也稱“陽厥”。誠如《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論·少陰全篇》說：“方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥”。熱郁乃病機(jī)之本，肢厥為病證之標(biāo)。柴胡、枳實同用“以達(dá)陽氣，散郁熱”；“芍藥、枳實酸苦涌泄之品以清之”。 3.4 氣郁陽虛，相互為病，亦為多見氣郁克脾土，遏制陽氣，日久生化乏源，使陽虛更甚。如此互累，癥情必然加重，原文諸癥，皆源于此二者，不可偏執(zhí)。有時陽氣不足是因是本，陽郁不能外達(dá)是果是標(biāo)。由于此四肢厥逆是因陽郁不解所致，故厥逆程度不重，僅表現(xiàn)為手足欠溫。本著“急則治標(biāo)”的原則，用四逆散解郁行氣為先為急。使氣得伸展，諸證減輕，再緩補其陽，以固其本，必獲痊愈。 4 再析方義 四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥物組成。方中柴胡味苦微辛，氣香質(zhì)輕微微寒，本方用來疏利氣機(jī)，暢達(dá)郁陽；枳實，行結(jié)氣而降濁，理氣消積，以利脾胃，氣利則血自通；芍藥，苦酸微寒，疏利血脈，調(diào)暢氣血郁滯；有人經(jīng)多方考證，提出《傷寒論》中所用之芍藥，當(dāng)指今日之赤芍，則更見其活血調(diào)血之性；甘草，甘平，炙則安中，生則瀉火，能調(diào)和諸藥。柴胡與枳實同用，一升一降，共奏氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之能；柴胡與芍藥同用，一氣一血，共調(diào)氣血郁滯；枳實與芍藥同用，是取“枳實芍藥散”配伍之意。枳實芍藥散善治氣血郁滯之腹痛，《金匱要略》用以治產(chǎn)后腹痛。理氣劑中用血藥，取“治其陽者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之義。芍藥甘草酸甘化陰，是以陰中求陽，陽得陰助而生化無窮。諸藥相合，共奏宣暢氣血郁滯、透達(dá)郁陽之功。 5 析其加減，謹(jǐn)守病機(jī) 《傷寒論》中四逆散加減方法如下：“咳者加五味子干姜各五分，并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令坼，泄利下重者……煮薤白三升”。干姜為開上焦之壅而設(shè)；五味子既防干姜辛散太過，又可酸以收之，斂氣降逆；邪郁胸中或心陽不振為悸，故加桂枝溫通心陽，合甘草又可“辛甘化陽”，補陽氣不足，平氣機(jī)之逆亂；陽郁不達(dá)，氣化不利之小便不利，故加茯苓淡滲利濕，通調(diào)水道；腹中痛可為寒邪凝滯中焦，陽失溫煦，故用附子溫陽散寒；陽氣郁而致泄利下重者，在四逆散疏暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上加用化濁通陽的薤白。從加減法中可知，雖加溫陽之品如附子、干姜、桂枝等，但多為助陽補陽，使陽氣充足得以外伸；而流通之品如茯苓、薤白等而為解郁滯之陽而設(shè)，茯苓淡滲利濕，正如“通陽不在溫，而在利小便”之說，而薤白亦針對陽氣郁滯之弊。 以本方加減，又創(chuàng)諸多名方。唐宗?！堆C論》有言：”四逆散乃疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多?！焙笫乐羞b散、柴胡疏肝散等均從本方加減而來。而血府逐淤湯則由桃紅四物合四逆散而成，以四逆散解郁結(jié)之功，合用活血化淤之品，使得淤血除，氣機(jī)暢。 總而言之，四逆散為少陰陽郁而設(shè)，重要調(diào)理少陰之樞機(jī)，氣機(jī)得暢，升降正常，水火既濟(jì)，病即得除。 |
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