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眩暈是前庭疾病或前庭障礙導(dǎo)致平衡失調(diào)或空間定向障礙所致的一種常見臨床癥狀，成人終生患病率為20%-56%，各種耳科和非耳科疾病均可導(dǎo)致眩暈，包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、前庭性偏頭痛或心理障礙等。內(nèi)耳前庭器官與相關(guān)神經(jīng)和大腦中樞形成一個(gè)復(fù)雜的前庭系統(tǒng)，并與視覺和本體感覺系統(tǒng)共同維持人體的動(dòng)態(tài)及靜態(tài)平衡，該系統(tǒng)若受到內(nèi)外因素的干預(yù)，便可產(chǎn)生諸如頭暈、旋轉(zhuǎn)、眩暈、失去平衡等癥狀，本文使用“眩暈”一詞來描述。 近幾十年，在眩暈和平衡研究領(lǐng)域，諸如遺傳、生化、成像技術(shù)、神經(jīng)生理學(xué)、數(shù)學(xué)建模及機(jī)器學(xué)習(xí)等基礎(chǔ)研究發(fā)生巨大進(jìn)步，催生出視頻頭脈沖測試（v-HIT）、主觀視覺垂直知覺（SVV）與主觀視覺水平知覺（SVH）測試、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）檢查、姿勢和步態(tài)自動(dòng)分析儀等先進(jìn)檢查設(shè)備，以及應(yīng)用于前庭、眼運(yùn)動(dòng)和小腦疾病治療的新型藥物。由于患者描述往往較困難，癥狀表現(xiàn)多種多樣，病變涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，而每種前庭障礙既獨(dú)特而又有共同診斷特征，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員很難區(qū)分，易引起誤診誤治。本文通過借鑒國外文獻(xiàn)，就眩暈誤診的最主要原因綜述如下。 眩暈不是疾病，而是不同疾病的主要癥狀，是前庭疾病或前庭障礙的臨床表現(xiàn)形式，涉及外周前庭系統(tǒng)（內(nèi)耳及前庭神經(jīng)）和中樞前庭系統(tǒng)（腦干、小腦）障礙、功能性眩暈以及其他原因如直立性眩暈等疾病。其病因非常復(fù)雜，常涉及多個(gè)學(xué)科。據(jù)德國一家眩暈?？崎T診統(tǒng)計(jì)的前庭障礙的發(fā)生率，由高到低排序依次為功能性眩暈、BPPV、中樞性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、單側(cè)前庭病、雙側(cè)前庭病、前庭陣發(fā)癥、上半規(guī)管裂或外淋巴漏及其他不明原因眩暈綜合征?？梢?，要準(zhǔn)確診斷這些疾病，至少應(yīng)具備精神科、耳科、神經(jīng)科及放射影像學(xué)等多學(xué)科知識(shí)。臨床上，耳科醫(yī)師常把腦血管疾病誤診為周圍性前庭神經(jīng)疾??；神經(jīng)科醫(yī)師經(jīng)常把內(nèi)耳疾病誤診為腦血管疾??；即便對耳科和神經(jīng)科知識(shí)都了解，但更多見的功能性眩暈還涉及精神心理方面的?？浦R(shí)。因此，要求醫(yī)師對多學(xué)科知識(shí)都能全面、深入了解和準(zhǔn)確把握。 對前庭疾病的發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足老人與兒童、男性與女性由于生理上的差異，不僅眩暈發(fā)生的生理、病理機(jī)制不同，而且癥狀特點(diǎn)和發(fā)病率也不同。眩暈在兒童時(shí)期相對較少，但隨年齡的增長而增加，在74-94歲時(shí)發(fā)病達(dá)到高峰。兒童眩暈特點(diǎn)：周圍性前庭障礙可發(fā)生于兒童期，由于患兒描述癥狀困難而導(dǎo)致眩暈診斷不足。兒童眩暈患病率為5.3%，3-5歲約4.1%，隨年齡增長而增加，15-17歲時(shí)達(dá)到7.5%。兒童眩暈的發(fā)病特點(diǎn)不同于成人，2-6歲兒童的發(fā)作性眩暈最常見病因是良性陣發(fā)性眩暈（BPV），其次是前庭性偏頭痛，再次為心因性眩暈和癲癇性眩暈；周圍性前庭障礙也可發(fā)生于兒童期。兒童發(fā)作性眩暈的發(fā)病特點(diǎn)也不同于成年人，在發(fā)作期表現(xiàn)為短暫性的眼球震顫，姿勢不穩(wěn)，可能伴有恐懼、惡心和嘔吐，但不伴聽力下降或耳鳴，發(fā)作間期正常。不了解兒童眩暈的發(fā)病特點(diǎn)很容易延遲診斷，甚至誤診漏診。 老年人眩暈特點(diǎn)：研究發(fā)現(xiàn)，老年人的頭暈患病率很高，老年人眩暈的顯著特征是非特異性的頭暈和不穩(wěn)，而非旋轉(zhuǎn)性的眩暈。表現(xiàn)形式多種多樣，一方面由于涉及多種器官系統(tǒng)，如感覺、神經(jīng)和心血管系統(tǒng)而易被誤診誤治；另一方面由于年齡大，血管疾病危險(xiǎn)因素多，易將前庭疾病誤診為腦血管疾病。老年人眩暈實(shí)際上是多因素的老年綜合征，原因主要為老年人的囊斑、纖毛等前庭感受器、視覺及本體覺的平衡感受器因衰老而退化，或前庭和本體感覺功能，以及大腦、小腦、腦干等中樞整合功能隨年齡增長而相應(yīng)下降或損傷，導(dǎo)致與平衡覺有關(guān)的各種其他感覺輸入輸出障礙，從而造成老年性失平衡，又稱為多感覺性眩暈。 女性眩暈特點(diǎn)：前庭疾病對兩性均有影響，但在單側(cè)前庭功能減退和BPPV患者中，女性患病率相對較高。BPPV是頭暈/眩暈最常見的病因，終生患病率為2.4%，女性患病比例高（1∶2.4），尤其是老年婦女更常見，且復(fù)發(fā)率也高于男性。究其原因，除與女性生理特點(diǎn)有關(guān)外，可能還與女性心理因素有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心境障礙可顯著增加BPPV發(fā)病，女性患者前庭性偏頭痛的發(fā)病率、病程均高于男性。 對病史采集不夠全面、準(zhǔn)確和詳實(shí)前庭疾病的診斷通常沒有特異性生物標(biāo)志物，病史采集對區(qū)分前庭疾病的可能病因至關(guān)重要，否則容易誤診。因?yàn)樵\斷與鑒別診斷的重要線索就隱藏在癥狀隨時(shí)間的演變過程中、無遺漏的伴隨癥狀中，以及誘發(fā)加重或緩解因素中。在癥狀的演變中，最初癥狀和體征可能模糊或沒有，隨著時(shí)間的推移才逐漸顯現(xiàn)，常致約70%的患者因此被誤診。在病史采集時(shí)，應(yīng)首先區(qū)別頭昏與頭暈，前者是指頭部昏沉、不清晰感，屬于非前庭系統(tǒng)損害所致；而頭暈、眩暈、視物晃動(dòng)及不穩(wěn)等才是前庭系統(tǒng)受累的癥狀。其次，癥狀的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、伴隨癥狀、加重或緩解的因素是病史采集的重點(diǎn)，是定位、定性診斷的重要依據(jù)。最后，個(gè)人史、家族史、既往病史及食物、藥物使用史也不應(yīng)遺漏。兒童、青少年與老年人，因具不同特異性，病史采集還應(yīng)重視先天或后天的生活史、疾病史、外傷及手術(shù)史。只有多維度充分問診，才能獲取更直接、更準(zhǔn)確的資料進(jìn)行診斷和鑒別判斷。全面的體格檢查不僅能給診斷提供重要依據(jù)，還可以準(zhǔn)確區(qū)分病變位置，如應(yīng)定位于前庭系統(tǒng)的周圍部位或中樞部位。因此，臨床醫(yī)師熟悉中樞性及周圍性眩暈癥狀的床邊查體非常重要。床旁?？撇轶w主要包括的項(xiàng)目有，凝視試驗(yàn)、交替覆蓋試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)是腦神經(jīng)（包括聽力）、小腦體征和錐體長束征檢查以及步態(tài)測試。當(dāng)患者缺乏明顯的癥狀和體征時(shí)，還應(yīng)對一般情況、內(nèi)科情況進(jìn)行全面查體，以及采用位置激發(fā)試驗(yàn)等。不進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)和仰臥翻滾試驗(yàn)，BPPV會(huì)被誤診、誤治。當(dāng)需要區(qū)分前庭神經(jīng)炎和后循環(huán)缺血時(shí)，體格檢查甚至比早期MRI更敏感。 對前庭評(píng)價(jià)知曉不多、了解不夠前庭評(píng)價(jià)是通過一系列前庭實(shí)驗(yàn)室測試來客觀評(píng)估中樞前庭系統(tǒng)和外周前庭系統(tǒng)，以及兩個(gè)系統(tǒng)之間的相互作用。前庭疾病通常通過MRI、CT、眼震電圖（ENG）、視頻眼震電圖（VNG）、VEMP和腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）等檢查來確定。采用何種檢查是基于患者的主訴、臨床體征或者其他鑒別的需要來確定，而非每例患者都需要完成每種檢查。v-HIT用于測量高頻下的前庭眼動(dòng)反射（VOR）功能；SVV和SVH是測試耳石器功能障礙的重要指標(biāo)，可識(shí)別耳石器官的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)功能；動(dòng)態(tài)姿勢圖是通過感覺組織測試（SOT）和運(yùn)動(dòng)控制測試（MCT），分別評(píng)估感覺和運(yùn)動(dòng)成分對姿勢穩(wěn)定性的影響；VEMP用來評(píng)價(jià)球囊和橢圓囊及其神經(jīng)通路的功能；功能性磁共振成像（fMRI）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）是對中樞前庭整合功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。對視覺-前庭覺相互作用反射的評(píng)價(jià)和對前庭-自主神經(jīng)反射相關(guān)的運(yùn)動(dòng)疾病易感性評(píng)價(jià)均非常重要。目前在前庭直接通路的評(píng)價(jià)中，最重要的檢查內(nèi)容是眼動(dòng)檢查和雙溫試驗(yàn)。如果有聽力障礙，還應(yīng)予純音測聽、中耳功能分析、聲阻抗、耳聲發(fā)射、耳蝸電圖、聽覺誘發(fā)電位等檢查；若有耳痛、耳脹、耳鳴等應(yīng)考慮給予顳骨CT、顱底或內(nèi)耳迷路MRI檢查；若有頭暈、頭痛，甚至伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，則應(yīng)行頭顱MR或CT、腦電圖及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等檢查。有的放矢地選擇前庭評(píng)價(jià)，有助于前庭疾病的精準(zhǔn)定位和病因機(jī)制的推測，但過度使用或過度依賴上述檢查，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加醫(yī)療成本，而且更易導(dǎo)致診斷的偏頗和誤診誤治的發(fā)生。前庭疾病誤診率高，診斷檢測費(fèi)用貴，部分原因與使用過時(shí)的診斷模式有關(guān)。2015年，巴拉尼協(xié)會(huì)（Bárány Society）前庭疾病國際分類（ICVD）將前庭疾病分為4個(gè)層次：第1層次為癥狀和體征，包括頭暈、眩暈、振動(dòng)幻視等；第2層次為綜合征，分別是急性前庭綜合征、發(fā)作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征；第3層次為功能障礙和疾病，如梅尼埃病、BPPV、前庭性偏頭痛等；第4層次為發(fā)病機(jī)制，如遺傳、外傷、炎癥等。由于巴拉尼協(xié)會(huì)非常注重臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是患者病史（病程、癥狀類型、調(diào)節(jié)因素和伴隨癥狀）和前庭、眼運(yùn)動(dòng)及小腦系統(tǒng)的臨床檢查（眼球震顫檢查、頭脈沖試驗(yàn)、變位試驗(yàn)和Romberg試驗(yàn)，尤其是v-HIT和雙溫試驗(yàn)），各種周圍性和中樞性前庭障礙的診斷都較容易和精確。但絕大多數(shù)醫(yī)師，對于近年頒布的BPPV、梅尼埃病、雙側(cè)前庭疾病、前庭陣發(fā)癥和功能性眩暈等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不了解，對如何根據(jù)病史和檢查來縮小診斷范圍、確定病因并不熟悉，對緊急、復(fù)雜或罕見病例不知如何應(yīng)對，從而造成大量患者被延誤診治。綜上所述，眩暈的診斷雖涉及諸多學(xué)科，極具挑戰(zhàn)性，但歸根到底，還是前庭系統(tǒng)同與之關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)、中樞與周圍、功能與精神受累所致。因此，加強(qiáng)前庭系統(tǒng)的解剖、生理、病理基礎(chǔ)知識(shí)和前沿知識(shí)的學(xué)習(xí)，采集詳實(shí)、全面和準(zhǔn)確的病史與體征，抓住輔助檢查的要點(diǎn)，采取正確的前庭評(píng)價(jià)檢查技術(shù)，遵循前庭疾病診治指南和規(guī)范，有助于明確診斷或優(yōu)化診療策略?；诎Y狀發(fā)生的形式、持續(xù)的時(shí)間，伴隨的癥狀和誘發(fā)加重的原因，并有針對性進(jìn)行床旁?？撇轶w和前庭評(píng)價(jià)，采用循證的方法進(jìn)行診斷。若對診斷存疑或給予患者治療反應(yīng)不佳時(shí)，有必要再次進(jìn)行問診與床旁查體，甚至進(jìn)一步完成必要的輔助檢查。若診斷確實(shí)困難或有疑惑，建議動(dòng)態(tài)觀察，隨訪病情的演變。若因?qū)I(yè)知識(shí)的局限，應(yīng)積極邀請神經(jīng)科、耳科或眩暈專科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診這些科室，最終減少誤診誤治。
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