2021年由美國心力衰竭學(xué)會（HFSA）、歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會（HFA）、日本心力衰竭學(xué)會（JHFS）共同撰寫的《心力衰竭的通用定義和分類》發(fā)布，該共識得到了中國、加拿大、澳大利亞和新西蘭等多個國家心力衰竭學(xué)會的認(rèn)可。共識提出了心衰的通用定義以及新的分期和分類標(biāo)準(zhǔn)。心衰是一種由不同病因?qū)е碌呐R床綜合征，其病理生理機(jī)制存在差異，而非一種特定的疾病。既往各權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對心衰的定義各不相同，有些側(cè)重于臨床綜合征的診斷特征，而有些更偏重血液動力學(xué)和生理學(xué)特征。
共識提出了全面的心力衰竭的通用定義：心力衰竭是一種臨床綜合征，其癥狀和/或體征由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起，并由利鈉肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客觀證據(jù)所證實。
定義中的心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常包括：射血分?jǐn)?shù)（EF）<50％，心腔異常擴(kuò)大，E/E'>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狹窄或反流。利鈉肽（如BNP和NT-proBNP）是診斷心衰不可或缺的組成部分，特別是在診斷不確定時。 A期（心衰風(fēng)險期）
患者有心衰風(fēng)險但目前或既往無心衰癥狀或體征，且沒有心臟病的結(jié)構(gòu)或生物標(biāo)志物證據(jù)。
患有高血壓、動脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接觸過心臟毒性物質(zhì)、有心肌病或遺傳性心肌病陽性家族史的患者屬于這一類。這些患者并不是都會發(fā)生心衰，但可能需要進(jìn)行危險因素干預(yù)。
B期（心衰前期）
患者目前或既往無心衰癥狀或體征，但存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心功能異常或利鈉肽水平升高的證據(jù)。
結(jié)構(gòu)性心臟?。?/span>左心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動異常、心肌組織異常（如，心肌水腫、CMR T2或LGE成像顯示的瘢痕/纖維化異常）、瓣膜性心臟病。
心臟功能異常：左心室或右心室收縮功能降低，有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查中充盈壓增加的證據(jù)，舒張功能異常。
利鈉肽水平升高或心肌肌鈣蛋白水平升高，尤其是在暴露于心臟毒性物質(zhì)的情況下。
C期（心衰期）
患者目前或既往存在由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的心衰癥狀和/或體征。
D期（晚期心力衰竭）
患者在休息時有嚴(yán)重的心衰癥狀和/或體征，盡管接受了指南指導(dǎo)的管理和治療（GDMT），但仍反復(fù)住院，為難治性或?qū)DMT不耐受，需要接受高級治療，如考慮心臟移植、機(jī)械循環(huán)支持或姑息治療。
新版共識根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）提出了新的心衰分類：
?射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；
?射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41-49%；
?射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；
?射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）：基線LVEF≤40%，LVEF較基線水平提高超過10個百分點(diǎn)，且再次測量時LVEF＞40%。1、NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)
急性左心衰竭：臨床上急性左心衰竭最為常見：急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、舒張受限或心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加,出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫,嚴(yán)重者表現(xiàn)為組織器官灌注不足的心源性休克。急性右心衰竭：某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右室的前后負(fù)荷突然加重,從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。全心衰是左右心同時出現(xiàn)衰竭表現(xiàn)。臨床多數(shù)情況是右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭，當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，左心衰竭的呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。1、原發(fā)性心肌損害：與冠心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌梗死，乳頭肌和腱索斷裂，室間隔破裂穿孔、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔，腱索斷裂所致瓣膜性急性反流等。2、心律失常：原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；3、心臟負(fù)荷異常：高血壓血壓急劇升高，輸血，輸液過多，過快等。心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)的激活，血壓可升高，但隨著病情持續(xù)進(jìn)展，血壓將逐步下降。
左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主。(1)呼吸困難：①勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，運(yùn)動使回心血量增加，左心房壓力增高，加重肺淤血。②夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者熟睡后因憋氣突然驚醒，被迫采取坐位，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰，可伴有哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。③端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度，平臥時回心血量增加且橫膈上抬，使呼吸更加困難，患者不能平臥。④急性肺水腫：又稱“心源性哮喘”，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。(2)咳嗽咳痰：開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時減輕，多為白色漿液性泡沫狀痰，是肺泡和支氣管黏膜瘀血所致，偶有痰中帶血絲。長期慢性瘀血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，一旦破裂可引起大咯血。(3)乏力、疲倦、頭暈、心悸：是心排血量不足和器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。(4)少尿及腎功能損害癥狀：血液進(jìn)行再分配時腎的血流量明顯減少可出現(xiàn)少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。(5)肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音?；颊呷缛?cè)臥位則下垂的一側(cè)哆音較多(移動性啰音)。隨著病情由輕到重，肺部哆音可從局限于肺底部直至全肺。(6)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰竭的患者一般均有心臟擴(kuò)大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。① 心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白：是心肌損傷標(biāo)記物，嚴(yán)重心衰患者可有肌鈣蛋白升高。肌紅蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶：上述心肌損傷標(biāo)記物同時升高，結(jié)合患者癥狀、心電圖，首先考慮急性冠脈綜合征，不排除其他情況如心肌炎等可能。② BNP 和 NT-proBNP：有助于心衰的診斷和療效評估，后者受年齡和腎功能影響較大。慢性心衰的排除界值為 BNP ＜ 35 pg/ml，NT-proBNP ＜ 125 pg/ml；急性心衰的排除界值為 BNP ＜ 100 pg/ml，NT-proBNP ＜ 300 pg/ml；急性心衰的診斷界值：BNP ≥ 300 pg/ml；NT-proBNP ≥ 450 pg/ml（＜ 50 歲），≥ 900 pg/ml（50-75 歲），≥ 1800 pg/ml（＞ 75 歲）。心電圖是心衰患者的基礎(chǔ)檢查，能提供以下信息：① 心律、心率心律失常在心電圖中可直接體現(xiàn)② 心肌損害、缺血情況是否存在 ST-T 改變③ 左室肥大V5 或 V6 導(dǎo)聯(lián) R 波增高 ＞ 25 mm，V5/V6 導(dǎo)聯(lián) R 波加 V1/V2 導(dǎo)聯(lián) S 波 ＞ 35mm，I、aVL、V5、V6 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置④ 左房肥大P 波雙峰⑤ 右室肥大心電軸右偏，V1 導(dǎo)聯(lián) R 波增高，V1 和 V2 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置，V6 導(dǎo)聯(lián)深 S 波，有時呈右束支傳導(dǎo)阻滯⑥ 右房肥大P 波高尖① 心包超聲可識別心包積液、鈣化② 心臟結(jié)構(gòu)心腔大小、心肌肥厚、心臟幾何形狀③ 瓣膜關(guān)閉不全、狹窄④ 功能室壁運(yùn)動、射血分?jǐn)?shù)、區(qū)分收縮功能和舒張功能障礙⑤ 估測肺動脈高壓根據(jù)三尖瓣反流情況估測肺動脈收縮壓⑥ 識別射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）左房容積指數(shù) ＞ 34 ml/㎡，左室質(zhì)量指數(shù) ≥ 115 （男）或 95（女）g/㎡① 出現(xiàn)以下征象，結(jié)合癥狀體征，提示心衰可能心臟擴(kuò)大肺淤血/肺水腫：肺門血管影模糊、蝶形肺門；彌漫性肺內(nèi)大片陰影② 胸片還可提供其他信息：胸腔積液：少量時肋膈角變鈍，大量時可見弧形積液平面，嚴(yán)重心衰時可伴胸腔積液原有肺部疾病③注意X 線胸片正常并不能排除心衰（1）一般治療：?體位：坐位或半臥位，雙腿下垂；?吸氧：純氧或高流量吸氧，SPQ2達(dá)95%以上，呼吸機(jī)，泡沫消除劑；
（2）藥物治療：①嗎啡：?嚴(yán)重的急性左心衰尤其是伴有焦慮和呼吸困難的病人，應(yīng)早期使用嗎啡；?嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和 微弱的動脈擴(kuò)張，同時減慢心率；?3-5mg iv 15min可重復(fù)；?5-10mg皮下或肌肉注射；?顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用②利尿劑：?首選呋塞米，托拉塞米，布美他尼等袢利尿劑；?通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管楔壓；?注意低鉀低鈉低氯及堿中毒；③擴(kuò)血管藥：選擇原則：若以肺水腫、肺充血位置，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸甘油）；以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜選用動脈擴(kuò)張劑（硝普鈉）；兩者兼有，宜選用動靜脈擴(kuò)張劑（硝普鈉）；a.硝酸甘油：?主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷；?大劑量時有擴(kuò)張小動脈降低心臟后負(fù)荷作用；?首選靜脈給藥；?用藥至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至90-95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%；b.硝普鈉：?直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動脈及靜脈；?作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時間短；?需據(jù)血壓及癥狀隨時調(diào)整劑量，最大劑量300-400ug/min；c.酚妥拉明：?α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人；?需根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整劑量；?注意心率增快；（目前使用相對少）d.烏拉地爾：?外周及中樞雙重作用；?用于高血壓、急性心梗所致心力衰竭；?不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫；e.重組人腦利納肽（rhBNP）：?屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，是一種兼具多重作用 的新型抗心衰藥物；?主要作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠脈），從而減低前后負(fù)荷，在無直接正性肌力 作用下提高CO；?具有利尿、排納、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的多重作用；④強(qiáng)心劑：a.洋地黃類：西地蘭（注意血鉀情況），地高辛；b.非洋地黃類：米力農(nóng)，多巴酚丁胺，左西孟旦；⑤氨茶堿：?明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難；?在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用；?安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用；（3）其它輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反博，限外濾過法，輔助循環(huán)。
