|
發(fā)熱是指體溫高出正常標準，或自有身熱不適的感覺。發(fā)熱原因，分為外感、內(nèi)傷兩類。外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致;內(nèi)傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血虛衰所致。外感發(fā)熱多實，見于感冒、傷寒、溫病、瘟疫等病證;內(nèi)傷多虛，有陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、虛勞發(fā)熱、陽浮發(fā)熱、失血發(fā)熱等。發(fā)熱類型，有壯熱、微熱、惡熱、身熱不揚、發(fā)熱惡寒、往來寒熱、潮熱、五心煩熱、暴熱等。以發(fā)熱時間分，有平旦熱、晝熱、日晡發(fā)熱、夜熱早涼等。以發(fā)熱部位分，有肌熱、腠理熱、肩上熱、背熱、肘熱、尺膚熱、手心熱、手背熱、足熱、四肢熱等。又有瘀積發(fā)熱、食積發(fā)熱、飲酒發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、病后遺熱等。 【病因病機】 發(fā)熱為臨床極常見癥狀，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、勞倦所傷等所致諸種疾病，尤其是各種傳染病、時行病、瘡瘍類疾病，內(nèi)臟癉(熱)病類疾病等均可導(dǎo)致發(fā)熱。 發(fā)熱是機體受致熱因素作用后引起的體溫調(diào)節(jié)異常，主要表現(xiàn)為體溫升高。其體溫調(diào)定點較正常為高。50年代曾有人從炎癥滲出物中提取出一些外源性致熱原，以此注入動物體內(nèi)能引起動物發(fā)熱，后又在多種傳染性細菌、真菌和病毒中提取到，當這些外源性致熱原進入體內(nèi)后，就與粒細胞、單核細胞、巨噬細胞及枯否氏細胞等發(fā)生作用，而產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，內(nèi)源性致熱原經(jīng)血流運到下丘腦視前區(qū)和前部時，即提高了體溫調(diào)定點而起發(fā)熱反應(yīng)。目前此種致熱原已被提純，為分子量約14000道爾頓的一種蛋白質(zhì)。只以極微量(毫微克)注入動物靜脈內(nèi)即可引起動物發(fā)熱。發(fā)熱初期，常有寒冷感覺甚至寒戰(zhàn)，此時體溫已升高，皮膚小血管收縮致皮膚溫度低，刺激了皮膚的冷覺感受器而引起寒冷感覺。皮膚小血管收縮，體熱發(fā)散減少，加上肌肉寒戰(zhàn)引起體熱產(chǎn)生增加，于是體溫迅速上升。待體溫升到最高時，皮膚血管乃行舒張，病人才有發(fā)熱感覺。 【診斷標準】 中醫(yī)學(xué)以往一般分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱兩大類。臨床對以發(fā)熱為主癥的病種尚不能確定時，可以發(fā)熱待查作為初步診斷，并進行辨證論治。辨病思路: 1.體溫升高到37.5℃以上，或患者自覺身體發(fā)熱，均可稱為發(fā)熱。2.定時檢測體溫，明確熱勢、熱型。血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)可作為普通檢查。并據(jù)具體病例有選擇、有目的地進行生化等實驗室檢查，以資診斷和鑒別。3.辨外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱:(1)外感發(fā)熱一般起病較急，初起常伴惡寒。應(yīng)注意起病季節(jié)，當?shù)貍魅静〉牧餍星闆r，有無接觸史等。(2)內(nèi)傷發(fā)熱一般起病徐緩，病程較長，或有反復(fù)發(fā)作史。其起病一般不伴惡寒，但覺發(fā)熱，或雖感畏冷但得衣被可減。發(fā)熱多表現(xiàn)為低熱，通常伴有自覺手足心熱、頭暈、神倦、自汗、盜汗、脈弱等癥。4.根據(jù)熱勢進行診斷，如:(1)不規(guī)則發(fā)熱可見于感冒、三痹。(2)l天內(nèi)體溫波動達3~4℃或以上，其低點可降至37C以下者，常見于流注、腎癉、癆病病情惡化、瘧疾等。(3)1天內(nèi)體溫波動在1℃以上，體溫不降至正常者，常見于時行感冒、肺熱病、心癉、溫毒發(fā)斑、瘧疾重癥。(4)持續(xù)高熱，1天內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)者，常見于濕溫極期、暑溫等。(5)熱退數(shù)日后再度發(fā)熱(雙峰熱)，伴肌肉疼痛、萎軟者，常見于軟腳瘟。5.結(jié)合伴隨癥、病史等進行診斷，如:(1)伴頭痛、昏迷、驚厥、嘔吐、頸項強直、克氏征和布氏征陽性者，應(yīng)考慮春溫、暑溫、腦癆、中暑、顱腦癰等。(2)伴咳嗽、胸痛、咯痰者，多見于肺熱病、暴咳、肺癰、懸飲等。伴心悸者，可為心癉。(3)伴腹痛或并有腹部包塊者，應(yīng)考慮肝癰、肝熱病、膽癉、腸癰等。(4)伴寒戰(zhàn)者，見于肺癰、流注、膽癉、腎癉、春溫、稻瘟病、瘧疾等。(5)伴黃疸者，常見于肝熱病、肝瘟、稻瘟病等。(6)伴脊核腫大，可見于風(fēng)疹、沙虱病、絲蟲病、稻瘟病、鼠疫等。(7)伴有斑疹者，常見于濕溫、溫毒發(fā)斑、流注、疫斑熱、沙虱病、蓄血病等。(8)小兒伴皮疹還應(yīng)考慮麻疹、風(fēng)疹、水痘、爛喉丹痧等。(9)伴脾臟腫大，見于流注、濕溫、瘧疾、蠱蟲病等。(10)伴肋椎角疼痛及尿頻、膿尿、血尿者，提示腎癉、腎著急性發(fā)作、腎癰、熱淋等。(11)伴局部焮紅腫痛者，常為瘡癤癰疽類疾病。(12)小兒夏季發(fā)熱，口渴尿少者，可能為夏季熱;成人夏季發(fā)熱，起于高熱下勞作等者，多為中暑、傷暑;夏季低熱、倦怠嗜臥者，多為疰夏。(13)發(fā)熱伴脊核、肝、脾腫大者，應(yīng)考慮惡核、血癌等。(14)伴關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、面頰部有蝶形紅斑者，多屬蝶瘡流注。(15)多食易饑、消瘦多汗者，應(yīng)考慮癭氣的可能。(16)低熱伴盜汗、咳嗽等癥者，有可能力癆病。(17)急起發(fā)熱伴面色青灰，脈細數(shù)、血壓下降或測不出等脫病癥狀者，應(yīng)考慮肺熱病重癥、春溫、疫毒痢、流注、疫斑熱等。(18)婦女產(chǎn)褥期出現(xiàn)發(fā)熱，稱為產(chǎn)后發(fā)熱。(19)40歲以上，長期低熱，或持續(xù)高熱，伴貧血、血沉增快而無其他原因可查者，應(yīng)警惕癌病之可能。【辯證施治】 [風(fēng)寒束表]新起惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，鼻寒流清涕，脈浮緊。 [治法]辛溫解表[方藥]荊防敗毒散 表寒重，加麻黃、桂枝;夾濕，加豆卷、白芷;脘痞、苔膩，加蒼術(shù)、厚樸;咳嗽吐痰，加半夏、陳皮。[風(fēng)熱外襲]發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗或無汗，口渴，頭痛，咽痛，咳嗽，或有出疹，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 [治法]疏散風(fēng)熱[方藥]銀翹散 頭脹痛甚，加桑葉、菊花;咳嗽痰多，加浙貝母、前胡、杏仁;咯痰黃稠，加黃芩、知母。[風(fēng)熱疫毒]高熱，微惡風(fēng)，頭痛劇烈，面紅目赤，口大渴，甚則神志模糊不清，語言錯亂，舌紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。 [治法]疏表清熱解毒[主方[清瘟敗毒飲[風(fēng)濕化熱]身熱不揚，微惡風(fēng)寒，頭重身困，汗?jié)裾匆拢诳什挥?，舌紅不干，苔黃微膩，脈濡數(shù)。 [治法[疏風(fēng)清熱祛濕。[方藥]越婢加術(shù)湯 頭身困重，加藿香、羌活;脘痞腹脹，加蒼術(shù)、厚樸、白豆蔻。[外燥襲表]發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭痛，膚燥少汗，咳嗽痰少，咽干口渴，舌紅少津，脈數(shù)。 [治法]疏表潤燥[方藥]桑杏湯 咽干口燥，加麥冬、玉竹、玄參;發(fā)熱明顯，加石膏、知母;痰中夾血，加白茅根。[暑濕襲表]發(fā)熱微惡寒，無汗或少汗，頭身困重，惡心納呆，口渴，舌紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)。 [治法]祛暑化濕解表[方藥]新加香薷飲 惡寒身痛，加豆卷、藿香、薄荷;惡心欲嘔，加法夏、白豆蔻;小便短赤，加六一散、赤茯苓。[暑熱內(nèi)郁]高熱煩躁，甚或神昏，面紅目赤，無汗，伴惡心，嘔吐，胸悶，舌紅或絳紫，苔黃干，脈沉數(shù)。 [治法]清熱透暑[方藥]王氏清暑益氣湯 熱甚口渴，加黃芩、梔子、生石膏;汗出不止，加五味子、牡蠣。[氣分熱盛]身壯熱，不惡寒，但惡熱，口渴欲飲，汗多，心煩，氣粗，大便秘結(jié)，小便短黃，面赤，舌紅苔黃少津，脈洪數(shù)。 [治法]辛寒清熱[方藥]白虎湯 口渴甚，加花粉、麥冬、石斛;熱毒重，加銀花、連翹、大青葉、蚤休;嘔吐，加黃連、藿香、竹茹;心煩、尿少，加黃連、竹葉、碧玉散。[營分熱盛]身熱夜甚，心煩不寐，渴不多飲，皮膚干燥，斑疹隱隱，小便短黃，大便干結(jié)，舌絳，苔黃少津，脈細滑數(shù)。 [治法]清熱涼營[方藥]清營湯加減 熱毒重，加板藍根、大青葉;口渴喜冷飲，加生石膏、知母;神昏譫語，配服安宮牛黃丸;抽搐驚厥，配服紫雪丹;喉中痰鳴，加膽南星、天竺黃、川貝母、竹瀝。[血熱內(nèi)擾]發(fā)熱，神昏譫語，斑疹顯露，面赤唇紅，小便短黃，大便秘結(jié)，舌深絳，脈滑數(shù)。 [治法]清熱涼血[方藥]犀角地黃湯 熱毒甚，加連翹、銀花、紫草、茜草根;出血，加白茅根、仙鶴草、側(cè)柏葉;大便干結(jié)，加玄參、大黃。[熱閉心神]高熱，煩燥不寧，甚或神昏譫語，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。 [治法]清心開竅[方藥]清營湯 配服安宮牛黃丸或至寶丹。[熱盛動風(fēng)]高熱，昏仆抽搐，手足里蠕動，舌紅，脈洪大。 [治法]清熱熄風(fēng)[方藥]羚角鉤藤湯配服紫雪丹。[肝郁化火]時覺發(fā)熱心煩，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁或煩躁易怒，胸脅脹悶，喜嘆息，口苦而干，苔黃，脈弦數(shù)。 [治法]疏肝解郁 清肝瀉火[方藥]丹梔逍遙散 口渴便秘，去白術(shù)，加黃芩、膽草;胸脅疼痛，加川楝子、郁金。[閼熱內(nèi)郁]午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些局部發(fā)熱，口干咽燥而不欲飲，軀干或四肢有固定痛處或腫塊，甚或肌膚甲錯，面色萎黃或暗黑，舌質(zhì)紫暗或有斑點，脈澀。[治法]化閼清熱[方藥]血府逐瘀湯 發(fā)熱較甚，加白薇、丹皮;肢體腫痛，加丹參、郁金、延胡索。[痰熱內(nèi)擾]發(fā)熱不高，持久不退，咳嗽咯痰，胸悶心煩，體重乏力，渴不欲飲，舌胖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 [治法]化痰清熱[方藥]黃連溫膽湯 嘔吐惡心，加藿香、白豆蔻;胸悶、苔膩，加郁金、佩蘭;熱勢較甚，加茵陳、黃芩。[氣虛發(fā)熱]發(fā)熱常在勞累后發(fā)生或加劇，熱勢或低或高，頭暈乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食后便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱而數(shù)。[治法]益氣清熱[方藥]補中益氣湯 自汗，加牡蠣、浮小麥、糯稻根;時冷時熱、汗出惡風(fēng)，加桂枝、芍藥;胸悶、脘痞、苔膩，加蒼術(shù)、厚樸、藿香。[血虛發(fā)熱]多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面色少華，唇甲色淡，舌淡，脈弱。 [治法]養(yǎng)血清熱[方藥]歸脾湯 常加熟地、枸杞、制首烏、雞血藤;有出血者，加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮。[陰虛內(nèi)熱]午后或夜間發(fā)熱，手足心發(fā)熱，或骨蒸潮熱，心煩，少寐，多夢，顴紅，盜汗，口干咽燥，大便干結(jié)，尿少色黃，舌質(zhì)干紅或有裂紋，無苔或苔少，脈細數(shù)。 [治法]滋陰清熱[方藥]知柏地黃湯，或青蒿鱉甲湯 常加玄參、生地、制首烏;盜汗，去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根;失眠，加棗仁、柏子仁、夜交藤;兼氣短乏力，加沙參、麥冬、五味子。[虛陽浮越]自覺發(fā)熱，面紅如妝，陣發(fā)烘熱，下肢清冷，小便清長，舌淡，苔潤，脈浮數(shù)無根。 [治法]引火歸原[方藥]右歸飲 聲低氣短，加人參、黃芪;腹脹便溏，加白術(shù)、干姜。【中藥成藥】 (1)一般單純高熱，選用安宮牛黃丸;高燒兼抽搐，選用紫雪丹;高熱昏迷者，用至寶丹。 (2)醒腦靜注射液(系安宮牛黃丸改制而成)、黃蒿素(黃芪、青蒿)注射液、一枝黃花注射液、清開靈注射液、板藍根注射液、柴胡注射液、魚腥草注射液、穿琥寧注射液、雙黃連針劑等，肌注或靜脈滴注。(3)板藍根沖劑、抗病毒沖劑、抗病毒口服液、雙黃連口服液、清開靈膠囊、新雪丹、瓜霜退熱靈等，口服。(4)銀翹解毒片、羚翹解毒丸、夏桑菊沖劑、小柴胡沖劑、感冒清、感冒通等，用于外感表證之發(fā)熱。【其他療法】 (1)體針療法:取曲他、合谷、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴，用瀉法。 (2)三棱針療法:太陽穴、十宣穴、耳緣靜脈等部位，三棱針局部放血。附:解表退熱法 和解退熱法 發(fā)熱證治 王階，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院院長。從事中醫(yī)學(xué)臨床與研究多年，主要研究方向為中醫(yī)藥防治心血管病、血瘀證與活血化瘀研究、中醫(yī)證候的規(guī)范化研究等。曾獲國家科技進步獎二等獎，主編著作多部。 發(fā)熱是指體溫高于正常的一種病癥，臨床較為常見，所以以發(fā)熱為主癥的疾病，古人早就有所認識。中醫(yī)治療發(fā)熱的理論完備，方藥多樣，有其獨特之處，至今仍如明珠在櫝，薪火相傳。 【發(fā)熱證治】 根據(jù)與發(fā)熱相關(guān)的各家理論，并參考秦伯未先生的《種種退熱治法》，以下總結(jié)了10種退熱方法及其應(yīng)用要點，以供臨床參考。 解表退熱法 所謂“有一分惡寒，便有一分表證”，對于發(fā)熱惡寒并見者，根據(jù)汗出與否、咽癢或痛、脈緊或緩或數(shù)而辨別傷寒、中風(fēng)或風(fēng)熱;根據(jù)是否伴見頭脹重，肢節(jié)酸楚等濕象，辨別是否為濕熱。 癥見發(fā)熱惡寒，無汗，身體疼痛，脈浮緊，為太陽傷寒，方用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘。癥見發(fā)熱惡風(fēng)寒，自汗出，頭項強痛，脈浮緩，或伴見鼻塞，打噴嚏，流清涕，為太陽中風(fēng)，方用桂枝湯祛風(fēng)解肌，調(diào)和營衛(wèi)。癥見發(fā)熱微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，咽痛，脈浮數(shù)者，為風(fēng)溫邪襲肺衛(wèi)或秋燥邪在肺衛(wèi)。以咽痛為主者，用辛涼平劑銀翹散辛涼解表，利咽止痛;以咳嗽為主者，用辛涼輕劑桑菊飲辛涼解表，宣肺止咳。癥見發(fā)熱惡寒，無汗或微汗，頭痛脹重，身重肢節(jié)酸楚，脘痞，口不渴，舌光紅，苔白膩或微黃膩，脈浮滑數(shù)或濡數(shù)者，為暑溫病暑濕在衛(wèi)，方用新加香薷飲透表祛邪，滌暑化濕。 臨床應(yīng)用要點: ①藥物劑量:辛涼解表法中辛溫之荊芥、防風(fēng)藥量宜小，1~2克即可，只作宣陽，并非發(fā)汗;薄荷量也不可多，多則發(fā)汗太過，所謂“治上焦如羽，非輕不舉”。 ②煎服法:麻桂、桑菊、銀翹之劑均文火煮10~15分鐘，其中薄荷后下;桂枝湯服后需喝熱稀粥，以谷氣助汗源，熱力奮衛(wèi)陽;3~4小時服1次，以微汗出透全身為佳;禁服生冷、油膩、辛辣等不易消化之食物。 ③鑒別應(yīng)用:用解表退熱法應(yīng)與發(fā)熱惡寒兼有心下滿微痛，小便不利之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯相鑒別。 ④體質(zhì)因素:證屬風(fēng)溫，但見體瘦，舌瘦紅干，脈弦細數(shù)等陰虛體質(zhì)者，仍應(yīng)以撤熱為主，不過于滋膩，以免阻遏氣機。 和解退熱法 對于寒熱往來或寒熱起伏者，根據(jù)舌紅苔黃與否，辨別少陽樞機不利是否伴見痰濕熱邪;根據(jù)手足沉重與苔白厚膩的有無，辨別是否邪在膜原。 癥見寒熱往來，胸脅苦滿，心煩，喜嘔，默默不欲飲食者，為少陽樞機不利，方用小柴胡湯和解少陽，調(diào)達樞機。癥見寒熱往來，身熱午后較甚，入暮尤劇，脅痛，口苦，煩渴，小便赤，脘痞嘔惡，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)者，為濕熱病痰濕與熱郁于少陽，方用蒿芩清膽湯清泄少陽，分消濕熱。癥見寒熱往來，寒甚熱微，有汗，身痛，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩濁或積粉苔，脈緩者，為濕熱性溫病邪阻膜原，方用達原飲疏利透達膜原濕濁。癥見寒熱起伏，胸痞，小便短赤，苔膩者，為濕熱阻于三焦，方用溫膽湯宣氣化濕，泄化三焦。 臨床應(yīng)用要點:臨床上抓準往來寒熱這-癥狀并不容易，那么何為往來寒熱據(jù)筆者臨床體會，其表現(xiàn)為: ①發(fā)熱伴惡寒若一日-發(fā)或數(shù)日-發(fā)可謂往來寒熱; ②惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn); ③發(fā)熱病程較長; ④對周圍溫度或濕度的敏感狀態(tài)。 清氣退熱法 對于發(fā)熱不惡寒者，首先根據(jù)腹部硬滿拒按的有無，判斷有形實邪有無結(jié)聚，若有則用通下退熱法，若沒有則再根據(jù)有無心煩、口渴喜冷飲、小便短赤判斷無形邪熱的位置以及聚集情況。 癥見壯熱，汗出，面紅，心煩，口渴喜冷飲，苔黃燥，脈洪數(shù)者，為陽明病氣分邪熱熾盛，方用白虎湯辛寒清熱。癥見發(fā)熱，口苦，口渴，心煩，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)者，為邪熱內(nèi)蘊，郁而化火，方用黃連解毒湯苦寒直折，瀉火解毒。 臨床應(yīng)用要點:對于氣分彌漫熾熱之白虎湯證，無須加大藥量，不可加用苦寒藥或滋陰藥，因溫病用藥宜“輕靈”，苦寒藥、滋陰藥都有阻遏氣機之弊，誤用則可致寒濕之泄瀉或外寒內(nèi)熱之火郁證。 通下退熱法 對于發(fā)熱伴見腹部硬痛拒按者，若痛在臍周，則為燥屎;若痛在少腹，伴見神志異常，則為下焦瘀血。 癥見蒸蒸發(fā)熱或日晡潮熱，腹部硬痛拒按，大便不通或下利清水色純青，手足持續(xù)汗出，舌苔老黃或焦黑起刺，脈沉實有力者，為陽明病燥屎內(nèi)結(jié)，用大承氣湯峻下燥結(jié)，蕩滌熱實。癥見發(fā)熱，少腹硬滿急痛，小便自利，大便秘結(jié)，神志如狂，口干漱水不欲咽，口干舌紫絳，脈沉實者，為瘀血結(jié)于下焦，方用桃仁承氣湯泄熱通結(jié)，活血逐瘀。 臨床應(yīng)用要點: ①通下指征:熱勢內(nèi)斂之發(fā)潮熱并見腹部的實證表現(xiàn)(腹?jié)M痛、繞臍痛、腹大滿不通、腹脹滿疼痛拒按、不大便)可考慮用承氣湯類，傷寒過早用下法則多成結(jié)胸痞證之弊端。 ②投石問路:見通下指征，先用小承氣湯，視失氣之有無，以進一步驗證能否用下法，與大便“初頭硬，后必溏”和麻痹性腸梗阻相鑒別。 清營涼血法 對于身熱夜甚或身灼熱者，根據(jù)舌絳或紫絳判斷病在營分或血分，若見神志異常或血證，急則治其標，開竅或止血為主;若見抽搐、角弓反張者，急則治其標，息風(fēng)止痙為要。 癥見身熱夜甚，口干而不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌紅絳者，為溫病熱入營分，方用清營湯清營泄熱。若上述癥狀兼見譫語，或昏憒不語，舌蹇者，為邪陷心包，方用安宮牛黃丸或至寶丹或紫雪丹清心開竅。癥見身灼熱，躁擾不安，或狂亂譫妄，斑疹密布，尿血，便血，吐血，衄血，舌深絳或紫絳者，為溫病熱入血分，方用犀角地黃湯涼血散血，清熱解毒。若上述癥狀兼見手足抽搐，角弓反張者，為肝風(fēng)內(nèi)動，方用羚角鉤藤湯息風(fēng)止痙。 臨床應(yīng)用要點: ①身熱夜甚表現(xiàn)為熱勢下午升高，夜間更高。 ②溫病中神志異常包括煩躁急躁，反應(yīng)遲鈍，昏迷，譫語，囈語，舌蹇澀等，臨床并非罕見。 ③神志異常在溫病發(fā)展過程中的衛(wèi)氣營血分均可出現(xiàn)，熱繞心神即見，所以并非見神昏則犀角、清營、安宮牛黃之類。 ④初始誤治逆?zhèn)骰蛩賯餍陌?，需要透熱轉(zhuǎn)氣，即在清營養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上宣展氣機，伴體胖、苔厚膩者化痰;伴泄瀉臭穢者祛濕;伴舌紫暗者化瘀;伴腹脹大便不通者化食積;有痰濕瘀積而化之即是宣展氣機。 祛濕退熱法 對于身熱不揚，午后較甚者，為濕重于熱;對于身熱汗出不解者，為濕熱并重，若以脘痞腹脹為主則在中焦，若咽喉腫痛、身目發(fā)黃則已蘊毒上攻。 癥見發(fā)熱惡寒，以身熱不揚，午后熱甚為特點，少汗，頭重如裹，身重體倦，胸悶脘痞，口不渴，苔白膩，脈濡緩者，為濕溫濕遏衛(wèi)氣，方用三仁湯芳香辛散，宣氣化濕。癥見身熱不揚，脘痞腹脹，惡心嘔吐，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩者，為濕濁困阻中焦，濕重于熱，方用芳香化濁法燥濕化濁。癥見發(fā)熱，汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞腹脹，泛惡欲吐，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)者，為濕熱并重郁伏中焦，方用王氏連樸飲辛開苦降，清化濕熱。若上述癥狀伴見咽喉腫痛，或身目發(fā)黃者為濕熱蘊毒，方用“治濕溫時疫之主方”甘露消毒丹清熱化濕，解毒利咽。 臨床應(yīng)用要點:濕熱病治療之關(guān)鍵在于辨明濕與熱的比重，因為濕重而過用寒涼清熱則濕無以化，熱重而過于溫化則熱難以清，且濕熱為病，“如油和面”，二者膠結(jié)，難速祛除，必據(jù)濕熱比重時常調(diào)整用藥比重，以持久圖之。 養(yǎng)陰退熱法 對于夜熱早涼者，多為溫病后期邪伏陰分;溫病后期低熱，為余邪未凈而傷陰，屬外感致陰虛;對于無明顯外感而五心煩熱病久者，多為內(nèi)傷致陰虛。 癥見夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，舌紅苔少，脈沉細略數(shù)者，為春溫后期邪留伏陰分，方用青蒿鱉甲湯滋陰透邪。癥見低熱，咽干干咳少痰，或干嘔不思飲食，舌苔干燥者，為溫病后期肺胃陰液耗傷，方用沙參麥冬湯滋養(yǎng)肺胃，清滌余熱。癥見五心煩熱，骨蒸盜汗，兩顴潮紅者，為陰虛火旺，方用四物湯加黃柏、黃芩、龜板或大補陰丸滋陰降火?！兜は姆āせ稹分小瓣幪摶饎与y治”提出了陰虛可致發(fā)熱?！胺裁}數(shù)而無力者，便是陰虛也。四物湯加炒黃柏、黃芩、龜板”以及“四物湯加炒黃柏，是降火補陰之妙劑，甚者必加龜板”提供了治療方法。 臨床應(yīng)用要點:筆者認為，溫病傷陰似“高壓鍋快燉”，內(nèi)傷傷陰則如“小火慢熬”，所以溫病下不厭早，急下存陰，而內(nèi)傷陰虛則重調(diào)養(yǎng)。但臨床上外感內(nèi)傷往往相互影響，溫病傷陰日久而成內(nèi)傷，內(nèi)傷陰虛而易感溫病。 甘溫除熱法 對于燥熱間而有之，但經(jīng)常畏風(fēng)寒者，為氣虛導(dǎo)致陰火上沖，根據(jù)肌表的熱勢緩急辨別陰火有無郁盛于肌表。癥見發(fā)熱，畏風(fēng)寒，頭痛，氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大者，為氣虛陰火發(fā)熱，據(jù)“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大，而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱”用補中益氣湯補中升陽瀉陰火。癥見四肢，肌膚，筋骨之間發(fā)熱，熱如火燎，捫之灼手者，為陰火郁盛于肌表，郁火發(fā)熱，據(jù)“四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎與肌膚，捫之灼手”用升陽散火湯火郁發(fā)之。 臨床應(yīng)用要點:氣虛發(fā)熱之人，衛(wèi)外不固，常并外感，故內(nèi)傷發(fā)熱或里虛不足兼有外寒者，均可用補中益氣湯加羌活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎。據(jù)方鳴謙先生的經(jīng)驗，若證見發(fā)熱，間作不休，微汗至頸而還，口不知谷味，可用補中益氣湯加羌活，頭痛甚者加蔓荊子、川芎，伴泄瀉而熱不退可加附子。 溫陽退熱法 對于發(fā)熱伴見手足厥冷者，首先根據(jù)舌脈判斷寒熱真假，若為舌淡脈沉微者為真寒假熱，根據(jù)有無下利清谷以及脈微之輕重，辨別有無陰盛格陽。 癥見發(fā)熱，不惡寒，面色赤，手足厥冷，下利清谷，脈微欲絕者，為陰寒內(nèi)盛，格陽于外，方用通脈四逆湯回陽救逆。癥見頭面咽喉紅腫熱痛，或皮膚肌肉發(fā)熱，伴見畏寒，蜷縮，喜溫飲，氣短者，為陽虛發(fā)熱，方用右歸飲或大補元煎引火歸元?！瓣柎饔谏隙娪陬^面咽喉之間……陽浮于外而發(fā)于皮膚肌肉之間”，“寒極生熱，而火不歸源，即陰盛格陽，假熱證也，治宜溫補血氣，其熱自退，宜理陰煎、右歸飲、理中湯、大補元煎、六味回陽飲之類主之”。 臨床應(yīng)用要點:臨床實際辨別寒熱真假并非易事，必細審舌脈之本質(zhì)，根據(jù)劉紹武先生經(jīng)驗，口出氣燙手、鞏膜布滿血絲及小便黃赤為真熱假寒，為熱厥;而真寒假熱，仔細辨其熱，雖兩顴嫩紅，但額上晦暗，唇色淡白，雖口干但不欲飲或喜熱飲，偶見喜冷飲，飲亦不多。 祛瘀退熱法 癥見每晚皮膚陣發(fā)性發(fā)熱者，為瘀血發(fā)熱，方用血府逐瘀湯祛瘀退熱。正如“晚發(fā)一陣熱:每晚內(nèi)熱，兼皮膚熱一時”以及“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀”。癥見低熱不退，心悸煩躁，神情呆鈍，默默不語，甚至癡呆，失語，失明，耳聾，手足拘攣顫動，肢體強直，甚至癱瘓者，為痰瘀滯絡(luò)之發(fā)熱，方用三甲散加減祛瘀搜絡(luò)退熱。 根據(jù)唐容川《血證論》的論述，瘀血發(fā)熱可表現(xiàn)為各種熱型，故在臨床中較難識別。據(jù)筆者臨床觀察，瘀血發(fā)熱常常伴有口干但欲漱水不欲咽，大便干結(jié)，舌暗紅瘀點瘀斑，脈沉澀等特點。 發(fā)熱證治的一般規(guī)律 分析中醫(yī)熱病發(fā)展史可知，發(fā)熱應(yīng)首辨外感內(nèi)傷，因為二者治法迥異。若內(nèi)傷發(fā)熱治以祛邪外出則多成弊端，所謂“差之毫厘失之千里”，所以《內(nèi)外傷辨惑論》從熱型、兼癥、脈象、舌象方面詳辨外感內(nèi)傷。必四診臺滲，綜合分析才能辨清外感內(nèi)傷。 外感熱病雖有六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦的傳變規(guī)律，但不可拘泥，仍有直接表現(xiàn)為里熱證或合病、并病。傳變規(guī)律對治療方面的作用，如葉天士所言“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，清氣不可用早，否則寒凝郁遏邪氣;清營熱尚可加入透泄外達之品;血分證清熱活血并舉。一些外感發(fā)熱正如“抽絲剝繭，層出不窮”，所謂“一日三變”，傳變極快，十分兇險，必膽大心細，方可覆杯即愈。
|
|
|
