甲基丙二酸尿癥是有機(jī)酸代謝疾病中最常見的類型，是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶或其輔酶鈷胺素的代謝缺陷導(dǎo)致甲基丙二酸等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，從而導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損傷。甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥患兒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以腦積水起病而就診的不多見。

患兒，女，2月齡，以“發(fā)現(xiàn)囟門張力高1月”為代主訴于2018-03-20入院；

1月前發(fā)現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)囟門張力高，對聲音反應(yīng)差，至我院門診就診，考慮腦發(fā)育不良，建議繼續(xù)觀察，家長再次就診于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，完善頭顱MRI回示：1.腦白質(zhì)發(fā)育符合0-1月齡兒；2.Dandy-Walker畸形并幕上腦積水、周圍腦水腫。腦電圖回示：可見額、中央、前顳區(qū)有中-高幅尖波、棘慢波綜合征陣發(fā)性發(fā)放，中央不同步。遺傳代謝篩查回示為：甲基丙二酸尿癥伴同型半胱氨酸血癥，腦誘發(fā)電位：雙側(cè)視覺通路功能重度異常。給予口服“左卡尼汀、甜菜堿、亞葉酸鈣、維生素B12”等藥物口服，無明顯好轉(zhuǎn)，今家長為進(jìn)一步治療，就診于我院。母親G2P2，孕39+3周因“妊娠期糖尿病”剖宮產(chǎn)，出生時(shí)無窒息、產(chǎn)傷等，出生體重3Kg。母乳喂養(yǎng)，無偏食，生長發(fā)育較同齡兒落后。哥哥體健，祖父母及父母非近親結(jié)婚。

入院查體：體溫36.0℃、脈搏120次/分、呼吸25次/分、體重5kg，神志清，精神差，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、皮疹；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱前囟5cm×6cm，張力高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常，氣管居中，呼吸平穩(wěn)，吸氣性三凹征陰性。咽無充血，扁桃體未發(fā)育，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性。雙下肢無水腫。患兒追視、追聽差，抬頭、豎頭差，四肢肌張力高。

外院檢查（2018-03-16）：同型半胱氨酸示：227.2umol/L。血氨：64umol/L。維生素B12示：651pmol/L，葉酸47.47nmol/L。血常規(guī)（2018-03-19）示：白細(xì)胞3.46×10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比12.2%,淋巴細(xì)胞百分比79.5%,紅細(xì)胞2.57×10^12/L,血紅蛋白84g/L,血小板332×10^9/L。

入院全血乳酸（2018-03-21）：3.9mmol/L

頭顱CT：腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，腦組織明顯受壓變薄，“側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)”術(shù)后改變。

     甲基丙二酸尿癥是一種較常見的有機(jī)酸類遺傳代謝性疾病，按其發(fā)病原因分為甲基丙二酰輔酶A變位酶及其輔酶維生素B12代謝缺陷兩大類，均為常染色體隱性遺傳。正常情況下甲基丙二酸在甲基丙二酰輔酶A變位酶及其輔酶維生素B12的作用下轉(zhuǎn)化生成琥珀酸參與三羧酸循環(huán)。甲基丙二酰輔酶A缺陷或維生素B12代謝障礙均可導(dǎo)致體內(nèi)甲基丙二酸、丙酸等代謝產(chǎn)物異常蓄積，能量合成障礙，可引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡及肝臟、腎臟、骨髓等多臟器損傷。因此，甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥患兒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

    臨床表現(xiàn)常以喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、肌張力低下及驚厥等起病，病情逐漸加重或在感染后出現(xiàn)急性進(jìn)展，病變累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、血液、消化等多個(gè)系統(tǒng)，早發(fā)型多于1歲內(nèi)起病，多出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神萎靡、易激惹、驚厥、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、肌張力低下、共濟(jì)失調(diào)、視神經(jīng)萎縮等。1歲以后常出現(xiàn)智力運(yùn)動(dòng)倒退等，常伴有肝、腎、眼、血管等多系統(tǒng)損害。表現(xiàn)常有：1.神經(jīng)系統(tǒng)損害：精神萎靡、嗜睡、易激惹、共濟(jì)失調(diào)、肌張力低下、發(fā)育延遲、小頭畸形、驚厥、腦積水。2.視力損害：如視力低下、眼球震顫、眼球不自主活動(dòng)，一些患者逐漸進(jìn)展為視網(wǎng)膜疾病及視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重者失明3.腎臟損害：溶血尿毒綜合征是早發(fā)型cblC缺陷較常見的合并癥，一些患者合并節(jié)段性腎小球硬化、類似特發(fā)性腎小球疾病及血栓性微血管病。4.血液異常：非退行性巨幼細(xì)胞貧血、血小板減少、全血細(xì)胞減少、巨噬細(xì)胞活化綜合征。5.胃腸道癥狀：如嘔吐、腹瀉、便秘、舌炎、口腔炎、萎縮性胃炎、蛋白丟失性腸病。6.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：一些患者合并先天性心臟病、心肌病、肺動(dòng)脈高壓、嬰兒類支氣管炎樣癥狀。

    甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥的患兒腦積水并非罕見，但以顱內(nèi)壓增高、頭圍增大、腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)起病而就診的患兒并不多，多數(shù)是在合并其他癥狀就診，并常規(guī)行頭顱影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，故常常被誤診為其他疾病。該病新生兒期即可出現(xiàn)，部分經(jīng)過對原發(fā)病的治療，多數(shù)患兒癥狀可緩解，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍不理想。引起腦積水的具體原因并未明確，曾有報(bào)道提出動(dòng)脈搏動(dòng)性腦積水學(xué)說，認(rèn)為腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后通過顱內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)在蛛網(wǎng)膜下腔彌散，經(jīng)腦和脊髓的毛細(xì)血管重吸收入血，每次動(dòng)脈搏動(dòng)伴隨腦脊液的重吸收和彌散，都有一個(gè)動(dòng)脈壓衰減過程，以維持顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定及正常形態(tài)；而有機(jī)酸類代謝病造成代謝物質(zhì)堆積引起腦血管壁損害，影響腦脊液的重吸收與彌散，從而引起腦室擴(kuò)大、腦積水。目前研究發(fā)現(xiàn)，此類有機(jī)酸代謝病中，同型半胱氨酸是損傷血管壁的主要致病代謝產(chǎn)物。

目前甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥以藥物治療為主，腦積水嚴(yán)重者也只能是在改善原有癥狀基礎(chǔ)上行腦室腹腔分流術(shù)，從根本上解決腦積水還需在明確病因基礎(chǔ)上改善原發(fā)病。一部分患兒在應(yīng)用左卡尼汀、甜菜堿、亞葉酸鈣、維生素B12后病情可有明顯改善，但該患兒反應(yīng)不佳，為減輕腦積水行“側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)”，癥狀并未見明顯好轉(zhuǎn)。甲基丙二酸尿癥的預(yù)后取決于疾病類型、發(fā)病時(shí)間及治療依從性等，維生素B12有效型預(yù)后較好，維生素B12無效型預(yù)后則不佳。該患兒應(yīng)屬于維生素B12無效型，提示預(yù)后較差。

該病例提示臨床遇見小兒腦積水時(shí)，符合相關(guān)臨床表現(xiàn)的，應(yīng)考慮到本病。

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