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鎖骨骨折是臨床上比較常見的一種骨折，近年來，隨著交通傷等暴力損傷的增加，復雜的鎖骨骨折越來越常見。 鎖骨位于胸廓頂部前方，是眾多肌肉的起止點，是肩胛帶與軀干唯一的骨性連接結(jié)構(gòu)。借助于肌肉和韌帶的附著，起到加強上肢帶穩(wěn)定的作用。鎖骨外形從正面觀察近似于直線形，而從上面觀察呈S形。鎖骨外1/3橫截面呈扁平狀，以適應肌肉的附著和牽拉，中1/3呈管狀，內(nèi)1/3呈菱形，以抵抗軸向的壓力和拉力。鎖骨外1/3是斜方肌的止點，也是三角肌起點。胸鎖乳突肌鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1/3的后上緣，胸大肌鎖骨頭起自鎖骨前下緣。鎖骨下肌起自胸骨柄和第1肋，止于鎖骨中1/3下面。造成鎖骨骨折斷端移位的因素，從解剖學角度來看，可歸納為如下幾種：①鎖骨骨折的內(nèi)側(cè)端被胸鎖乳突肌鎖骨頭向上牽拉，造成大多數(shù)近折端向上移位；②鎖骨骨折的外側(cè)端的移位是在上臂的重量和斜方肌向上方牽引力的共同作用下發(fā)生的，大多數(shù)患者由于患肢疼痛，斜方肌無法用力對抗上臂重量，使鎖骨遠端向下移位；③如果斜方肌牽拉力超過上臂重量，或者患者拍片時用懸吊帶懸吊上臂，則骨折遠端也可以發(fā)生向上移位；④胸大肌、胸小肌、背闊肌，這些肌肉牽拉外側(cè)端向內(nèi)側(cè)移位。鎖骨內(nèi)側(cè)端與胸骨的鎖骨切跡形成胸鎖關節(jié)，由前后胸鎖韌帶及鎖骨間韌帶來維持關節(jié)穩(wěn)定。肩峰外側(cè)端弧形向前與鎖骨外側(cè)端構(gòu)成肩鎖關節(jié)，由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶加強，三者形成喙肩弓。其中喙鎖韌帶由內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶和外側(cè)的方形韌帶構(gòu)成，連接喙突外緣與肩峰末端前緣之間，有防止肩關節(jié)上脫位的作用。你治療鎖骨骨折的時候是否注意了鎖骨上神經(jīng)？1.神經(jīng)走行：起于第3、第4頸神經(jīng)。自胸鎖乳突肌后緣中點，向后下方走行，行于頸闊肌深面，達鎖骨附近，穿出皮下，分為內(nèi)、中、外三支，分布于頸下部、胸上部和肩部皮膚。3.臨床癥狀：主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、酸沉等不適感。①疼痛：急性發(fā)作，可為隱痛、脹痛或刺痛，疼痛可向頭頸部或肩背部放射。②活動受限：頸部活動受限，伴有頸僵直以及其所支配的肌肉出現(xiàn)痙攣和麻痹。③感覺異常：神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)可出現(xiàn)感覺過敏或減退。- 距胸鎖關節(jié)距離2.7厘米或距肩鎖關節(jié)1.9厘米處未見分支，而在鎖骨中段則比較常見；
- 口訣：內(nèi)3外2，胸鎖關節(jié)3cm，肩鎖關節(jié)2cm 都是安全的，而中段是有危險的；
- 所以我們需要注意，在遠端2cm的內(nèi)側(cè)的位置近端3cm之間的范圍，需要小心分離鎖骨上神經(jīng)哦！
傳統(tǒng)的ORIF，橫形切口往往切斷了鎖骨上神經(jīng)，導致術后切口周圍皮膚感覺障礙，患者滿意度下降。d'Heurle A（2013）報道術后切口周圍麻木率為54%（20/37 ）；加拿大創(chuàng)傷骨科協(xié)會（Canadian Orthopaedic Trauma Society）報道為29%。Wang K（2010，Injury）報道橫切口術后乳房或乳頭區(qū)域麻木率為24%（5/21 ）。據(jù)上文報道，135例傳統(tǒng)ORIF患者中，26例 (19.3%) 術后皮膚感覺異常, 22例(16.3%) 感覺麻木，4例 (2.8%) 感覺疼痛（如下圖）。 有限切開、微創(chuàng)內(nèi)固定可減少術后切口周圍麻木的并發(fā)癥。上文報道，有限切口的皮膚麻木區(qū)3cm2（下圖左）；而傳統(tǒng)橫形切口的術后皮膚麻木區(qū)73cm2（下圖右）。 順神經(jīng)走形方向的斜形切口可避免切斷鎖骨上神經(jīng)。上文對138 例鎖骨中段或中、外1/3骨折，67例行斜形切口，71 例行傳統(tǒng)橫行切口，進行對照研究（如下圖）。結(jié)果顯示，斜形切口的切口小、出血少；鎖骨上神經(jīng)醫(yī)源性損傷率低；患者滿意度高。本文作者對粉碎骨折，特別是中、外1/3段，在傳統(tǒng)橫切口進入皮下層時，游離、保留1-2支外側(cè)支(如下圖示）。由于病例數(shù)還較少，暫無統(tǒng)計結(jié)果。有興趣的讀者也可以對比研究一下，并歡迎留言分享你的經(jīng)驗。保留鎖骨上神經(jīng)可能提高治療效果及患者滿意度，對年輕女性患者尤為重要（如下圖示）。
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