(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs) 是指由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致脊柱椎體骨密度和骨質(zhì)量下降,骨強度減低,椎體在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下即發(fā)生壓縮骨折,以胸/腰背部疼痛為主,伴或不伴下肢神經(jīng)癥狀。 OVCFs患者骨折后1年的死亡率高于普通人群,4年生存率僅為50%。發(fā)病隱匿,只有1/4患者有跌倒的病史,而超過90%的髖部骨折患者有跌倒的外傷史,加之腰背痛是老齡人群的常見癥狀,通常不被重視,因此OVCFs患者就診率遠(yuǎn)低于其他骨質(zhì)疏松性骨折。 醫(yī)務(wù)人員對胸腰椎影像學(xué)檢查也重視不足,一項全球多中心研究顯示65~80歲絕經(jīng)后婦女椎體骨折漏診率達(dá)到34%。60歲以上人群胸片檢查時椎體骨折的漏診比例高達(dá)45%。 OVCFs起病隱匿,發(fā)病率逐年上升,且隨著年齡增加,患病率逐漸增高,這種趨勢在絕經(jīng)后女性人群中更顯著。對老年人群危害大,應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)患和社會高度重視。 影像學(xué)檢查 1、X線檢查: - 椎體壓縮骨折時,有楔形變或“雙凹征”改變,伴骨小梁稀疏,部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“裂隙征”或假關(guān)節(jié)形成。
- 基于胸腰椎側(cè)位X線片,采用Genant目視半定量判定方法對椎體骨折程度進(jìn)行分型。
2、CT檢查: - CT平掃和冠矢狀重建能夠明確椎體壓縮程度,椎體周壁是否完整,椎體后緣是否有骨塊突入椎管,以及椎管受侵害的程度。
3、MRI檢查: - MRI是鑒別OVCFs是否愈合的重要方法。陳舊性椎體骨折可見椎體壓縮,不伴椎體信號改變。
- 導(dǎo)致疼痛的骨折責(zé)任椎體通常在MRI上顯示椎體水腫,在T1加權(quán)像(T1WI)表現(xiàn)為低信號,T2加權(quán)像(T2WI)為低信號或混雜信號,脂肪抑制序列顯示高信號。
- 通過MRI檢查可發(fā)現(xiàn)X線或CT顯示椎體壓縮不顯著的隱匿性骨折。
4、發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)檢查: - ECT檢查顯示骨折椎體放射性核素濃聚,當(dāng)患者不能進(jìn)行MRI檢查時可作為一種替代方法,也可用于排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移。
骨密度測量 目前臨床常用的OVCFs患者骨密度測量方法是雙能X線吸收檢測法(DXA)和定量計算機斷層照相術(shù)(QCT)。 1、DXA: DXA是公認(rèn)的骨密度檢查方法,臨床應(yīng)用廣泛。 參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn),DXA測定T值≥-1.0 SD屬正常;-2.5 SD<T值<-1.0 SD為骨量低下或骨量減少;T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松癥。 臨床上常用的測量部位是腰椎椎體及髖部,感興趣區(qū)(ROI)包括L1~L4、股骨頸和全髖三個ROI。 骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。椎體脆性骨折患者即使T值未達(dá)到骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn),仍可診斷為骨質(zhì)疏松癥。 DXA測量的面積骨密度受體重、脊柱側(cè)凸、骨質(zhì)增生、椎體骨折和血管鈣化等因素影響,一定程度上降低了骨密度測量的準(zhǔn)確性。
2、QCT: - QCT是在臨床CT掃描數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過QCT體模校準(zhǔn)和專業(yè)軟件分析,對人體骨骼進(jìn)行體積骨密度(vBMD)的測量,具有良好的應(yīng)用前景。國際臨床骨密度學(xué)會(ISCD)和美國放射學(xué)會(ACR)推薦的QCT診斷標(biāo)準(zhǔn),并被驗證適用于中國人。
- 通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值,腰椎QCT骨密度絕對值>120 mg/cm3為骨密度正常,80~120 mg/cm3為低骨量,<80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松。
- 與面積骨密度相比,QCT骨密度測量避免了平面投影骨密度測量技術(shù)造成的結(jié)果偏差,適用于體重過低、嚴(yán)重肥胖、脊柱側(cè)凸或脊柱退變的患者。推薦低劑量掃描或者與臨床常規(guī)CT檢查相結(jié)合,減少患者受輻射劑量。
診斷與鑒別診斷 根據(jù)患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查,結(jié)合骨密度測量結(jié)果,可作出OVCFs的診斷。 對于一些X片沒有明顯壓縮骨折,但背痛誘發(fā)試驗(BPIT)陽性的患者,仍建議進(jìn)行MRI檢查,避免遺漏隱匿性的胸腰椎骨折。 入院后檢查血尿常規(guī),肝腎功能,血鈣、磷、堿性磷酸酶等,可選擇性檢查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、性腺激素、血清25羥維生素D、1,25二羥維生素D、甲狀旁腺激素、24 h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等,結(jié)合病椎的X線、CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn),有助于發(fā)現(xiàn)和排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松以及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病。
OVCFs診斷流程如圖所示。 ![圖片](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/12/0218/235195773_2_20211202065122661)
【推薦意見】根據(jù)患者病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查和骨密度測量結(jié)果,可對OVCFs作出初步診斷,其中MRI(T1WI和脂肪抑制序列)在椎體骨折的診斷中尤為重要。應(yīng)注意避免遺漏隱匿性的椎體骨折,對懷疑由于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或骨代謝異常疾病導(dǎo)致的椎體骨折,應(yīng)進(jìn)一步篩查防止誤診和漏診。 ![圖片](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/12/0218/235195773_3_20211202065122896)
MSCT表現(xiàn) - 新鮮壓縮性骨折:骨折線清晰銳利,有時顯示不清,重建圖像上椎體中央可見橫行高密度帶,由壓縮的骨小梁及骨髓出血水腫造成;繼發(fā)椎旁軟組織水腫與出血,表現(xiàn)為椎旁薄環(huán)狀軟組織密度影。
- 陳舊性壓縮性骨折:骨折線模糊不清,骨小梁走行紊亂硬化,密度明顯不均勻;可見椎間隙狹窄,真空征。
MRI表現(xiàn) - 新鮮壓縮性骨折:椎體呈不均勻T1WI低信號,T2WI抑脂序列高信號;增強掃描有強化,強化區(qū)主要分布在壓縮椎體邊緣部分。
- 陳舊性壓縮性骨折:椎體在T1WI、T2WI均與正常椎體相同,T2WI抑脂序列呈低信號。
![圖片](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/12/0218/235195773_4_20211202065123208)
圖1 脊柱X線圖片 A.a(chǎn)為椎體前緣高度(ABH),b為椎體后緣高度(PBH); B. ∠c為Cobb角,測量方法是分別沿著骨折椎體的鄰近椎體的上終板及下終板畫延長線,作延長線垂線,兩者相交夾角即為Cobb角; C. ∠d為局部后凸角,測量方法是沿著骨折椎體上下終板作延長線,兩者相交夾角即為局部后凸角。 ![圖片](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/12/0218/235195773_5_20211202065123427)
圖2 患者手術(shù)治療前后圖像對比分析 患者男,75歲,腰痛2周,加重1 d;A~E為術(shù)前影像圖像,依次為: A.X線矢狀位示L2椎體輕度楔形變, B.CT矢狀位重建圖像示T2椎體前緣骨皮質(zhì)'臺階樣凸起'(箭頭),相應(yīng)水平椎體內(nèi)骨小梁模糊,診斷為新發(fā)骨折, C.MRI矢狀位T1WI FSE顯示L2椎體內(nèi)帶狀低信號, D.T2WI FRFSE,由于脊柱內(nèi)骨髓信號影響,L2椎體骨折水腫帶顯示不佳, E.T2WI脂肪抑制序列L2椎體水腫清晰顯示,考慮為急性或亞急性椎體骨折;此外還發(fā)現(xiàn)L4椎體終板下緣條片狀高信號(箭頭),考慮骨挫傷,而這一病變在T1WI、T2WI以及CT圖像上均未明確顯示,此腰椎節(jié)段臨床體征不明顯,故采取保守治療; F~J為對應(yīng)的術(shù)后影像圖像,其中CT及MRI為術(shù)后3個月影像;圖F、G示椎體成形術(shù)(PVP)術(shù)后改變,L2椎體內(nèi)見骨水泥影像,此時原L4椎體骨髓水腫已吸收,MRI圖像未見明確異常信號。 ![圖片](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/12/0218/235195773_6_20211202065123646)
圖3 患者手術(shù)治療前后圖像對比分析 患者女,81歲,腰痛半年;A~C依次為MRI矢狀位T1WI FSE、T2WI FRFSE、T2WI脂肪抑制序列;L1、L4及L5中–重度楔形變(箭頭),未見骨髓水腫,考慮慢性椎體骨折。 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識(2021版)。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會。中華醫(yī)學(xué)雜志, 2021,101(41) : 3371-3379. X線、CT、MRI在評估癥狀性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折手術(shù)治療中的價值。徐妍妍,李斌,鄒海波,等。中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014,94(11) : 832-835.
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