肝腎綜合征是嚴(yán)重肝病時(shí)伴有的一種急性功能性腎功能衰竭。

肝腎綜合征的原因多認(rèn)為與腎交感神經(jīng)張力增高和假性神經(jīng)遞質(zhì)增多有關(guān)。其實(shí)前輩們都忽略了一個(gè)這樣的事實(shí)：沒(méi)有高度的腹脹，就沒(méi)有肝腎綜合征，即高度腹脹與肝腎綜合征高度相關(guān)。

重癥肝病病人往往存在著明顯的難治性腹脹。對(duì)于腹脹性質(zhì)，臨床上一般表現(xiàn)為水脹和/或氣脹，以氣脹為主的，治療最為棘手。高度氣脹可以認(rèn)為是病人肝腎綜合征發(fā)生的前提條件。

氣脹常被解釋為中毒性鼓腸和/或電解質(zhì)代謝紊亂等原因所致。筆者認(rèn)為上述解釋氣脹遠(yuǎn)遠(yuǎn)是不夠的，如上述因素均解釋不了這類(lèi)病人為什么一進(jìn)食飲水，就立即出現(xiàn)腹脹加劇以至不得不中斷飲食的臨床表現(xiàn)。一口水或一口食物一進(jìn)入腹腔，病人的腸道中毒或電解質(zhì)紊亂就立刻加重，這解釋過(guò)于牽強(qiáng)。其實(shí)，解剖、物理學(xué)因素在氣脹的成因中占有重要地位，只不過(guò)是人們沒(méi)有給于足夠的注意。下面，我們對(duì)此作些粗淺的討論。

一、氣體代謝與解剖特征

1.  氣體代謝障礙是腹脹的重要原因

    一般情況下，人的每次吞咽都在咽下2～3ml氣體。胃腸道在生理狀況下也可產(chǎn)生一定量的氣體。各種來(lái)源的氣體，絕大多數(shù)都由小腸吸收，這樣就保持了氣體代謝的動(dòng)態(tài)平衡。正常情況下，胃腸道中都有一定的氣體存在，由于它的量小，且分散，因此不足以對(duì)人體產(chǎn)生不利的影響。

肝功能?chē)?yán)重障礙或功能不全時(shí)，門(mén)靜脈血流量有明顯的下降。這對(duì)氣體代謝的影響是小腸吸收氣體的功能明顯下降，使氣體在腸道中積聚。積氣腸管處于被動(dòng)牽張的狀態(tài)，這一方面造成腸壁徽循環(huán)障礙，導(dǎo)致氣體吸收功能進(jìn)一步減退，另一方面又使腸蠕動(dòng)減弱、使氣體難以運(yùn)動(dòng)。

2． 小腸系膜解剖特性是氣體易在小腸中段積聚的前提

在解剖上，小腸系膜根部的附著線一般從第二腰椎左側(cè)開(kāi)始，向右下至右骶髂關(guān)節(jié)，全長(zhǎng)約0.14米。而系膜的小腸緣長(zhǎng)達(dá)6米，是系膜根部長(zhǎng)度的40余倍。因此，小腸系膜在腹腔中形成許多皺折。另一方面，小腸系膜根部到小腸緣的寬度，在空腸始端為12～15cm，在回腸末端僅為2.5～5cm，在小腸中部寬達(dá)25cm。正常情況下，這一解剖學(xué)特性保證了小腸中部的腸管有較大范圍的活動(dòng)度，以利食糜的消化與吸收。

氣體有易流動(dòng)向上的特性，在氣體吸收障礙的條件下，有過(guò)量氣體在小腸中積滯；另一方面，肝功能?chē)?yán)重障礙的病人往往有腹水形成。由于腹水的浮力作用和小腸系膜的解剖特性，氣體流動(dòng)到小腸中部時(shí)，氣體會(huì)帶動(dòng)中部腸管向上浮動(dòng)，使其最終飄浮在所有其它腸管與腹腔內(nèi)容物之上。此時(shí)的小腸（包括系膜）形如一把豎立的、半展的折扇，而小腸中部腸段則處于折扇的最上端（參見(jiàn)下面的示意圖）。一旦形成這種狀況，腸道中的氣體運(yùn)動(dòng)特性將發(fā)生改變。首先，它特進(jìn)一步引導(dǎo)小腸中部?jī)蓚?cè)的氣體向小腸中部（相當(dāng)干折扇頂部）匯集，其次是小腸中部的氣體再難以隨腸蠕動(dòng)沿腸管向下運(yùn)動(dòng)，無(wú)論平臥或坐位都難以改變這種新的解剖關(guān)系。因此可以說(shuō)腹水生成是腸道積氣高度集中的必要條件。

3.  腹腔及其內(nèi)容物的力學(xué)性質(zhì)

    解剖上，腹腔后部為脊柱及腰背肌群，上為膈，下為盆腔，前面及兩側(cè)為腹壁。顯然，其背部、下部為骨與韌帶連接，幾無(wú)彈性，膈上為縱膈與胸腔臟器，對(duì)膈的上抬起著較強(qiáng)的限制作用。故在腹內(nèi)壓升高的情況下，腹脹主要引起腹壁被動(dòng)伸張。

    一般而言，腹壁被動(dòng)伸張是減輕腹壓的一種形態(tài)學(xué)代償機(jī)制。進(jìn)言之，形態(tài)學(xué)代償?shù)慕⒁话阈枰^長(zhǎng)時(shí)間，具體表現(xiàn)為腹圍逐漸增加。腹壁是有一定彈性的，但當(dāng)腹壓上升較快，腹壁被動(dòng)伸張到它當(dāng)時(shí)的彈性限度時(shí)，而腹壁的形態(tài)學(xué)代償機(jī)制又來(lái)不及建立的情況下，這時(shí)的腹壁可認(rèn)為是不具伸展性的，并可簡(jiǎn)約地把它作為一個(gè)剛性容器處理。

    生理狀況下，腹腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)臟器（如肝、脾等）和空腔器官（如胃、腸等），胃腸腔內(nèi)還有食物、水、消化液與氣體等。重癥肝病的病人還可能有腹水。腹脹時(shí)，腹內(nèi)壓必定升高，這時(shí)，腹腔內(nèi)容物所承受的均是壓力。從物理學(xué)的角度看，液體是幾乎不可壓縮的；臟器本身及胃腸道中的固形物也可近似地當(dāng)作不可壓縮的物質(zhì)處理；這樣只有氣體才能被壓縮，且易于壓縮。

圖中P中表示小腸中段內(nèi)壓力；P空表示小腸空腸端壓力 ； P回表示小腸回腸端壓力；

     H表示腹后壁平面到小腸中段頂部的高度

P空=P中＋ρ g （H－0.12~0.15）  ；   

  P回= P中＋ρ g （H－0.025~0.05）  ；

 P回 > P空 > P中             

ρ 密度，在這里近似等于1.0    ；g 重力加速度

 4.  腹腔內(nèi)壓梯度與時(shí)間變化

從物理上看，小腸的空腸端的壓力（P空）可以近似地認(rèn)為等于食道下端的壓力，屬于相對(duì)高壓區(qū)，有防止食物反流的作用；小腸的回腸端一旦浸泡在腹水之中，回腸端也處于相對(duì)高壓區(qū)（P回）（其壓力等于小腸中部氣體壓力加上回腸端的腹水靜壓）。這樣，病人小腸的兩端的相對(duì)高壓限制了氣體的流動(dòng)，腸蠕動(dòng)可以使液狀物勉強(qiáng)通過(guò)小腸中段，但難以使氣體離開(kāi)小腸中段，但回腸端的相對(duì)高壓區(qū)一般不能阻止液狀物進(jìn)入結(jié)腸。臨床上表現(xiàn)為病人中上腹積氣明顯，且不能通過(guò)胃腸減壓或肛管排氣所緩解。這時(shí)的腹脹的主要性質(zhì)由水脹轉(zhuǎn)為氣脹。

腹水存在時(shí)，腹腔內(nèi)壓（P中）在液面以上可認(rèn)為是均勻分布的，液面以下則還要加上腹水所形成的容重性壓力。腹水越多，位置越低，腹腔內(nèi)壓越大。小腸兩端基本處于最低位，故它們承受的壓力最大。小腸兩端的相對(duì)高壓是腸中氣體難以逾越的障礙。

5． 腹腔內(nèi)壓自加壓機(jī)制

    熱力學(xué)上，我們可以把胃腸道中的氣體當(dāng)作理想氣體來(lái)處理。另外，人體的體溫是恒定的，因此可認(rèn)為腹腔氣體遵從等溫過(guò)程的氣體熱力學(xué)方程，即：

     P1×V1== P2×V2 == 常數(shù)

     式中，P1和P2與V1和V2分別為氣體體積變化前后的壓力與體積。據(jù)前述，當(dāng)腹壁張力已上升到腹壁彈性限度水平時(shí)，病人的腹腔在短時(shí)間內(nèi)可看作是一個(gè)“剛性容器”。在這個(gè)條件下，進(jìn)食一定體積具有不可壓縮性的水或食物入腹腔，那么腹腔內(nèi)氣體就得被擠壓出等量體積的空間，顯然，進(jìn)食后的腹腔氣體體積小于進(jìn)食前的，即V2 == V1－ 攝入物體積。據(jù)方程，有P2＞P1，可以看出，腹腔氣體一旦被壓縮，腹腔內(nèi)壓即刻呈反比上升。若考慮每次吞咽所帶入的空氣量，實(shí)際情況是腹壓上升比方程計(jì)算出的更高一些。至此，我們就對(duì)重癥肝病高度腹脹的病人一進(jìn)食飲水，就立即出現(xiàn)腹脹加劇，以至因恐懼得不中斷飲食的臨床表現(xiàn)作出了合理的解釋。

二、肝腎綜合征成因假說(shuō)

1.  腹腔內(nèi)高壓和壓迫性腎梗阻之提示

在我當(dāng)學(xué)生的時(shí)候，老師（一個(gè)資深肝病專(zhuān)家）講重癥肝病的并發(fā)癥時(shí)，說(shuō)了一個(gè)生命的教訓(xùn)，即這類(lèi)高度腹脹的病人患了急腹癥，是絕對(duì)不能做手術(shù)的，說(shuō)小腸內(nèi)是高壓氣體，只要你打開(kāi)腹腔，靠手術(shù)切口處的小腸就會(huì)爆破，如同自行車(chē)的外胎爆了，內(nèi)胎必然要爆一樣，這里腹壁等同于保護(hù)性外胎，小腸等同于內(nèi)胎。

另外我有一次在醫(yī)院病案室里查找病歷，偶然發(fā)現(xiàn)這類(lèi)病人中有兩例病人做過(guò)放射性腎圖，放射性腎圖呈梗阻性圖形，這也許是一個(gè)有益的提示。

2.  輸尿管阻斷與人工氣腹對(duì)腎功能的影響

有人記錄觀測(cè)到，單側(cè)輸尿管完全阻斷后1—2小時(shí)，腎盂內(nèi)壓與腎血流同時(shí)升高；3～5小時(shí)后，球后小動(dòng)脈開(kāi)始收縮，于12小時(shí)左右達(dá)高峰；阻斷超過(guò)24小時(shí)，腎盂內(nèi)壓降至9—15mmHg，球前小動(dòng)脈收縮，腎血流量明顯下降，并有腎血流重新分布，腎皮質(zhì)血流轉(zhuǎn)至皮質(zhì)內(nèi)層及髓質(zhì)。

從上看出，單側(cè)輸尿管完全梗阻所致的腎小動(dòng)脈收縮、腎內(nèi)血流重新分布等病理變化與肝腎綜合征病人的腎臟的病理改變有相似之處。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)的人工氣腹（人為的腹腔高壓）也會(huì)對(duì)腎功能有影響，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間短，這種腎小球?yàn)V過(guò)率的下降是可逆的。

3.  腹腔內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致腎前性、腎后性梗阻和腎臟受擠壓

腹腔內(nèi)高壓會(huì)使腹腔所有器官（包括大血管）都受到擠壓，腹膜后的腎更是承壓之最（腎性梗阻）。入腎大血管受擠壓是腎前性梗阻，膀胱和輸尿管受擠壓是腎后性梗阻。

正常時(shí)，腎小球囊內(nèi)壓（下稱囊內(nèi)壓）為10mmHg，膀胱內(nèi)壓一般在7.35mmHg以下。

肝功能衰竭并有腹腔內(nèi)壓升高的病人，其腹腔內(nèi)壓小于7.35mmHg時(shí)，不影響尿液的生成與儲(chǔ)存；腹腔內(nèi)壓在7.35—10mmHg時(shí)，尿液尚能通過(guò)輸尿管進(jìn)入膀胱，但膀胱已不能等壓擴(kuò)容；緊隨著的是膀胱內(nèi)尿量稍有增多，膀胱內(nèi)壓迅速升高并接近腹腔內(nèi)壓水平，此時(shí)的囊內(nèi)壓亦隨之升高，腎小球?yàn)V過(guò)率亦隨之下降，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿量減少。若囊內(nèi)壓升高到等于或超過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)壓時(shí)，就能導(dǎo)致無(wú)尿。這就是所謂的肝腎綜合征。

4.  可供一試的求證方法

肝功能衰竭并腹腔內(nèi)壓過(guò)高的病人，若出現(xiàn)尿量減少、少尿、或無(wú)尿（除外各種原因所致的低血容量、低蛋白血癥性尿量下降），可作同位素腎圖，若為梗阻性圖形，且梗阻程度與腹腔內(nèi)壓水平正相關(guān)的話，則高腹腔內(nèi)壓在肝腎綜合征的成因中，占主導(dǎo)地位無(wú)疑，假說(shuō)成立，反之則否。

5.  可供一試的肝腎綜合征治療方法

當(dāng)重癥肝病腹脹特別嚴(yán)重出現(xiàn)肝腎綜合征時(shí)，可采用類(lèi)似水浴的體位療法，即將病人置入一內(nèi)長(zhǎng)1.7~2.0米的溫水深槽中，身體盡量平行于水面，背上腹下，保持半小時(shí)以上，或可排除腸中滯留氣體，減輕腹腔內(nèi)壓，解除腎臟梗阻，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，從而增加尿量。

參考文獻(xiàn)略