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文章來源：中華介入放射學(xué)電子雜志，2021,9（3）：247-251. 作者：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)婦兒介入專委會(huì) 通信作者：張靖，Email：fejr@foxmail.com DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2021.03.002 一、概述 嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）是兒童最常見的良性血管腫瘤。女性與男性的發(fā)病率之比約為3∶4。血管瘤約67%為單一病灶，4%為多發(fā)病灶，13%為節(jié)段型，主要發(fā)生于頜面部、頸部、軀干和四肢[1]。雖然血管瘤自然消退的概率很高（60%~90%），但是體積較大、生長迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉著、血管擴(kuò)張、脂肪組織堆積和瘢痕等，從而影響美觀，部分血管瘤可能出現(xiàn)破潰、出血、感染及疼痛，影響患兒的生活質(zhì)量；發(fā)生于特殊部位的，可能出現(xiàn)造成器官功能障礙等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。另外，在頜面部的血管瘤，由于影響外觀的原因容易對患兒及其親屬產(chǎn)生很大的心理壓力，需要更積極的處理。 血管瘤治療方法有口服或外用藥物治療、手術(shù)治療、局部注射治療、激光治療、冷凍治療等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。原則上應(yīng)根據(jù)病變部位、大小、范圍、回流速度和技術(shù)條件，制訂個(gè)性化治療方案。其中局部注射治療包括局部注射糖皮質(zhì)激素、硬化劑注射（如聚桂醇、平陽霉素等）。與手術(shù)切除相比，局部注射治療操作簡便、安全有效，對于部分血管瘤已成為首選治療方法[2]。 近年來，隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，高分辨率的X線、超聲等影像設(shè)備的應(yīng)用，加之國產(chǎn)硬化劑聚桂醇注射液的問世，硬化治療技術(shù)的精細(xì)程度和安全性得到了提高，適應(yīng)證也得到了拓寬，其微創(chuàng)、高效和平價(jià)等特點(diǎn)，也逐漸獲得了醫(yī)患雙方的認(rèn)可和接受[2]。
二、基本概念（一）血管瘤新分類 1982年，Mulliken等[3]首次提出基于血管內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)特性的分類法，將傳統(tǒng)的'血管瘤'（vascular anomalies）分為血管瘤（hemangioma）和脈管畸形（vascular malformation）。這一分類觀點(diǎn)得到了業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)同。 （二）血管瘤的現(xiàn)代分類血管瘤的現(xiàn)代分類見表1。
（一）血管瘤硬化注射治療的適應(yīng)證1．增殖期嬰兒血管瘤； 2．肉芽腫性血管瘤； 3．血管疣狀增生； 4．蜘蛛狀血管瘤。 （二）血管瘤硬化注射治療的禁忌證1．對硬化劑過敏； 2．有嚴(yán)重過敏體質(zhì)者； 3．有明顯破潰感染者； 4．全身情況較差者：如有嚴(yán)重心功能不全者； 5．嚴(yán)重凝血功能障礙者。 （三）治療原則[4]1．治療前須充分評估患者病情，嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證； 2．結(jié)合檢查結(jié)果對血管瘤、脈管畸形做好定位和定性診斷評估； 3．合理借助X線或超聲設(shè)備的引導(dǎo)開展治療，提高治療的安全性； 4．制定全盤治療計(jì)劃的同時(shí)應(yīng)注重個(gè)體化治療方案的擬定； 5．制定術(shù)后隨訪計(jì)劃； 6．術(shù)前告知治療過程、風(fēng)險(xiǎn)及可能的預(yù)后。 四、硬化劑的選擇硬化劑的選擇是安全有效治療血管瘤的關(guān)鍵，既要達(dá)到治療目的，又要降低或避免毒副作用[5]。 臨床實(shí)踐中廣泛使用過的硬化劑包括聚桂醇注射液、平陽霉素等。其臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)分別如下。 （一）聚桂醇注射液聚桂醇的化學(xué)名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，是一種國產(chǎn)清潔劑型硬化劑，其臨床應(yīng)用劑型為1%聚桂醇注射液，該硬化劑具有療效確切、安全性好、疼痛輕微等臨床優(yōu)勢，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的一種硬化劑。聚桂醇也可以制作成泡沫硬化劑使用，聚桂醇泡沫硬化劑增大了硬化劑與血管內(nèi)皮的接觸面積，延長了接觸時(shí)間，減少了用量，提高了療效[5]。聚桂醇具有麻醉功效，在硬化治療時(shí)耐受性好，最常見的并發(fā)癥為治療后血管瘤區(qū)域組織腫脹，幾天后消退；少數(shù)注射過量，可致局部壞死，極少引起全身性反應(yīng)。 聚桂醇的作用原理為：硬化劑注入靶血管，迅速損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白原、血小板、紅細(xì)胞聚集形成血栓，阻塞血管；同時(shí)藥品的化學(xué)作用使血管內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致纖維組織增生，管腔閉塞，引起靶血管損傷，血栓纖維化，使血管瘤組織逐漸吸收縮小至消失[6]。 （二）平陽霉素平陽霉素是國產(chǎn)新型抗腫瘤抗生素，從平陽鏈球菌中提取而來，是平陽鏈霉素產(chǎn)生的多種博來霉素A（A5），是一種對機(jī)體免疫功能影響小、對造血功能亦無明顯損害的新型抗腫瘤藥，抗瘤活性較強(qiáng)，毒性較低。 其作用原理是藥物進(jìn)入瘤體后與細(xì)胞內(nèi)DNA發(fā)生特異性結(jié)合，促使二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵，產(chǎn)生游離基，再作用于DNA，抑制細(xì)胞DNA的合成，切斷DNA鏈干擾細(xì)胞分裂和增生，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長。因此血管瘤內(nèi)注射平陽霉素可以迅速抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，促使血管瘤消退[7]。 平陽霉素注射治療不良反應(yīng)較小，常見的不良反應(yīng)有發(fā)熱、局部軟組織腫脹、消化道反應(yīng)、局部破潰、壞死等，而過敏性休克、脫發(fā)、皮膚反應(yīng)及白細(xì)胞降低等較為少見。 1．實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查： 血常規(guī)、凝血功能；對于較小病灶，預(yù)計(jì)用量較少時(shí)，可不進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。 2．藥品及器械準(zhǔn)備：聚桂醇注射液或平陽霉素；4.5 G-5 G頭皮針，2 mL或5 mL注射器。 3．治療前應(yīng)簽署知情同意書。六、治療操作規(guī)范（一）血管瘤的硬化注射治療 1．治療目的： 控制嬰兒血管瘤的快速增殖發(fā)展，利于退化吸收，減輕瘢痕殘留。 2．治療操作：消毒皮膚后，以4.5 G-5 G頭皮針經(jīng)瘤體邊緣正常組織，切線方向刺入皮下，皮下潛行一段距離后刺入瘤體內(nèi)，放射狀、均勻地將藥液注入瘤體，至瘤體表面稍發(fā)白為止，拔針后穿刺點(diǎn)壓迫止血[8]。觀察15~30 min，無不良反應(yīng)再離院。 如果瘤體內(nèi)抽到回血，每個(gè)穿刺點(diǎn)推注原液0.5~1 mL，總量不超過3 mL；如果瘤體內(nèi)未抽到回血，行瘤體內(nèi)多點(diǎn)注射，以使瘤體顏色稍變白為止?？芍貜?fù)注射，治療間隔時(shí)間2~4周[9]。 對增殖速度快、范圍廣、血管豐富，口服心得安療效欠佳，嚴(yán)重影響患者面容和功能的血管瘤[10]，可選擇經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)介入治療+經(jīng)皮聯(lián)合治療技術(shù)，閉塞血管瘤的滋養(yǎng)供血?jiǎng)用}，促使其向消退期轉(zhuǎn)化[11,12]。 3．療程制定：按兩周一次，治療3~5次為一個(gè)療程，從最后一次治療時(shí)間計(jì)算4周復(fù)診。 4．療效評價(jià)[13]：復(fù)診觀察瘤的大小直徑、突出皮膚程度變化，無繼續(xù)發(fā)展視為干預(yù)治療有效，3個(gè)月隨訪無變化者無需再次治療，如有發(fā)展可酌情追加1~2個(gè)療程。 （二）普萘洛爾和硬化劑聯(lián)合治療[14]患兒首日行血糖、血壓、血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶及心電圖檢查，結(jié)果回報(bào)無異常后，給予口服普萘洛爾1.5 mg/kg·d，每12 h 1次，服藥前先行心電監(jiān)測1 h，服藥時(shí)將普萘洛爾片劑碾碎成粉末，放入湯匙中用溫開水沖服，繼續(xù)心電監(jiān)測3 h，并于1 h后監(jiān)測血糖、血壓變化，同時(shí)觀察患兒精神狀態(tài)，有無異常，予第3天行聚桂醇局部硬化注射治療，觀察無不良反應(yīng)后第2天可離院，回家繼續(xù)口服普萘洛爾，1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶并記錄血管瘤的變化，根據(jù)血管瘤情況判斷是否繼前治療。 （三）臨床注意事項(xiàng)1．病變面積較大或多發(fā)者，可采取分次注藥治療，一般先外周后中央，以防治療期間病變向周圍進(jìn)一步擴(kuò)展。注射1次未能消退者，2~4周后重復(fù)注射，通常注射1~5次。 注射后血管瘤立即腫脹，2~5 d后消退，一般不引起全身反應(yīng)或嚴(yán)重局部變化，少數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)瘤體表面結(jié)痂現(xiàn)象，一般與瘤體面積較大、注射部位過淺、劑量過多有關(guān)[15]。 2．位于特殊部位病變，如會(huì)陰部、眼瞼部、唇部等，使用硬化注射治療應(yīng)慎重，容易引起破潰、攣縮等，每次注射藥量應(yīng)較其他部位相應(yīng)減少。 3．在正常組織處進(jìn)針，防止出血或局部潰爛、感染等情況發(fā)生。 4．刺入瘤體內(nèi)后注入藥物，可根據(jù)回抽血情況或瘤體變白或腫脹情況判斷。 5．注射后可阻斷周圍血流，延長藥物在瘤腔內(nèi)作用時(shí)間，更好發(fā)揮療效。 6．注入藥物時(shí)要緩慢，必要時(shí)多角度進(jìn)針，使藥物充分彌散。 七、療效的評價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)治療效果的評價(jià)：隨訪12~24個(gè)月，通過臨床表現(xiàn)、大體檢查、彩色多普勒超聲檢查和數(shù)碼照片，并參考相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評估[16]。 療效判定[17]：（1）痊愈：瘤體完全消失，皮膚黏膜正常，無瘢痕、功能障礙；（2）顯效：瘤體縮小3/4；（3）有效:瘤體縮小1/2；（4）無效：瘤體無縮小，甚至有增大趨勢。 八、并發(fā)癥的預(yù)防和處理1．硬化治療后早期可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、水腫、炎癥反應(yīng)等，多數(shù)在患者可接受范圍內(nèi)；嚴(yán)重者可給予鎮(zhèn)痛劑、冰袋冷敷、抗生素等處理。輕度組織缺血性壞死、淺表潰瘍大部分能夠自然愈合[17]。 2．小劑量、多點(diǎn)注射，兩周治療一次，必要時(shí)可延長治療間隔時(shí)間。 3．合理選擇病例，詳細(xì)評估病情，規(guī)范操作技術(shù)，控制劑量，均有助于降低并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率[18]。 九、總結(jié)硬化劑注射治療血管瘤具有安全、有效、美觀等特點(diǎn)，治療后無明顯瘢痕，硬化劑對機(jī)體無免疫抑制作用，不抑制骨髓造血功能[19]，值得臨床應(yīng)用推廣。 編寫專家： 張 靖（廣東省人民醫(yī)院） 李海波（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心） 秦中平（山東臨沂腫瘤醫(yī)院） 周德凱（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院） 黃 穗（武漢市兒童醫(yī)院） 申 剛（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院） 郭 磊（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院） 陰 捷（北京市兒童醫(yī)院） 賴 燦（浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院） 王毅堂（大連市婦女兒童醫(yī)療中心） 劉 楊（天津市兒童醫(yī)院） 黃文雅（湖南省兒童醫(yī)院） 楊 曄（西安市兒童醫(yī)院） 高 楊（河北省兒童醫(yī)院） 胡 靖（河南省兒童醫(yī)院） 陳欽諭（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院） （參考文獻(xiàn)：略） |
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