腫瘤突變負荷（TMB）與免疫治療的關系？

大多數(shù)腫瘤細胞中TMB越高，產(chǎn)生新抗原越多，腫瘤免疫原性也就越高。因此從PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑ICIs治療中的獲益越明顯。

2017年，約翰·霍普金斯大學Elizabeth Marion Jaffee教授在分析了多個臨床研究數(shù)據(jù)后，在新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了繪制了27種腫瘤的中ICIs與TMB治療的客觀緩解率（ORR）之間的線性圖，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)了TMB與ORR存在顯著的正相關性（P<0.001），相關系數(shù)為0.74。說一結果說明了這27種腫瘤中，TMB能夠預測ICIs的治療療效。基于這一研究成果，目前TMB指標也成為國內(nèi)外多個指南推薦的免疫治療預測指標。

TMB-H患者未經(jīng)免疫抑制劑治療預后?

多種癌癥類型中，接受ICIs治療的患者，高TMB與較高TMB的治療應答率和較長的生存期相關。經(jīng)過MSK上發(fā)表的一組IMPACT數(shù)據(jù)分析，該項研究分析了17個癌種的10233名未經(jīng)ICIs治療的患者，然后發(fā)現(xiàn)高TMB的患者在不同癌種中與患者生存預后關系有區(qū)別。針對MSI-H概率高的子宮內(nèi)膜癌、結直腸癌和膀胱癌患者，不論是否接受ICIs治療，高TMB始終都和更長的總生存期相關聯(lián)，危險幾率（HR）相對較低，預后也良好。其他未經(jīng)ICIs治療的癌癥類型中（如非小細胞肺癌、皮膚黑色素瘤、乳腺癌、頭頸癌和胃食管癌等），高TMB與預后呈負相關，TMB越高的患者生存期較短。

血液樣本檢測TMB（bTMB）的準確性？

為了評估臨床樣本血液檢測TMB（bTMB）的檢測性能，2018年Nature Medicine上發(fā)表了基于POPLAR（NCT01903993）和OAK（NCT02008227）兩個臨床試驗的回顧性研究。該項研究從上述臨床試驗中收集了1000例晚期患者治療前血液樣本，采用FoundationOne CDx測序產(chǎn)品檢測 TMB（bTMB）?；赽TMB≥16組能夠獲得更優(yōu)的免疫療效，設置bTMB cut-point=16。將所得檢測bTMB結果與前期tTMB結果比較分析。

最終發(fā)現(xiàn)血液和組織樣本中檢測一致的突變占59%，血液僅有的突變比例為26%，組織僅有的突變比例為25%，因此推測這種特異性突變可能與腫瘤的異質性及變異類型統(tǒng)計差異相關。配對分析表明，來源于同一患者的tTMB和bTMB呈顯著正相關，陰性一致率（NPA）為88%，陽性一致率（NPA）為64%。 并且血漿中bTMB與免疫檢查點抑制劑療效總體呈正相關。

為什么要采用“五分位法”確定TMB閾值？

《腫瘤突變負荷檢測及臨床應用中國專家共識（2020年版）》中明確指出，針對各個癌種在使用相同的篩選策略時，“五分位法”選擇排序在20%以上的病例則定義為TMB-H組。

MSKCC分析了涉及10個癌種的7033名患者數(shù)據(jù)，證實了TMB高與接受ICIs治療患者更好的總體存活率相關。該研究還發(fā)現(xiàn)，TMB值最高的20%的患者，與剩下的80%的患者相比，經(jīng)過ICIs治療后的總生存率更高。結果表明，如果TMB的閾值增加，則死亡風險比(HR)在20%閾值前后差異化明顯。這說明不同癌種中，預測ICIs治療效果的TMB閾值用前20％來確定比較合理，所以采用“五分位法”。

大panel檢測TMB，為什么有時TMB=0？

根據(jù)MSKCC發(fā)表的數(shù)據(jù)，MSK-IMPACT在對包含腎癌、肺癌、胃食管癌、黑色素瘤等癌種在內(nèi)的1662例組織樣本進行TMB檢測，并且絕大多數(shù)為IV期患者，而在這些晚期患者組織樣本中仍有50例樣本TMB=0，約占比例為3%，其中腎細胞癌占5.3%（8/151），頭頸癌占7.3%（10/138）。

《腫瘤突變負荷檢測及臨床應用中國專家共識》中明確TMB的計算納入標準為影響蛋白編碼的且突變頻率≥5%體細胞突變，保證了TMB檢測結果的準確性和穩(wěn)定性。報告檢測下限低于5%且融合、擴增等變異不計入TMB計算，因此多種原因會導致部分陽性樣本的TMB依然為0。

哪些癌種檢出TMB-H的概率比較高？

根據(jù)調(diào)研TCGA數(shù)據(jù)庫，15個癌種的WES檢測TMB結果，分析發(fā)現(xiàn)6624例樣本中，其中有530 例樣本為TMB-H，占比7.2%。而且以下癌種中檢出TMB-H的幾率會更高：COAD,結腸腺癌；LUSC,肺鱗癌；BLCA,膀胱尿路上皮癌；SKCM,皮膚黑色素瘤；LUAD,肺腺癌；STAD,胃腺癌；UCEC,子宮內(nèi)膜癌。

哪些癌種中TMB-H的患者免疫治療療效比較好？

Keynote-158研究評估了帕博利珠單抗在10個癌種（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、肛門癌、小細胞肺癌、唾液腺癌、甲狀腺癌、分化型神經(jīng)內(nèi)分泌癌、膽道癌、間皮瘤、外陰癌），在不同癌種的ORR數(shù)據(jù)中，帕博利珠單抗對低TMB、高TMB(MSI-低)和的緩解率為7%、27%。而且小細胞肺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌瘤在TMB-H人群中均達到較高的ORR（17%-47%)，預示ICIs治療效果相對較好。

PDL1/MSI/TMB/免疫正負基因，這些指標的關系如何？

ESMO指南基于4187例患者的泛癌種統(tǒng)計，同時存在高TMB、高MSI和PD-L1表達的腫瘤為2.9%，其中食管腺癌（14.6%）和結直腸癌（12.8%）的比例最高，同時存在高TMB和PD-L1表達或高MSI和PD-L1表達的腫瘤比例更高。最需要進行MSI檢測的腫瘤類型為：子宮內(nèi)膜癌、結直腸癌、胃食管（腺癌）。由于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H）通常會導致更高的DNA移碼突變水平，間接導致TMB的升高。因此，一般MS-H的患者，會出現(xiàn)TMB-H；但是反過來，TMB-H的患者，卻不一定都是MSI-H。因此對于MSI-H型腫瘤，推薦無需進一步分析TMB或PD-1/PD-L1表達檢測。另外，特定的突變特征可獨立于MSI-H而導致TMB-H，這些基因包括BRCA1/2、TP53和POLE等基因的突變，因此攜帶這些基因突變的患者檢測TMB意義較大。

面對多種ICIs療效指標，檢測時該如何排序？

當前獲得國內(nèi)外臨床指南推薦的ICIs治療指標是PD-L1，MSI和TMB檢測。

如非小細胞肺癌患者，指南指出攜帶驅動基因突變的患者免疫藥物治療療效較差，若選擇免疫治療，首先應檢測EGFR/ALK/ROS1等驅動基因是否突變。若驅動基因為陰性，依據(jù)《中國非小細胞肺癌PD-L1表達檢測臨床病理專家共識》推薦，依次檢測PD-L1、TMB和MSI。（肺癌免疫指標檢測：驅動基因>PDL1>TMB>MSI>免疫正負相關基因）如果上述指南推薦指標均為陰性，可再檢測TP53、POLE等免疫正負相關基因，但值得說明的是，目前專家指南并未推薦免疫正負相關基因對于ICIs治療的指導，其臨床研究證據(jù)等級相對有限，僅供科研探索，隨著后續(xù)研究深入，不同癌種中所占權重可能會有變化。

有研究發(fā)現(xiàn)：腸癌患者中MSI-H患者約為5%，MSS的腸癌患者約占95%，99.7%的MSI-H患者均表現(xiàn)為TMB-H，根據(jù)指南推薦，腸癌優(yōu)先檢測MSI指標，指導ICIs治療，遺傳性篩查和II期患者術后治療。但該研究同時發(fā)現(xiàn)，MSS型腸癌患者中也有2.9%為TMB-H。這也進一步將TMB-H的患者由302名提高到466名，比例也相應的提高了54.3%，而這部分表現(xiàn)MSS/TMB-H的患者仍然是潛在ICIs治療有效人群，因此MSS的腸癌患者也能檢測TMB評估ICIs的治療療效，另外有研究報道PDL1的表達水平與結直腸癌患者ICI治療無相關性，且與TMB和MSI狀態(tài)相對獨立。