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半個(gè)世紀(jì)以來，心腦血管疾病的防治積累了充分證據(jù)，在全球范圍內(nèi)得到廣泛重視，在一些發(fā)達(dá)國家，比如美國，冠心?。–HD）和腦卒中均呈連續(xù)下降趨勢[1]。與西方發(fā)達(dá)國家不同，我國心腦血管疾病具有如下特征：（1）心腦血管疾病總發(fā)病率和死亡率已超過許多發(fā)達(dá)國家，其中腦卒中死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國家，而冠心病死亡率低于多數(shù)發(fā)達(dá)國家；（2）與發(fā)達(dá)國家相反，我國腦血管病的死亡率明顯高于冠心病。（3）近20余年，我國人群CHD和腦卒中死亡仍呈持續(xù)上升趨勢，其中腦卒中增長速率明顯高于CHD[2]。因而，積極尋求更為有效的腦卒中防治策略始終是我國醫(yī)學(xué)研究者的工作重點(diǎn)。 1、H型高血壓是導(dǎo)致我國腦卒中高發(fā)、持續(xù)發(fā)展的重要因素 血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關(guān)；但事實(shí)上，許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者，因此，高血壓患者心血管病危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決同時(shí)存在的其他心血管危險(xiǎn)因素和臨床狀況。Kjeldsen等對多個(gè)國家大型降壓臨床試驗(yàn)的橫向考察中發(fā)現(xiàn)[3]，在中國組織進(jìn)行的STONE、SYST-CHINA研究中腦卒中和心梗事件比值分別為13.0和6.6，在日本進(jìn)行的研究比值為5.0，而在其他國家進(jìn)行的研究比值均小于2。同時(shí)，中國人群高膽固醇血癥（3％）、糖尿病（2.6％）、肥胖（7.1％）等均處于相對較低水平，這樣的結(jié)果提示我們單純從傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素出發(fā)不能完全解釋和解決中國腦卒中高發(fā)的現(xiàn)狀，必須真正從中國人群出發(fā)，同時(shí)考察和干預(yù)其他重要和特異的危險(xiǎn)因素，方可起到事半功倍的效果。 1.1 高同型半胱氨酸在中國人群的危害 大量不同類型的研究已經(jīng)證實(shí)，血漿同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）水平與心腦血管疾病，尤其是腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。由S u nY等[4]組織的一項(xiàng)前瞻性研究共觀察2009例基線無心腦血管疾病和癌癥的中國受試者，隨訪11.95年（中位數(shù)，1994-2007），結(jié)果表明Hc y大于9.47μmo l/L的受試者其心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍（95％CI：1.24-4.18），Hcy大于11.84μmol/L的受試者其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍（95％C I：1.76-3.32）。同樣，在中國進(jìn)行的一項(xiàng)病例對照研究表明，高Hcy人群（≥16μmol/L）腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了87％ (OR=1.87,95％C I:1.58-2.22)[5]；進(jìn)一步的隨訪研究（中位數(shù):4.5年）證實(shí)[6]，高Hcy患者（≥16μmol/L）腦卒中復(fù)發(fā)率（RR=1.31,95％C I:1.10-1.61）和全因死亡率RR=1.47,95％CI:1.15-1.88）均顯著升高。 1.2 高同型半胱氨酸血癥與高血壓的協(xié)同作用 Graham IM等[7]研究進(jìn)一步表明，與正常血壓且不伴有Hcy升高的人群比較，單獨(dú)高血壓或高Hcy的患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有一定程度的增加；而當(dāng)兩種危險(xiǎn)因素并存時(shí)，在導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上具有明顯的協(xié)同作用（血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加約11倍，是正常人的25-30倍）。這一結(jié)果提示，對于伴有Hcy升高的高血壓患者，需同時(shí)考慮血壓和血漿Hcy導(dǎo)致血管損害及其臨床診斷和防治上的意義；進(jìn)一步來說，兩者協(xié)同導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加，臨床實(shí)踐若停留在單獨(dú)降壓或降Hcy，所帶來的的獲益都是不充分的。 1.3 中國人群H型高血壓狀況 由于我國人群特有的高遺傳突變（MTHFR C67 7 T基因多態(tài)性）和飲食習(xí)慣等造成的低葉酸攝入的交互作用導(dǎo)致我國人群血漿同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)水平顯著高于國外人群。目前國際上一般以Hcy＞10μmol/L作為高Hcy的界點(diǎn)[8]。根據(jù)我國六城市高血壓人群調(diào)查結(jié)果，高Hcy發(fā)生率約為75％。伴有高Hcy的高血壓人群被定義為H型高血壓，H型高血壓的高發(fā)以及長久以來我們對之的忽視可能是導(dǎo)致我國腦卒中高發(fā)和持續(xù)發(fā)展的重要原因，因此H型高血壓的控制是有效應(yīng)對我國腦卒中高發(fā)和持續(xù)發(fā)展的重要措施和方法。 2. H型高血壓的治療 李建平等[9 ]在中國6個(gè)研究中心選擇48 0例輕、中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分配到三個(gè)治療組中，分別接受依那普利（10mg）、依那普利葉酸片（10mg/0.4mg）和依那普利葉酸片（10mg/0.8mg），每日一次，連續(xù)雙盲治療8周。結(jié)果表明，依那普利葉酸片(10mg/0.8mg）組、依那普利葉酸片(10mg/0.4m g）組、依那普利組降壓或降Hcy有效率分別為65.1％、59.6％和45.8％，兩個(gè)依那普利葉酸片組均顯著優(yōu)于依那普利組；同時(shí)，依那普利葉酸片各種不良事件發(fā)生率與依那普利類似。表明依那普利葉酸片用于輕、中度原發(fā)性高血壓患者降壓、降低同型半胱氨酸安全、有效。 進(jìn)一步分析表明，依那普利葉酸片對H型高血壓（Hcy＞10μmol/L）患者療效最佳；在Hcy較低人群，依那普利葉酸片總體療效和依那普利片無顯著區(qū)別，但在控制Hcy方面仍優(yōu)于依那普利。表明依那普利葉酸片是目前H型高血壓患者的最佳選擇。 同時(shí)，孫寧玲醫(yī)師等研究[10]表明使用依那普利葉酸片固定復(fù)方降壓、降低Hcy的療效明顯優(yōu)于降壓藥和葉酸的簡單聯(lián)合。 HOPE-2研究入選患者多數(shù)無腦卒中史，大多數(shù)患者服用降壓藥物，其中65％以上的患者合并使用ACEI類藥物，終點(diǎn)時(shí)兩組Hc y差值為3.2μmol/L，葉酸等干預(yù)組腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25％[11]，初步證實(shí)即使在使用降壓藥的基礎(chǔ)上采取降低Hcy療法，患者仍可進(jìn)一步獲益，單純考慮血壓是不充分的；WAFACS研究證實(shí)，ACEI類藥物和補(bǔ)充葉酸在降低患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面具有協(xié)同作用（P=0.03）。 上述結(jié)果表明高血壓患者在ACEI類降壓基礎(chǔ)上使用葉酸降低Hcy，患者獲益更加充分，進(jìn)一步為使用依那普利葉酸片控制伴有Hcy升高的高血壓提供了證據(jù)支持。 1. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trendsin the leading causes of death in the United States,1970-2002. JAMA, 2005, 294:1255-1259 2014/3/19 17:17:10 訪問數(shù)：5964 轉(zhuǎn)載請注明：內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng) |
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