3:雜病論治的專門領(lǐng)域在后世逐步完善

【提綱】

1. 《傷寒論》以后熱病證治的完善

明清時期對《傷寒論》文本的注釋研究,特別在清代形成局面。同時臨床對熱病證治的歸納總結(jié),這也可以視為對《傷寒論》的補充,醫(yī)家、醫(yī)著中每有新意,這也是與時俱進的《傷寒論》,傷寒的概念走向廣義,這可以一直延伸到今天。

《傷寒指掌》,作者吳貞,成書于1796年。1912年何炳元垂訂,鳥名為《感癥寶筏》?！陡邪Y寶筏》中的熱病證治體系立足傷,,歸納如下:1

類傷寒;冬溫、泰溫、寒痰、熱病、濕溫、風(fēng)溫、霍亂、痙、濕痹、風(fēng)濕、中嗎;傷食、痰、腳氣、內(nèi)病、虛煩、黃血;黃耳、赤胸;察舌辯證法。

正傷寒:六經(jīng)病證(述古、新法);救逆(送古、新法);差后(迷古、新法);六經(jīng)古方;六經(jīng)新方。

傷寒變證:血癥、溶癥、結(jié)胸、下利、小便、斑疹、發(fā)黃、痙、狂、躁、悸、停飲、嘔吐、噫唆、呃逆、喘、奔豚、動氣、戰(zhàn)振票、筋惕肉啊、循衣摸床最空、百合、狐總、陰陽毒。

而是類證:風(fēng)溫溫加熱,瘟痰,熱證、濕證、濕溫、霍亂,伏熱,晚發(fā)腿氣,虛煩,痰

證、痰飲、傷食、黃血、痧穢。

變證、類證藥方。

如何從臨床證治的角度把握熱病,能夠反映人們的認識的深度,中醫(yī)與西醫(yī)不同,可以互相對照,發(fā)現(xiàn)問題的所在。

《中醫(yī)外感病辯洽》(柯雪視主編)的主要篇章:

總論篇(簡史、病因與發(fā)病、主要辯證方法、診斷方法、治則治法、預(yù)防與護理)。

癥狀篇(全身、精神神經(jīng)、頭身、胸腹、臟腑)。

證侯篇(肌表、胸腸、膜原、肺、肝膽、腸胃、下焦、氣分、營血、傷陰、傷陽、傷與血、心包、厥脫)。

疾病篇(西醫(yī)病名,44種)。

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2,從(金匱要略》到《內(nèi)科學(xué)》

雜病離開了本義(突發(fā)、隨機而難以預(yù)料),概念的逐漸改變,走向七情內(nèi)傷,你現(xiàn)在宋代(三因極一病證方論》,對某些難治性璃證的重視。出于這樣的情況,(金匿要略》的內(nèi)容會有所增補、原來的詳略不一也容易理解。雜病的內(nèi)容脫離了熱病以后,會有更多其他的發(fā)揮,會從臟腑理論方面用力,最終導(dǎo)致將六經(jīng)證治局限在傷索熱病中的做法。從后來的《泰病澡流星燭》、《雜病廣要》,到現(xiàn)在的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué))

《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科的做法,除去外感熱病以后的病證,以五臟歸納病證，以駐腑辨證表述證型,留給我們的問題是,如何從整體上把握好六經(jīng)證治與臟腑證型的關(guān)系，注意二者的交融,而不應(yīng)升立或隔離。

《備急千金要方》中的內(nèi)傷以臟腑劃分: (必先有脈論和虛實)肝臟:肝勞、筋極、堅癥積聚;膽腑:咽門、髓虛實、風(fēng)虛、吐血。

心臟：心勞、脈極、脈虛實、心腹痛、胸痹、頭面風(fēng)(頭眩、面風(fēng)、發(fā)白、生發(fā)、白赤禿);小腸腑:舌論、風(fēng)眩、風(fēng)痛、心風(fēng)、驚悸、好忘。

脾臟:脾勞、肉極、肉虛實、秘澀(大便失禁、大小便不通)熱痢、冷痢、疳濕痢、小兒痢;胃膀:喉嚨論、反胃、嘔吐吵逆、壺塞、脹滿、癇冷積熱。

肺臟:肺勞、氣極、積氣、肺痿、肺癰、飛尸兔難;大腸腑:肛門論、皮虛實、咳嗽、痰飲、九蟲。

腎臟:腎勞、精極、骨極、骨虛實、滕痛、補腎;膀胱腑:胞震論、三焦脈論、三焦虛實、霍亂、雜補。

其他（腳氣、諸風(fēng)、消渴、淋閉、尿血、水腫)。

諸風(fēng):雜風(fēng)(痹、癥)、諸風(fēng)(風(fēng)熱、風(fēng)寨)、賊風(fēng)(歷節(jié))、偏風(fēng)、風(fēng)癢、風(fēng)絡(luò)(口禁、失音、口哨、尸厥)角弓反張、風(fēng)痹;消渴:消中、強中、渴利、不渴而利、渴兼他病;淋閉：遺尿、失禁、尿床。

《備急千金要方)對內(nèi)傷雜病以臟腑來歸納,對臟腑各有脈論、虛實論治,又有臟腑經(jīng)絡(luò)所屬部位的證治,以臟腑難以歸納者,則另立篇章,如諸風(fēng)、消渦、淋用、陳血、水腫等?！秱浼鼻Ы鹜追健愤@樣的做法,突出了臟腑經(jīng)絡(luò),以臟腑經(jīng)絡(luò)的應(yīng)實寒熱辯證作為基礎(chǔ),展開對具體病證的治療,對后世影響很大。

所謂耕證中所必需的基本因素,如病因、病性、病位、病勢等,只有落到臟膀經(jīng)絡(luò),才有意義。以后進一步有臟腑經(jīng)絡(luò)用藥的總結(jié)歸納,使臨證的遺方用藥更加有規(guī)矩可循。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的歸類: ①傳染病;②職業(yè)病(其他物理化學(xué)等);③營養(yǎng)缺乏疾病;④新陳代謝疾病;⑤免疫性疾病:@結(jié)締組織疾病:0呼吸系統(tǒng)疾病;

③循環(huán)系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病;0泌尿系統(tǒng)疾病:@造血系統(tǒng)疾病:0內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;⑩神經(jīng)系統(tǒng)疾病;0精神疾病:⑩其他。以解制定位比較明確的如

第四章 難病·插入話題3

呼吸、消化、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)疾病,但還是有困難的地方,有些從病因角度來認識和歸納的疾病則不受這樣框架的限制。

可見,中醫(yī)的病證按照臟腑分類,也許表面上比較整齊,實際上因為走的是癥狀,臟腑界限難以絕然劃分,最后還是要回到辨證,臟腑證治提供了一些用藥的經(jīng)驗,是對六經(jīng)九分的細化,兩相對照,更加便捷。

新世紀《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材(1997年6月)對病證(55人)有如下歸納:外感病證: ①感冒;@外感發(fā)熱;③濕阻;0痢疾;⑤瘧疾。

肺病證: ⑥咳嗽;⑦哮病;@喘證; @肺脹:@肺病;D肺務(wù);@肺癌

心腦病證: ⑩3心悸;@胸痹心痛;⑤眩暈;⑩中風(fēng)病;0失眠(附;健忘);

⑥癡呆；⑩痛病;①瘋??；四狂病。

牌胃腸病證:②胃痛  溶滿:④腹痛;@嘔吐(附:吐酸、嗜雜);@道;

@喳局(附:反胃);@泄瀉;@便秘。

肝膽病證: ;@黃疸;0脅痛;函膽脹;3鼓脹;@肝癌。

腎膀胱病證: ⑤水腫;④淋證(附:尿濁): 癌閉: 關(guān)格 遺精(附:平泄）;④陽痰。

氣血津液病證:①郁病;④血證;汗證;④消渴;⑩內(nèi)傷發(fā)熱;⑩虛勞;

④積聚;④厥證;④肥胖。

經(jīng)絡(luò)肢你病證: @頭痛;0痹病; 痙病;3痰病;@顫震;3腰瘍。

從《金匱要略》到《備急千金要方》,再到現(xiàn)今的《內(nèi)科學(xué)》,繼永發(fā)展的軌跡十分明顯?！秱浼鼻Ы鹨健分杏小督饏T要略》的痕跡,而《內(nèi)科學(xué)》中有《各急千金妥方》的痕跡，中醫(yī)臨床就是這樣一步步走過來的。

3,臟腑耕證是對六經(jīng)證治的細化

雜病是對傷寒的延仲、補充、臟腑辯證是對六經(jīng)證治的擴展、細化。六經(jīng)證治與臟腑辯證,外感與內(nèi)傷的并立、對立、主從等問題,應(yīng)該如何認識?

對事物(病和人)的認知: ①癥狀(鑒別診斷;辯病、辨證) @證侯(瘋機分析;

辯病、主癥); ③疾病(探究病因,把握過程;辯證、對癥)。

對問題的處理(或重病,或重人): ①治法(病、證、癥);@方藥(基本方、通用方、常用藥)。

從綁證論治的角度考慮:①基本方(代表方,基礎(chǔ)治法);②類變方(類似但已有變通,有所偏向）;圖加減方(面對癥情,最后擬定)。

論理如此,現(xiàn)實中未必按此順序。經(jīng)方奠基,時方擴展;經(jīng)方中有基本方、類變方、加減方;經(jīng)方成為基礎(chǔ),衍生出類變的時方;以時方為基本,然后也可以有類支方、加減方。

《筆花醫(yī)鏡》(清、江涵瞰, 1824年)詳參前人成就,將各臟腑生理特點、病證及處方用藥予以系統(tǒng)總結(jié)、尤其第二卷《臟府證治》篇對臟腑辨證理論作了系統(tǒng)發(fā)揮

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對臟腑辨證用藥,作出了簡要而全而的概括。也沙及各臟腑所絡(luò)屬的經(jīng)脈循行所過及其外在的病侯表現(xiàn),使臟腑病證涵蓋了經(jīng)脈病證。《筆花醫(yī)鏡·例論》:“教頁書豈能療千萬病,然有綱舉日張之法。蓋病總由臟腑,總不外虛實寒熱,審知其為何臟何腑之虛癥實癥、塞癥熱癥,而聯(lián)其病類以集之,則藥歸同路,療一病可,療千萬病亦無不可。固不在多立病名,多立方書也。此所謂饒也?！?/p>

對于方劑有從病證的角度加以歸納的: 《五十二病方》、《傷寒雜病論》、《外臺秘要》《太平圣忠方》、《普濟方》(1390年,栽方61739首)等都是按病證分類方劑的代表作。《醫(yī)方考》按主治病證72門歸納相應(yīng)方劑。《證治準繩·類方》(1602年,栽方2925首)按主治病證128類歸納,《張氏醫(yī)通》按方劑主治病證分類有128 門。

以病統(tǒng)方,臨證便子翻檢,但較難反映出方劑之間內(nèi)在的聯(lián)系和規(guī)律。

對于方劑有從臟腑或體位的角度加以歸納的:《備急千金要方》按五臟六腑分類,《醫(yī)學(xué)綱目》(1565年,分為五部),《醫(yī)部全錄·臟腑身形》按頭、面、耳、目、鼻、唇口、齒、舌、咽喉、須發(fā)、頸項、肩、腋、脅、背脊、胸腹、腰、四肢、前陰、后陰、皮、肉筋、骨髓等24類。按圖可以索驟,和依病檢方一樣,為臨證提供了一定的方便,但分割了方劑之間的有機聯(lián)系。

【串講】

到這里,《金匱要略》的主要內(nèi)容全部講完了,三個板塊:一個熱病,一個卒病,一個難病?；蛘哒f主要是內(nèi)科方面的一些病證講完了,那么我們平時習(xí)慣上說,《傷寒論》講外感熱病,講六經(jīng)辨證;《金匱要略》是講雜病,好像主要是慢性的一些內(nèi)傷雜病。那么這樣的一個表述,和它的本意有沒有區(qū)別?和我們現(xiàn)在的臨床有些什么關(guān)系?在我們這堂課中,我們要做一些思考,我的主要題目:雜病論治的專門領(lǐng)域在后世逐步完善。這個雜病,如果你理解的范圍小一點、窄一點,那么就是傷寒雜病。我在前面有過說明,為什么《金匱要略》的雜病,必須跟在傷寒后面才容易理解。那么我們現(xiàn)實中理解的雜病,內(nèi)傷,七情,好像這樣套上去的,比較多臟腑經(jīng)絡(luò),臟腑辨證,這樣的一些內(nèi)在的聯(lián)系。我們看看是怎么一回事?在歷史上它是有個過程,怎么發(fā)展到今天的?所以我們還要思考的,比如《金匱要略》的雜病,它的內(nèi)容為什么有詳有略詳略不一?有的地方比較詳細,好像重點強調(diào),展開比較多,有的地方比較忽略,一帶而過,有的被忽略的地方在其他的篇章會有涉及等,這樣的一個問題,我們也要思考。另外,我們怎么從《金匱要略》來看今天的內(nèi)科?我們上《金匱要略》這門課的時候,在本科階段,往往和內(nèi)科是同步的,既在聽內(nèi)科又在聽(金匱要略》,那么聽來聽去,你有一些什么感覺?內(nèi)科和《金匱要略》,有什么內(nèi)在的關(guān)聯(lián)?另外可能要思考的,是這個熱病(外感熱病)和雜病(內(nèi)傷雜病)為什么在最初,是和《傷寒論》合在一起的?而后來又分開了?傷寒是傷寒,雜病是雜

第四章 難病·插入話題3

病,所謂分道揚鑣,各走各的路,到后來又是什么樣子了呢?這都是問題

我們可以一邊思考,一邊來看看歷史上的變化。這節(jié)課主要有三個小題目,第一個,《傷寒論》以后熱病證治的完善。傷寒卒病,傷寒雜病,傷寒總病,可能還有其他的一些表述,然后我們再看《雜病源流犀燭》,或者《雜病心法要訣)、(雜病廣要》,再到我們今天的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中,外感熱病基本上是另立。外感熱病專門形成一個體系,我們現(xiàn)在有專門的外感熱病學(xué),有的把古今的一些臨床的內(nèi)容都合在一起,我們也會考慮到。社會變化以后,疾病譜也有所變化,特別在今天,我們講的傳染病還是有,有時候也會暴發(fā),但是大體上我們和過去比較,我們的能力、我們的見解提高了很多,生活安定,衛(wèi)生條件改善,有更多的方法和能力來把握。

疾病譜發(fā)生變化了,比如我們現(xiàn)在講的生活習(xí)慣病,那么在這樣的一個情況下,我們回過頭來看古代的一些醫(yī)籍,就可能會產(chǎn)生一些問題,因為我們沒有那個時代的經(jīng)歷,社會背景這方面的一些知識也不具備,那么在認識上就會產(chǎn)生一些偏差,覺得不容易理解。也會用今天的眼光去思考過去的事情,有時候免不了會有一些誤解,或者生搬硬套。雜病偏離了熱病以后,必然有一個趨向更加系統(tǒng)化的過程,收羅的內(nèi)容也更加廣泛,也就真的朝內(nèi)傷雜病這個方向發(fā)展下去了。那么到現(xiàn)在,你看現(xiàn)在臨床上雜病的概念,是不是和《金匱要略》產(chǎn)生了一些距離,《金匱要略》講的內(nèi)容和今天我們在臨床上遇到的一些問題,或者疾病、病證是不是拉開了些距離,這個中間,我們要做一些分析和理解,前面我提到過的,作為一個醫(yī)生,如果你不懂外感熱病的證治,換一句話說不懂六經(jīng),就必不能治雜病。雜病原來也是以六經(jīng)為基礎(chǔ),是跟著傷寒走的。我們講的中醫(yī)辨證論治,它主要是怎么取效的,它的一個原理,它對人體的調(diào)整的一些基本方法,在《傷寒論》中奠定了基礎(chǔ),然后用到其他方面,也是一個基礎(chǔ)。但是有一些方藥,毫無疑問,會有擴展。對有一些病證的處理,也會有獨到之處,所以《金匱要略》在這方面可以講是(傷寒論》后面的一個擴展。

有幾點我們應(yīng)該注意的,《金匱要略方論》這一本書,我們現(xiàn)在在讀的,新編、改編或者校訂是在宋代,是作為一個雜病另立出來的,它最初的本意,它的社會背景,我們要理解它,脫離了傷寒熱病以后,肯定有自己的走向。那么有很多相關(guān)的病正,或者是醫(yī)家,或者醫(yī)書中,用在臨床上特別有效的,比如《金匱要略》中有很多附方,也是這個道理,必須提供參考。然后再往后,對原文我們前面提到有注家,那么根據(jù)醫(yī)經(jīng)的理論,我們現(xiàn)在講的中醫(yī)基礎(chǔ)理論,或者《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一些論述,我們要對原文進行理解、解釋,這又是一個方向。雜病的證治源頭是在《金匱要略方論》,雜病的擴充,應(yīng)該是在后世的各家,那么現(xiàn)實中我們有很多人就把外感熱病和內(nèi)傷雜病并立和對立起來,有時候忽略了它們的一個內(nèi)在聯(lián)系,所以我這里舉出五點大家可以仔細地琢磨一下。

那么我們來看看,《傷寒論》以后對熱病證治的完善,我們在外感熱病的一個治

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療中、傷寒、溫病是毫無疑問的,我前面也再三強調(diào),傷寒在前,溫病在后,這個一集一溫,用一條線貫穿起來,將近2000年臨床上都是這樣的,傷寒的概念的走向,溫病的變化等,這里面的內(nèi)容很豐富,有一些規(guī)律性的東西,我們必須要明白,那么我們才不至于把這個寒溫對立起來,或產(chǎn)生一些誤解。同時也能夠理解,它作為一個證治的體系,更加符合臨床的實際運用?；蛘咴瓉韨槍Φ氖侵饕囊粋€病,后來主要不是一個病,相對的要寬泛一點,那么它應(yīng)該補充什么?怎么才會更加體系化?我這里舉一本離現(xiàn)在比較近的書,最初叫《傷寒指掌》, 1796年的,和吳鞠通的《溫病條辨》年代相近,那么到了清末民初,1912年的時候又被修訂,現(xiàn)在重新出版了,叫《感癥寶筏》。這一本書很有意思的,它應(yīng)該走在溫病的最后,在清末,在民國初年了。我們看它的一個編排,對外感熱病你怎么來改編、來歸納?我把它的目錄在這個地方提示給大家,兩大類的,一個是類傷寒,另一個是正傷寒。

傷寒還是傷寒,是外感熱病,是正傷寒,我認為這個是正統(tǒng)的、傳統(tǒng)的、過去的、歷史上的。所以你看,正傷寒,六經(jīng)病證,有救逆,有差后,有古方,有新方。你注意括號中的述古、新法,很有意思的,古代的東西你不要輕視,你不要丟掉,但是新的方法你要注意補充。所以我覺得它的一個處理,過去的比如《傷寒論》中講的傷寒,你看前面加一個字,叫正傷寒。然后和傷寒有關(guān)的,在臨床上也發(fā)熱,或者也是傳染病,我們現(xiàn)在來講是毫無疑問的,也是感染了,那么傷寒前面加一個字,叫類傷寒,類似于傷寒。這兩者可以并立在一起,但是你又往下一看呢,冬溫、春溫等,這樣的表述,過去也有,但是內(nèi)容肯定有擴展了,原來《傷寒論》中有的,比如霍亂、痙、濕、中喝、傷食等,比如痰、虛煩、蓄血,這些內(nèi)容原來也有,但是歸到類傷寒了,實際上有一些像并發(fā)癥,有的甚至出現(xiàn)在《金匱要略》中,補充了一個察舌辨證法,舌診在后來的臨床上有了相應(yīng)的,或者說相當?shù)难a充,不一樣了,我們在臨床上積累的經(jīng)驗更多了。再往下的傷寒變證,變證有血證、痞證、結(jié)胸、下利、小便、斑疹、發(fā)黃等,可見《傷寒論》、《金匱要略》重疊的內(nèi)容比較多,有一些是對臨床癥狀的強調(diào),你在熱病過程中必然會遇到,必須要處理,傷寒類證一個,變證一個。

另外看一下類證,類證方面還有風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、暑證等,這個好像溫病學(xué)講得比較多,然后看類證的藥、方的一些問題,所以我看到這本書,我研究得不夠,但是我有了一個感覺,《傷寒雜病論》可以說是最初最早的,我們算那個年代是漢末,到清末1912年,這樣的一個變化,我們會怎么思考?也許《傷寒雜病論》中的基本的線條有了,但是不太細致,熱病的證治,在歷史發(fā)展的過程中有很多地方得到了補充,盡管在表述上有一些變化,但是傷寒原來的內(nèi)容無可非議,你丟不掉,還是要的。然后補充的內(nèi)容,我們要放進去。因為我們現(xiàn)在已經(jīng)形成了一個傷寒,一個溫病,都是很有體系的,但兩者之間的一個溝通有時候不夠,所以我們在學(xué)習(xí)的時候容易把它們對立起來,或者并立起來,而沒有注意到它們之間的內(nèi)在聯(lián)系,我覺得有興趣的話,可以去看看這一本《感癥寶筏》,有利于我們貫通,發(fā)現(xiàn)問題。

第四章 難病·插入話題3

我下面再舉幾本書,這方面的書太多了,舉不勝舉。那么我們看看這個柯雪帆老師,是我們上海的,原來編過《中醫(yī)外感病辨治》,他的一個編排,有總論,總論下面有癥狀,這個癥狀從部位來走,從臟腑來走;再看證候,辨證論治證候;再看疾病,疾病走現(xiàn)代醫(yī)學(xué),都是現(xiàn)在臨床上疾病的診斷定名,然后從中醫(yī)的角度展開,他是這樣來編排的。下面這個是四川一個研究溫病的張老師的《現(xiàn)代中醫(yī)感染性疾病學(xué)》,大概也是這樣編排的,現(xiàn)代中醫(yī)感染性疾病的基本理論,從中醫(yī)的理論、中醫(yī)的角度做一些展開,它的下篇,常見的這些疾病從臨床的角度展開,有的從各個系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)展開的,從臨床各科展開的比較多,然后再把中醫(yī)的內(nèi)容放進去。還有《現(xiàn)代中醫(yī)疫病學(xué)》,也是將傳染病進行這樣的一個編排,有理論,然后有臨床,有文獻,臨床的話,它將呼吸道、消化道的傳染,疫病,呼吸和消化等臨床上比較多見、常見的疾病另立出來,然后從另外的角度,比如蟲媒、動物源性這樣現(xiàn)代的一個認識再做一些補充,最后歸納一些過去的醫(yī)論醫(yī)案,古代的、現(xiàn)代的都有

這個上面列舉的幾本書,我們可以思考,可以參考,我們今天怎么回過頭來看過去的這些內(nèi)容?從今天的角度,我們怎么來認識把握?每個老師都有一些自己獨到的認識。那么我們看看,比如不講中醫(yī)的,西醫(yī)方面的比如傳染病學(xué)》,它是怎么來歸納的?這個跟我們的差距就比較大,那么《現(xiàn)代感染病學(xué)》,它是怎么來歸納的?然后再看,我們會想,按照中醫(yī)的這個證(證侯)、癥(癥狀)、病(病證)、病證癥,辨證是一個基礎(chǔ),六經(jīng),衛(wèi)氣營血,三焦,這個沒有疑問。癥狀,是指常見癥狀,中醫(yī)也有病名,中醫(yī)的病名比較多的是和癥狀混在一起的,難分難解,分辨不清,有的是嘔吐,有的是咳嗽,說它是一個癥狀也可以,作為一個病證也可以。到我們今天,這個病的概念細化了,那么我們在臨床上也能夠理解,進行疾病的鑒別診斷,光靠肉眼不行,我們要做一些檢驗,需要檢查,我們要掌握一定的數(shù)值,要有一個微觀認識,我們現(xiàn)在能夠做到過去做不到的事情。那么中醫(yī)也有病的概念,過去我們曾經(jīng)努力,今天我們借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來了解。那么在治療上,毫無疑問,可以作為一個參考,對我們是有一定的幫助,所以整個分類,哪怕我們是外感熱病,也是病證癥。所以我們可以體會到時代的進步,不光是現(xiàn)代,還有古代,也是在不斷地向前走,總的一個臨床的趨向,是越走越細。這個范圍會越走越大的,所以從傷寒一直走到溫病,或者走到今天的臨床,我們要把它全部貫通起來,做一個一元化的理解。

第二個,從金匱到內(nèi)科。我前面強調(diào)過,這個彌病的概念有一些變化,我們外感上講六淫,從病因上容易理解。感受了外邪,特別是和自然界的氣候變化有關(guān),比如春夏秋冬,六淫。那么內(nèi)傷的話,我們習(xí)慣上講七情,七情內(nèi)傷,在不知不覺的過程中,產(chǎn)生了一些慢性的疾病,是這樣的一個概念。在今天的社會中容易理解,那么我們前面強調(diào),《金匱要略》講的雜病,如果是和傷寒分不開的話,實際上還是

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走在外感熱病。這個雜病有點像并發(fā)癥的意思,除了六經(jīng)之外,出現(xiàn)了一些問題,該怎么應(yīng)對?后來的這個雜病就有一些離開了它的本意,《金匱要略》就有一些變化,如果我們看它的一個本原,《金匱要略》是一本最早的內(nèi)科書,我們有時候這么講,那么這本內(nèi)科書也許不太完整,內(nèi)容不夠豐滿,盡管大部分的問題都會點到,但是我們光看《金匱要略》,你能夠把現(xiàn)在的臨床整個拿下來嗎?好像是感覺到欠缺,不夠的。所以我們要理解《金匱要略》為什么是這樣。然后看看,后來雜病它是怎么走法,那么后來的醫(yī)家,比如作為一個書名,印象比較深刻的一《雜病源流厚燭》,這些雜病,它最初是怎樣的?后來又是怎樣的?這個《雜病廣要》,曾經(jīng)也有這方面的一些歸納,我們現(xiàn)在最權(quán)威的,比如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社在幾十年前,大概是20世紀80年代末90年代初吧,出版了《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)),匯集了很多老專家,聚集了全國的力量,出版了這樣的一本比較實用的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)著作,作為一個文獻資料,作為臨床上辯證論治、辨病論治的依據(jù),作為臨床經(jīng)驗的個歸納,包括現(xiàn)代的一個角度,怎么去思考一些問題,這一本書確實比較實用。年代比較久了,我們在用的時候可能最近臨床上的一些東西都需要補充進去。我們在學(xué)習(xí)《金匱要略》的時候,可以參照這樣的一些后來的醫(yī)書。

我這里要提一下的,是《備急千金要方》對雜病或者對臨床病證的歸納,它從臟腑的劃分來歸納,跟《金匱要略》不一樣?！督饏T要略》的二十幾篇,從第二篇到第十七篇講的是內(nèi)科,基本上是兩三個病證合在一起,比較相近的、關(guān)聯(lián)比較密切的,靠在一起?！秱浼鼻Ы鹨健分?按照五臟來分病證,已經(jīng)有了這樣的一個發(fā)端,我們按照臟腑來分分看,臟腑的理論,我們現(xiàn)在內(nèi)科中有的時候大概還是這樣做,心的病證,或者有的叫心系病證疾病,然后是肝等?！督饏T要略》中的一些病證,我們在《備急干金要方》中可以看到它的一些歸類,心肝脾肺腎,那么有一些不便于歸類的,比如它比較強調(diào)諸風(fēng),可能當時在臨床上比較多見,合在一起,我們課后可以再翻翻這些古書,它這樣的一個歸類,是有道理還是沒道理?和我們今天的臨床有f么聯(lián)系?

那么我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的一個歸類,我這里不細講,我們看到都是按照系統(tǒng)走,但是也有走不通的地方,所以不大好歸類的也有,所以有時候也要跟一個其他,換一句話說,就是臨床上有很多東西,或者哪怕不是臨床的,我們做理論,我們要編一本書,你要那么清楚地把它全部都劃分,有時有一定的困難。所以《金匱要略》中沒有按照系統(tǒng)走,它是比較實用的,按照臨床的一個主要的病證靠在一起的,走在一篇,偏重于鑒別,偏重于實用。那么從解剖的一個定位,比如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng),這些我們現(xiàn)在都容易總結(jié),那么有一些不便于歸類的,有些歸類困難的地方,我們?nèi)ニ伎家幌?要怎么處理。哪怕中醫(yī)的一些病證,我們按照五臟歸類完了,也許有一些病證歸類困難,放在哪兒都不合適,那么有時候把它另立出來也有。那么這樣的一個分類,是為了便于我們把握、認識。在理解上,

第四章 難病·插入話題3

在臨床上我們看一下,我這里舉了內(nèi)科學(xué),中醫(yī)的內(nèi)科學(xué),外感病證另立,這個另立的外感病證,我們可以把它擴展,甚至可以成為一本書,傷寒溫病的內(nèi)容,都可以放進去。然后是肺的病證、心腦病證、腸胃脾胃肝膽的病證、腎和膀胱的病證,不完整,那么氣血津液,經(jīng)絡(luò)肢體,這樣的一直要到55,內(nèi)容比較龐雜,相對比較體系化,我們可以和金匱對照,《金匱要略》最初有多少病證,大概40個左右,走到我們現(xiàn)在內(nèi)科學(xué),比較豐滿了,所以從《金匱要略》到《備急千金要方》,到現(xiàn)在的內(nèi)科學(xué),一路走過來的一個軌跡,我們?nèi)ニ伎家幌?中醫(yī)的臨床雜病的一個證治不是一下子,也不是一天就完成的,或者我們講某一個醫(yī)家一舉成功,不是的。它是隨著我們的臨床經(jīng)驗不斷地豐富積累,認識也好,治療也好,在這方面不斷地堆積,然后走到今天,我們有了一個比較體系化的東西,也許已經(jīng)離開了它的本來的位置,不是《傷寒論》的這個病了,是我們整個臨床的經(jīng)驗總結(jié)了,走到內(nèi)科。但是你還是不能夠推翻掉《傷寒論》、《金匱要略》的東西,為什么?就是傷寒論》、《金匱要略》如果原來只是一個病,我前面強調(diào)過,這個病很特殊,是一個臨床基礎(chǔ),它提供了這樣的一個平臺,產(chǎn)生了這樣的一本書,這一本書搭建的框架沒問題,內(nèi)容有很多地方不到位,有欠缺,我們要諒解它,要理解它,然后我們要下一點工夫,把后來的東西填充進去,把后來的東西和它聯(lián)系起來,整個歷史這樣的話,就會給我們一個充實的感覺

第三個,我們可以議論一下臟腑辨證,我這里講,臟腑辨證是對六經(jīng)證治的一個細化,六經(jīng)是辨證論治的一個基礎(chǔ),我們?nèi)绻贿@樣講,那么換一句話,八綱辨證是所有辨證論治的基礎(chǔ),所以在中醫(yī)診斷學(xué),我們講到辨證第一步,必然要講八綱辨證。我們習(xí)慣上把六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦放邊上不講,為什么呢?這個原來是針對外感熱病的,我們今天臨床上看病,不面對外感熱病了,那么這樣的方法,我們可以放一放,我們講八綱吧。如果大家學(xué)習(xí)了《傷寒論》、《金匱要略》以后,對六經(jīng)有了比較深切的理解之后,你會感覺到,六經(jīng)是一個基礎(chǔ),六經(jīng)中有八綱,八綱是一個現(xiàn)代化的表述,六經(jīng)是一個傳統(tǒng)化的表述。我想作為高層次的、中醫(yī)的、有內(nèi)涵的、有修養(yǎng)的人才,我們還是用六經(jīng)的一個表述,更加到位一點,能夠體現(xiàn)我們的傳統(tǒng),它的內(nèi)涵比較豐富。直接用八綱,作為人門可以,入了門,我們要走深,那么這樣一理解的話,你可以知道,《傷寒論》、《金匱要略》的東西,在今天仍然是基礎(chǔ),不能放到一邊,你不要把六經(jīng)放到邊上去,以為這個是外感熱病的辨證論治的方法,這個不對。衛(wèi)氣營血也是這樣,都要放到這個基礎(chǔ)上,都在六經(jīng)的范圍內(nèi),所以這個外感和內(nèi)傷,我要打一個問號,是并立的?是對立的?還是一個主一個從?這個我們要思考。

六經(jīng)和臟腑,臟腑辨證、六經(jīng)辨證,我們要把位置弄清楚,那么我這里回到前面講過的這個六經(jīng)的框架?；仡櫼幌?六經(jīng)九分基本方,是基本的治法和六經(jīng)的一個關(guān)聯(lián),它的這個上中下、左中右的格局,我認為是基本的、不可動搖的。我們看看現(xiàn)在講的臟腑辨證,其中有一些比較細化的治法,和五臟六腑相關(guān)的治法,我這里適當?shù)?/p>

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把它填充進去,所以這一張表格比較簡練,也沒有太多的東西,這個我們稍微細化一點,我還沒有把方放進去,課后你們有興趣,可以把相關(guān)的藥和方填進去怎么樣?

在這個六經(jīng)的九分基本方中,應(yīng)該都可以找到位置,如果大家手里的這張方找不到位置,但是臨床也很有效的,我是這樣想的,或許因為這個框架,這個六經(jīng),它主要是管辨證論治,臨床上除了辨證論治,還有對其他問題的應(yīng)對,比如我們現(xiàn)在講的,對疾病的一個常用的基本方藥,是什么病,我這里有一張什么方,我有經(jīng)驗,大部分是有效的,那么這個叫治病的通用方。也有一些是對癥狀進行調(diào)整的、緩解的,有一些專門的藥對、藥物,那么我們也要做一些補充,所以這個六經(jīng)的內(nèi)容呢,它的基本立點在辨證,展開的話,我們可以理解臟腑辨證在里面,氣血津液辨證在里面,病邪辨證也在里面,這是一個基礎(chǔ),我們可以做無限地擴展,它是一個根,那么這樣理解的話,我想傷寒金匱的重要性,特別是傷寒六經(jīng)的一個奠基辨證論治,我們不會小看它,我們從臨床的角度,就容易把握住它,我們在臨床上運用就比較容易,比如陸九芝的話,我前面也許也提到過,“故凡不能治傷寒者,亦必不能治雜病”。傷寒雜病,互相是有關(guān)聯(lián)的,莫校士講的雜病和傷寒有關(guān),不是所有的雜病,雜病是對傷寒的一個延伸、補充,后來的比如臟腑辨證是對六經(jīng)的擴展、細化,這方面的問題我們都可以進一步想下去。

中醫(yī)的治療,癥狀、證候、疾病、具體的治法、具體的方藥,這方面展開的話,有很多話題可以講的。從基本的一個辨證論治來看,辨證論治有基本方,然后有類變方,就是我們講的類方,然后有加減,所以作為臨床上的一個具體的方法,有時我們講方證相對,方和證,這是從辨證的角度來講,原文敘證出方,什么證,什么方主之,大概也是這樣的一個意思,換句話講,叫做方證。方證這樣的一個概念,有時我們叫湯方辨證也可以,但是湯方辨證你要注意,它的一個落點,根基還是在六經(jīng),六經(jīng)是一個最基本的地方,然后再做擴展。所以我這里舉了一下《筆花醫(yī)鏡》,也是清代的人寫的,對臟腑用藥有一些歸類,我們?nèi)タ匆幌?會覺得比較容易理解,它也是找到一些規(guī)律性的東西,從臟腑的角度歸類,我們可以從方劑的角度,按病證加以歸納,那么也可以從臟腑,或者體位的角度加以歸納,方法很多很多。臟腑和病證的關(guān)系,有時候我們重視病,比如張仲景的書。那么后來重視臟腑,從臟腑的角度歸納,后來又回到病,在病癥下面我們展開臟腑的辨證論治,這是歷史的一個沿蘋脈絡(luò)。然后各種辨證論治方法的一個長處、短處,我們會做一些權(quán)衡,然后做一些把握

最后我給大家兩句話,這是畫家吳冠中先生講的,我印象也是很深刻,他說:“我們從傳統(tǒng)中受害的是模仿,從傳統(tǒng)中得益的是啟發(fā)?！彼皇轻t(yī)師,但是畫畫有傳統(tǒng),也有現(xiàn)代,他到歐洲去過,現(xiàn)代的東西也了解,回過頭來看傳統(tǒng),然后從傳統(tǒng)中他要出新,所以一個是模仿繼承,一個是啟發(fā)創(chuàng)新。我想移用到我們中醫(yī)這里來,也是這樣,古書、經(jīng)典有很多啟發(fā)給我們,我們不要光是模仿,生搬硬套,沒有自己的理解就沒有發(fā)展。