第199條  陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。

一、學思

1、陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。

2、陽明病，法多汗，反無汗，此必合并有其他?。ɑ虬Y狀）。

若“其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”。

無汗是不正常的，必有其他原因。無汗原因很多很多，如久虛、津液虛、里熱不重等。

“無汗”情況下，又有“小便利”（197條）、“小便不利”（本條）兩種情況。

陽明病有無汗情形、陽明病有無汗情形、陽明病有無汗情形。

3、如果身上廢水太多，有濕，熱就不足以把汗逼出，廢水（濕）太多，需要的熱也多，也無汗。

4、“心中懊憹”與“煩”不一樣。

劉度舟師解釋“心中懊惱”：為什么要“心中懊憹”？濕熱郁蒸在里、在胃，胃里的濕熱使人非常地難受。懊憹，這個煩，懊憹不是煩嗎？這種煩是一種郁結的，不是顯露于外的，心里懊憹得很，無可奈何，說也說不出來，怎么這樣難受？特別難受，古人就叫懊憹，自己恨自己，十分不舒服。

二、胡希恕《胡希恕講傷寒論》

（學思：《胡希恕傷寒論講座》內容為：

這幾段全講發(fā)黃。

“陽明病，無汗”，熱不得外越（學思：什么原因熱不得外越？其實是汗不得外越），則無汗，小便再不利，濕也不得下瀉，

“心中懊憹”，里頭還真有熱，并不是沒有熱。

“身必發(fā)黃”，這就是我們開始講那個郁熱在里了，有濕有熱，這兩個結合起來則要發(fā)黃的。

）

底下這幾段全講發(fā)黃。

陽明病無汗，說明熱不得外越，如果小便再不利，濕也不得下瀉，那么濕熱相合，就要發(fā)黃。

“心中懊憹”，也是說明里頭有熱。

“身必發(fā)黃”，就是郁熱在里，有濕有熱，二個結合必發(fā)黃。

三、李冠杰講康平本傷寒論

這是降一字格的條文。

“陽明病”，是典型的里實熱證，人體需要以加快體液代謝的方式來散熱，所以常常表現(xiàn)為汗出和小便頻數。有時甚至還會出現(xiàn)汗多、小便也多，這種情況都存在。（學思：李冠杰師提到“體液”這個詞，很好！！）

但是也有例外的，這個條文論述的“無汗，小便不利”，就是其中一種。他表現(xiàn)的是陽明病典型的癥狀反應，但是，沒有汗，而且還小便不利。實際上，這個問題就更復雜了。這不是一個單純的陽明?。?strong>學思：合并有其他病），他有陽明病的同時，還存在有里飲的情況。

“心中懊惱”，這是熱證的典型癥狀反應。梔子豉湯證常常有這個癥狀存在。這個“心中懊惱”在經方里面，常常指熱擾胸膈，究其實，還是一個熱證。

“身必發(fā)黃”，既有里熱又有嚴重的體液代謝不良，所以，就非常容易發(fā)生黃疸病。條文論述的就是這個意思。

四、金·成無己《注解傷寒論》

陽明病，無汗，而小便不利者，熱蘊于內而不得越；

“心中懊惱”者，熱氣郁蒸，欲發(fā)于外而為黃也。

五、清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

【注】

陽明病無汗，以熱無從外越也。

小便不利，濕不能下泄也。

心中懊，濕瘀熱郁于里也。故身必發(fā)黃，宜麻黃連軺赤小豆湯，外發(fā)內利可也。

若經汗、吐、下后，或小便利，而心中懊者，乃熱郁也，非濕瘀也。（學思：小便利，則濕出身外，沒有濕，則身不黃），

便（學思：是否漏一字“硬”）者，宜調胃承氣湯下之；便軟者，宜梔子豉湯涌之可也。

【集注】

方有執(zhí)曰：無汗、小便不利，則濕停懊惱，濕停熱郁，所以知必發(fā)黃也。

張璐曰：外不得汗，下不得溺，而濕、熱郁于胸中不得泄，勢必蒸身為黃也。

六、清·柯琴《傷寒來蘇集》

陽明病、法多汗，反無汗，則熱不得越；小便不利，則熱不得降；心液不支，故雖未經汗、下，而心中懊憹也。

無汗、小便不利，是發(fā)黃之原，心中懊惱，是發(fā)黃之兆。

然口不渴，腹不滿，非茵陳湯所宜，與梔子柏皮湯，黃自解矣。

七、清·黃元御《傷寒懸解》

飲入于胃，胃陽蒸動，化而為氣，氣降則水化。陽氣升發(fā)，則化水之氣外泄而為汗，陽氣收藏，則氣化之水下注而為尿，汗出水利，濕熱發(fā)泄，故不發(fā)黃。

無汗而小便不利，濕氣莫泄，郁而生熱，熏蒸于上，則心中懊憹，身必發(fā)黃也。

八、清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

本條同第200條同講。

發(fā)黃有數證，一為發(fā)汗太過，劫血液外泄皮中，隱隱見黃色。一為風濕內阻，身如薰黃。一為陽明之燥已成，太陰之濕未化，而為濕熱內實之發(fā)黃。一為膽汁外溢，郁于皮里膜外，而成陽熱無實之發(fā)黃。

若汗不外泄，小便不利者，則為水郁之發(fā)黃，即因火薰而額上微汗，而余證依然不減，其為水郁之發(fā)黃如故也。

夫注涼水于盃中，雖累月而瑩潔如故，易之以沸湯，數日已變黃色矣。所以然者，為其曾受陽熱蒸化也。是故發(fā)熱之人，小便必黃。濕郁于表，身疼發(fā)熱，其面亦黃。今太陽水氣，既不能外泄于皮毛，又不能下出于腎膀，復為陽明之熱上下交迫，則水濕之變?yōu)辄S色者，留著于皮毛之內，而一身發(fā)黃。但表里不通，陽明胃熱郁結心下，而心中為之懊惱。

得此證者，惟梔子豉湯足以清里而達表。若不解，則宜梔子厚樸枳實湯，使熱從下泄而黃自退。要未可以發(fā)汗、利小便之治治之也。

九、劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條講濕邪為患，濕熱發(fā)黃的成因及先期癥狀。前面我們不都講了嗎，怎么張仲景這么重復？陽明病，脈遲，食難用飽……此欲作谷疸，傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰……太陰者，身當發(fā)黃。又講濕啊！這不重了，這個有點兒意思。別看條文很短，它的臨床指導意義是非常大的。

陽明病無汗，它貫徹前面的精神，陽明病法多汗，反無汗。這一條底下分出來一條了，所以還是承上文來的。

陽明病是有汗的，在臨床上這句話很有用處，辨證陽明病首先問有汗沒有汗，反無汗，就是說陽明如果有熱，這個熱還不能夠蒸發(fā)汗出，陽明的熱就不能從外而越，出不去了。

為什么陽明的熱不能夠往外發(fā)越?。恳驗樗@里有一個扯后腿的，熱里夾濕邪，濕是個蘊邪，濕郁而熱不得越。熱不能夠騰越而從周身汗出，所以陽明病的無汗，是因為熱中夾濕。（學思：如果身上廢水太多，有濕，熱就不足以把汗逼出，廢水（濕）太多，需要的熱也多，也無汗）（當然，還有津液虛）

上面講的是陽明病無汗是有寒，這一條是夾濕。

是不是一點兒汗都沒有，個別的人有汗，就是但頭汗出，劑頸而還，就是腦袋上有一點兒汗，齊者脖子就沒有汗了，余處無汗，周身無汗。這樣也是叫無汗。這是因為有濕。（學思：這段解釋什么叫無汗，好）

三焦者，水谷之道路也。三焦者，決瀆之官，水道出焉。三焦是水道，是一個溝渠，能把濕邪排泄出去?，F(xiàn)在，小便不利者，這個濕里還有熱邪，熱邪扯著濕邪，這樣小便不利了，濕不得泄也。濕不得泄，熱不得越，濕熱兩邪郁蒸于內，所以這里有一個成郁的病理反映，這個難解難分的濕熱影響膽液的排泄，就要發(fā)生黃疸。

為什么“心中懊憹”？“心中懊憹”是發(fā)黃的一個前驅證候，所以說“心中懊憹”者，身必發(fā)黃。先有“心中懊憹”，后周身才出現(xiàn)黃疸。為什么要“心中懊憹”？濕熱郁蒸在里、在胃，胃里的濕熱使人非常地難受。懊憹，這個煩，懊憹不是煩嗎？這種煩是一種郁結的，不是顯露于外的，心里懊憹得很，無可奈何，說也說不出來，怎么這樣難受？特別難受，古人就叫懊憹，自己恨自己，十分不舒服。有了這樣一個癥狀，這時候，身必發(fā)黃，出現(xiàn)黃疸了。

上邊兩條谷疸都沒有說到懊憹的問題，所以這一條不是一個重復。另外，這一條說明陽明病無汗啊，也不光是虛寒的問題，也有濕熱的問題。

濕熱的問題，怎樣才能作這樣的一個結論？要有小便不利，小便不利和沒有汗，或者說是頭上有汗，身上無汗，心里特別懊憹的，小便黃黃的，這時候鞏膜上頭有黃色了，那就要發(fā)黃了。

十、子恒注

患陽明病，本應濈然汗出反而無汗，或是陽明之熱無力蒸騰津液外泄作汗，或是因為水濕之邪阻滯邪熱外泄。

小便本應通利而反不利，或是津液不足，或是水濕內停，辯證來看應該是濕邪困阻陽明之熱，熱不外達。

而“心中懊惱”不安正是被困邪熱上擾心神所致，如此則濕熱蒸騰，必然身現(xiàn)黃疸。