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小編按： Ascites（腹水）一次來源于古希臘詞匯askos，意指動物皮制的容器。盛滿積液的肚子確實很像一個裝滿東西的皮袋子呢！然而，帶著這個袋子生活，卻是失代償期肝硬化患者自然病程進(jìn)展后不得不面臨的痛苦。消除或控制腹水，對改善肝硬化患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間至關(guān)重要。今天，小八帶大家了解肝硬化腹水的治療，一起來看看怎么幫助他們吧～ 腹水患者的肚子的確很像裝滿的皮袋子（Image by wertyfy2 from Pixabay ） 肝硬化腹水治療的原則 一線治療 1.病因治療 2.合理限鹽（4～6 g/d）及應(yīng)用利尿藥物（螺內(nèi)酯 和/或 呋塞米） 3.避免應(yīng)用腎毒性藥物 二線治療 1.合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿劑（如特利加壓素、 鹽酸米多君及托伐普坦等） 2.大量放腹水及補充人血白蛋白（HAS） 3.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS） 4.停用NSAIDs及擴(kuò)血管活性藥物（ACEI/ARB） 三線治療 1.肝移植 2.腹水濃縮回輸或腎臟替代治療 3.腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流 利尿劑的選擇 其中，頑固型腹水包括利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水，前者指對限鈉、利尿治療無反應(yīng)或早期復(fù)發(fā)；后者則指利尿劑相關(guān)副作用過大。 利尿劑的使用 螺內(nèi)酯是肝硬化腹水治療的首選藥物，治療肝硬化少量腹水效果顯著。肝硬化腹水患者鈉、水潴留的主要原因是腎臟近曲、遠(yuǎn)曲腎小管鈉重吸收增加。 螺內(nèi)酯為醛固酮的競爭性抑制劑，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，導(dǎo)致水鈉排泄增多。 螺內(nèi)酯應(yīng)用的起始劑量為40～80mg/日，以3～5日階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/日，最大劑量不超過400mg/日。 不良反應(yīng)主要為高鉀血癥、男性乳房發(fā)育脹痛、女性月經(jīng)失調(diào)、行走不協(xié)調(diào)等。  呋塞米是最常用的袢利尿劑，主要通過抑制腎小管髓袢升支粗段與Na+、Cl-配對轉(zhuǎn)運有關(guān)的Na+-K+ATP酶，從而抑制NaCl的主動重吸收，導(dǎo)致水鈉排泄增多。 呋塞米存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強，且藥物劑量范圍較大。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度較好，靜脈效果優(yōu)于口服。 呋塞米推薦起始劑量20～40mg/日，3～5日可遞增20～40mg，常規(guī)用量上限為80mg/日，每日最大劑量可達(dá)160mg。 不良反應(yīng)包括體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。對于肝硬化中量或大量腹水患者，螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米的療效與安全性明顯優(yōu)于單用螺內(nèi)酯序貫或劑量遞增治療，且髙鉀血癥的發(fā)生率顯著降低，使用螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量比例為100：40。 理想的利尿效果為每日體重減輕0.3～0.5kg（無水腫者）或0.8～1kg（有下肢水腫者）。過快過量的利尿會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，給予患者利尿治療的同時應(yīng)密切監(jiān)測體重變化及血電解質(zhì)、腎功能。利尿藥物相關(guān)不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，建議在用藥3天內(nèi)監(jiān)測SCr、血鈉、鉀離子濃度等以及時評估。 利尿劑治療反應(yīng)評估 1.利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)（顯效、有效及無效）包括24小時尿量、下肢水腫及腹圍 3 個主要指標(biāo)的綜合評估。 利尿劑治療反應(yīng)評估 2.腹水治療無應(yīng)答反應(yīng)指的是： （1）4天內(nèi)體重平均下降<0.8kg/天，尿鈉排泄少于50mEq/天；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級； （2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。 停藥和隨訪 理論上肝硬化腹水患者的利尿藥物需要長期維持治療，以避免腹水反復(fù)發(fā)生，特別是ChildB/C級較嚴(yán)重的肝硬化患者。若患者出現(xiàn)急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、不可控制的或反復(fù)性腦病等不良反應(yīng)，應(yīng)及時減量或停藥。 病情穩(wěn)定且長期維持利尿劑治療的肝硬化合并腹水患者，建議每3個月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等全面評估病情，及時調(diào)整治療方案。 參考文獻(xiàn) 作者：清華大學(xué)醫(yī)學(xué)實驗班2015級 石琳 審閱：北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 舒慧君 副主任醫(yī)師 編輯：凡拉明藍(lán) 大論是弘 五年執(zhí)醫(yī) 三年模擬 精選每日一題  本期主播：糊涂柴胡 |
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