CRC 是世界上第三大常見(jiàn)惡行腫瘤，盡管在篩查、早診和治療方面取得的很大進(jìn)步但靶向治療進(jìn)展緩慢。

EMT 最早在胚胎發(fā)育中被描述，是指上皮細(xì)胞獲得間充質(zhì)表型的細(xì)胞重編程過(guò)程，在發(fā)育、傷口愈合及惡性疾病進(jìn)展中發(fā)揮作用。通過(guò) EMT，腫瘤細(xì)胞經(jīng)歷一系列物理變化，包括溶解緊密連接，極性破壞，細(xì)胞骨架重組等使細(xì)胞獲得更強(qiáng)的擴(kuò)散、侵襲能力，更易于在循環(huán)過(guò)程中存活并在遠(yuǎn)處器官形成轉(zhuǎn)移瘤。此外，有研究顯示 EMT 與化療和免疫治療耐藥相關(guān)。

EMT 相關(guān)變化（圖 1）

上皮細(xì)胞通過(guò)溶解細(xì)胞-細(xì)胞連接、破壞基底膜完整性從而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和遷移能力是 EMT 的典型特征。這些變化伴隨著細(xì)胞極性的改變、細(xì)胞骨架的重排以及從主要表達(dá)角蛋白到主要表達(dá)波形蛋白的轉(zhuǎn)換。

形態(tài)學(xué)上，這些轉(zhuǎn)變導(dǎo)致上皮細(xì)胞典型的多邊形鵝卵石外觀喪失，而出現(xiàn)紡錘形纖維細(xì)胞，表達(dá)間充質(zhì)細(xì)胞標(biāo)記物（如 N-鈣粘蛋白、波形蛋白和纖維連接蛋白）和細(xì)胞相關(guān)基質(zhì)金屬蛋白酶活性。

許多高度保守的轉(zhuǎn)錄因子在 EMT 過(guò)程中具有重要調(diào)節(jié)作用，如 Snail (SNAI1), Slug (SNAI2)，Zeb1 (以前稱 TCF8), Zeb2 及 Twist。

許多 microRNAs 和非編碼 RNAs 參與調(diào)節(jié)或被 EMT 關(guān)鍵基因調(diào)節(jié)，并影響 EMT 進(jìn)程。其中 microRNA-200 (miR-200) 和 miR-34 研究的最多。

許多研究表明，EMT 與獲得干細(xì)胞樣特征相關(guān)，特點(diǎn)是表達(dá)經(jīng)典表面標(biāo)志物。CRC 干細(xì)胞標(biāo)志物 CD51 常于 EMT 表達(dá)。TGFβ1 處理過(guò)的 CRC 細(xì)胞周圍可富集 CD44 和 SOX2。這些特性的獲得會(huì)導(dǎo)致耐藥、上調(diào)免疫檢查點(diǎn)蛋白表達(dá)等。對(duì)化療和放療的干細(xì)胞樣耐藥性是通過(guò)上調(diào)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)泵的、細(xì)胞休眠、增強(qiáng) DNA 修復(fù)能力、多藥耐藥基因過(guò)表達(dá)和抗凋亡機(jī)制介導(dǎo)的。

既往研究顯示癌細(xì)胞中 EMT 的激活可以降低其對(duì)免疫治療的反應(yīng)，這是由于 TGF-β1 的釋放增加了免疫抑制調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞的數(shù)量，抑制了 CD8+細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞。EMT 導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞 PD-L1 表達(dá)增加，減弱效應(yīng)毒性 T 細(xì)胞的功能。

腫瘤細(xì)胞可以重組代謝循環(huán)通路來(lái)滿足自身 EMT 相關(guān)的生物能量需求。EMT 誘導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)錄因子和長(zhǎng)非編碼 RNA 可以增強(qiáng)糖酵解和脂肪酸氧化并抑制氧化磷酸化。

相反，抑制 EMT 的 microRNA 可以調(diào)節(jié)代謝物轉(zhuǎn)運(yùn)體和代謝酶的表達(dá)，從而抑制糖酵解和脂肪酸氧化。而這些代謝功能的失調(diào)又會(huì)影響 EMT。

圖 2 EMT 相關(guān)改變（圖源：參考文獻(xiàn) 1）

通過(guò)基因水平 EMT 轉(zhuǎn)錄因子的活化，最終導(dǎo)致兩個(gè)結(jié)果：

1. 上皮細(xì)胞下調(diào) E-cadherin 和連接蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞粘連不穩(wěn)定；

2. 獲得間充質(zhì)蛋白產(chǎn)物如 N-鈣粘蛋白、波形蛋白和纖維連接蛋白從而驅(qū)動(dòng)細(xì)胞移動(dòng)和浸潤(rùn)。

圖 3 EMT 調(diào)控示意圖（圖源：參考文獻(xiàn) 1）

抑制 EMT 藥物的發(fā)展策略包括三個(gè)方面：

按藥物作用點(diǎn)，靶向藥物分為 3 類：

針對(duì) TGF-β 的治療策略目前處于實(shí)驗(yàn)測(cè)試或早期臨床試驗(yàn)階段。瑞格非尼是一種口服多激酶抑制劑，目前已獲批晚期 CRC 后線治療。有研究表明瑞格非尼可以激活來(lái)自蛋白酪氨酸激酶家族的 SHP-1，從而減少 CRC 中 EMT 誘發(fā)的局部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。

另一種多激酶抑制劑 Cabozantinib 可以抑制 VEGFR2, MET, FLT3, c-Kit 及 AXL。敲除 CRC 細(xì)胞中的 AXL 可以下調(diào) EMT 所需的轉(zhuǎn)錄因子（包括 Slug, Twist 和 Zeb1），從而減少細(xì)胞的遷移和浸潤(rùn)，并且增加 E-cadherin 的表達(dá)。臨床研究（NCT02008383）顯示，cabozantinib 聯(lián)合 panitumumab 用于 KRAS 野生型 CRC 患者，客觀緩解率達(dá)到 16%。

轉(zhuǎn)錄因子難以成藥。轉(zhuǎn)錄是細(xì)胞核內(nèi)事件，EMT 調(diào)節(jié)因子難以成為靶點(diǎn)。

E-cadherin 丟失是 EMT 核心特征，恢復(fù)其表達(dá)有望抑制轉(zhuǎn)移。CRC 細(xì)胞系經(jīng)過(guò)甲氨蝶呤處理后 E-cadherin 表達(dá)是初始時(shí)的 10 倍。雖然臨床實(shí)踐中甲氨蝶呤單藥并不是晚期 CRC 的有效藥物，但該數(shù)據(jù)提示了一種臨床治療思路，將小劑量口服甲氨蝶呤作為常規(guī)輔助治療后維持治療以防止進(jìn)一步轉(zhuǎn)移。

除了直接靶向 EMT，還有一些間接影響 EMT 狀態(tài)的藥物，比如一些代謝類藥物具有抑制 EMT 的特性，基于藥物的安全性和療效可以進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

總之， EMT 是一個(gè)多因子調(diào)節(jié)的涉及多信號(hào)通路的復(fù)雜過(guò)程。這些因子間又可以彼此交互作用。雖然既往研究認(rèn)為驅(qū)動(dòng) EMT 的因素可以作為預(yù)后因子或藥物研發(fā)靶點(diǎn)，但臨床前及臨床早期數(shù)據(jù)顯示這頗具挑戰(zhàn)性。由于非腫瘤間質(zhì)細(xì)胞也會(huì)表達(dá)某些標(biāo)志物，會(huì)導(dǎo)致藥物的「在靶脫腫瘤」作用。

EMT 中涉及的信號(hào)通路頗多且彼此交互以及旁路效應(yīng)，誰(shuí)才是藥物的最佳靶點(diǎn)難以判斷。此外動(dòng)物模型和臨床實(shí)踐存在差異，大部分 EMT 對(duì)于侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥的研究是在小鼠模型中印證的，但這難以模擬腫瘤異質(zhì)性，EMT 的動(dòng)態(tài)變化或可逆性。EMT 的研究需要代謝、蛋白組學(xué)、基因組學(xué)共同協(xié)作。