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實(shí)況轉(zhuǎn)播：

雪狐7305
有射頻消融術(shù)史，增強(qiáng)窗提示左肺靜脈未見顯影，考慮射頻消融術(shù)后并發(fā)癥肺靜脈閉塞。完善肺靜脈CTA

joyzhy
心臟射頻消融術(shù)后，增強(qiáng)掃描左下肺靜脈顯影不清，并左肺散在磨玻璃及實(shí)變?？紤]射頻消融后肺靜脈閉塞并肺回流障礙改變

必有路
男性患者，咳嗽2個(gè)月，著涼后發(fā)熱，咳痰，白痰。既往：射頻消融術(shù)后。實(shí)驗(yàn)室：陰。影像：左上肺靜脈纖細(xì)，扭曲，下肺靜脈閉塞/缺如，左肺門、縱隔軟組織影，左肺下葉散在實(shí)變，條索，透亮度減低。診斷：縱隔-左肺門纖維炎繼發(fā)肺靜脈狹窄/閉塞，鑒別先天性肺靜脈發(fā)育不良/閉鎖。纖維素炎可能感染所致，結(jié)核？建議：活檢

一切∮隨緣
左肺門多支支氣管壁增厚，伴有小結(jié)節(jié)，未見累及腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描部分包繞支氣管壁生長，血管也似包繞，左肺下葉多發(fā)條狀結(jié)節(jié)影，邊界清楚，部分伴有纖維索條影，一元論，結(jié)核，二元論:左肺門惡性(淋巴瘤，癌?)，左肺下葉炎性病變。

暈暈菜
患者以咳嗽2月入院，病程中有發(fā)熱，偶有白痰。患者1年前曾因房顫行射頻消融術(shù)。胸CT：左肺下葉內(nèi)前基底段狹窄，左肺下葉多發(fā)斑片狀實(shí)變影及毛玻璃影，沿胸膜下及支氣管血管束分布。增強(qiáng)縱隔窗：左肺下葉肺動(dòng)脈明顯纖細(xì)，周圍可見軟組織影，左肺下葉肺靜脈未見。后縱隔食管壁增厚，周圍軟組織影。診斷考慮：1、 射頻消融術(shù)后肺動(dòng)脈閉塞、合并肺梗死？；左肺門淋巴結(jié)腫大，與肺靜脈閉塞，回流障礙引起有關(guān)？，還是存在肺惡性占位肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？2、 食管惡性病變？

琦遇
中段食道與支氣管顯示不清，考慮左側(cè)支氣管壁內(nèi)病變或者食道病變 考慮食道癌侵犯左支氣管或者中央型鱗癌

王秀仙
左肺下葉透過度減低，可見沿支氣管走行條片狀密度增高影，左肺下葉各基底段血管纖細(xì)，強(qiáng)化弱，考慮左肺下葉發(fā)育不良，支氣管閉鎖？肺隔離征？

那個(gè)人 
老年，2月前咳嗽發(fā)熱，抗感染治療后未發(fā)熱，仍有咳嗽，影像吸收不明顯。左肺下葉散在病灶，結(jié)節(jié)斑片磨玻璃影，長索條影，結(jié)節(jié)膨隆，磨玻璃邊界有些清楚，多數(shù)模糊，左下肺整體覺得膨隆，支氣管壁厚，有擴(kuò)張，肺門淋巴結(jié)腫大融合？結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)壞死明顯，支氣管鏡未見鏡下腫塊及粘膜改變，考慮，支氣管擴(kuò)張和結(jié)節(jié)一元考慮，結(jié)核？支氣管擴(kuò)張沒有關(guān)系，腺癌？

洪橋愛
房顫病史，2019年10月行射頻消融術(shù)，2020年9月出現(xiàn)呼吸道癥狀，從時(shí)間上看，呼吸道癥狀與射頻消融可能存在因果關(guān)系（射頻消融后肺靜脈狹窄？）；
2020年12月2日支氣管鏡提示左肺上、下葉開口處粘膜充血明顯，粘膜下血管紊亂（靜脈血回流受阻？）；2020年11月18日CT提示左肺下葉毛玻璃影、小片實(shí)變影、少量胸腔積液，左下肺靜脈增粗，提示肺瘀血？病程中發(fā)熱，考慮合并肺部感染。綜合病史、氣管鏡及CT結(jié)果，診斷：1.房顫射頻消融術(shù)后 2. 左肺靜脈狹窄并肺瘀血 3.肺部感染。

采蓮
性別年齡不詳，咳嗽2月，有射頻消融術(shù)病史，左下肺磨玻璃淡片影，實(shí)變結(jié)節(jié)影，左下肺體積縮小，考慮射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄引起。

張延軍
左下肺門及下肺靜脈旁見不規(guī)則軟組織影，密度不均勻，后者未見顯示。左肺下葉體積縮小、密度增高，血管稀疏，中軸間質(zhì)增厚，沿支氣管血管束見條、片狀密度增高影，邊緣不清，增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化，考慮左下肺門占位性病變<侵及下肺靜脈伴回流受阻>，下葉機(jī)化性肺炎？淋巴增生性疾??？術(shù)后改變?

大雄
病史應(yīng)該比較關(guān)鍵

吳婧wj 
支持射頻消融后肺靜脈損傷,本例左下肺靜脈栓塞.

南邊：

射頻消融會(huì)有啥損傷？

紅星
損傷有沒有可能導(dǎo)致這些肺間質(zhì)的一些大量的增厚？

必有路
確實(shí)有可能射頻導(dǎo)致的血栓

直接都沒了，我都想問她幾歲。是發(fā)育還是？

射頻能損傷成這樣，我沒見過，漲見識(shí)。

知足＆長樂
左肺下靜脈看不清，應(yīng)該是靜脈出問題了

大雄
這個(gè)患者其實(shí)左肺上下靜脈都有問題吧

雪狐7305
射頻消融術(shù)有些在肺靜脈口內(nèi)環(huán)形消融，如果消融位點(diǎn)過深或者射頻能量不當(dāng)極易形成肺靜脈狹窄

大雄：

左肺上靜脈

必有路
上下肺靜脈都有問題，周圍間質(zhì)增厚
不能排除纖維素炎導(dǎo)致

大雄
縱隔像纖維素炎，感覺縱隔炎性改變也是繼發(fā)的

毛勤香
肺靜脈閉塞，縱隔也是繼發(fā)的

南邊
我標(biāo)注征象，大家判斷，不然亂了：

左下葉支氣管通暢，壁稍增厚，左下肺動(dòng)脈明顯較右側(cè)細(xì)小

左上肺靜脈起始部狹窄，整體比右上肺靜脈明顯細(xì)小

南邊 
相應(yīng)左下肺靜脈腔內(nèi)未見顯影，整體局部增粗，附近軟組織影包繞

左肺門及附近縱隔軟組織密度影充填，有鑄形改變

左下肺靜脈在哪？

張延軍：

南邊

大概這里，還存在，只是分不清邊緣，腔內(nèi)閉塞了

南邊
左下葉GGO新病灶，實(shí)變應(yīng)該是以前的病灶殘存。請(qǐng)大家分析

洪橋愛：

南邊
肺靜脈。按理應(yīng)該有側(cè)枝通過來，不然血液回流不了肯定是萎縮了，這里應(yīng)該有其他的靜脈與其交通

我提個(gè)問題：左下肺靜脈損傷，腔內(nèi)閉塞應(yīng)該沒問題，結(jié)合病史，應(yīng)該與射頻有關(guān)，左上肺靜脈受損了嗎？

必有路
這個(gè)病史，確實(shí)要考慮射頻導(dǎo)致，但是上下肺靜脈都受累，這么嚴(yán)重，沒太多經(jīng)驗(yàn)這個(gè)。

這個(gè)應(yīng)該病史診斷吧？沒病理。。

病例討論結(jié)果：

                    回顧性分析

影像與臨床：

1.老年男性患者，咳嗽兩月。發(fā)熱，偶有白痰。

一年前曾因心律失常行射頻消融術(shù)。術(shù)后心律失常好轉(zhuǎn)。

2.左肺下葉呈大范圍磨玻璃密度，間雜小片狀實(shí)性密度影，邊界不清，整個(gè)下肺未見明顯小葉間隔增厚。支氣管壁增厚，管腔通暢未見閉塞。

3.增強(qiáng)掃描左肺動(dòng)脈血管葉段以遠(yuǎn)相對(duì)纖細(xì)，但未見明顯充盈缺損。左肺下葉病灶區(qū)見紋狀纖細(xì)血管影顯示。

4.左下肺靜脈未見顯示。左上肺靜脈狹窄扭曲，未見充盈缺損。左心房前上緣欠光整。管腔外至左下肺門間質(zhì)區(qū)軟組織增厚，層次不清。

5.左肺外圍未見明顯擴(kuò)張淤血肺靜脈。

回顧性分析：

1.患者有明確的一年前射頻消融術(shù)病史，影像清楚顯示左下肺靜脈閉塞，左上肺靜脈狹窄等，因此如有老師分析，肺靜脈狹窄或閉塞的診斷成立！

2.左肺下葉病變區(qū)未見小葉間隔增厚，左肺外圍并未見明顯擴(kuò)張淤血肺靜脈，CT掃描時(shí)已不符合肺淤血、間質(zhì)水腫改變，合理的解釋也許是肺泡內(nèi)含鐵血黃素沉積所致。

3.散在實(shí)變影能夠符合炎性改變。

4.增強(qiáng)掃描左肺動(dòng)脈血管葉段以遠(yuǎn)相對(duì)纖細(xì)，這與左肺動(dòng)脈造影所見有出入，CT所見兩側(cè)對(duì)比更具說服力。病變區(qū)紋狀纖細(xì)血管影有后期支氣管動(dòng)脈參與供血可能。

至于左肺動(dòng)脈血管相對(duì)纖細(xì)成因應(yīng)當(dāng)對(duì)比參考患者射頻消融術(shù)前CT片綜合判斷。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：

肺靜脈狹窄 （pulmonary veins stenosis ，PVS ） 是房顫消融術(shù)的少見并發(fā)癥，約占0.3%～3.4%， 可發(fā)生于術(shù)后數(shù)周至數(shù)月。房顫經(jīng)導(dǎo)管消融治療最常用的方法為射頻消融和冷凍消融，射頻消融能量過高、消融時(shí)間過長、消融部位靠近肺靜脈開口會(huì) 升高 PVS 的發(fā)生率。

由于PVS 或肺靜脈閉塞的患者很少有明顯的癥狀，或出現(xiàn)隱匿的非特異性肺部癥狀，因此經(jīng)常與呼吸系統(tǒng)疾病混淆，有癥狀的多表現(xiàn)為：呼吸困難、胸痛或咯血。文獻(xiàn)指出當(dāng)患者在消融治療后出現(xiàn)非特異性呼吸癥狀，無感染證據(jù)，影像學(xué)表現(xiàn)為局限于局部的慢性反復(fù)的肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)異常時(shí)，應(yīng)考慮 PVS 的可能性。對(duì)于此類患者臨床懷疑肺靜脈狹窄或閉塞時(shí)，左房肺靜脈的CT 增強(qiáng)掃描對(duì)于明確診斷提供很大的幫助，也可用于房顫射頻消融術(shù)后患者的隨訪手段。

PVS 狹窄程度的判定需與治療前肺靜脈管徑比較，管徑狹窄大于 20%以上為診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)狹窄不同程度分為輕度狹窄（狹窄 20%～50%）、中度狹窄狹窄 50%～69%）、重度狹窄（狹窄＞70%）或完全閉塞，文獻(xiàn)報(bào)道，左側(cè)肺靜脈受累更多見，占 69.9%，右側(cè)肺靜脈受累占30.1%。病理學(xué)改變?yōu)槭芾鄯戊o脈血管內(nèi)膜增生，血管中層彈性纖維沉積，管腔狹窄。肺泡內(nèi)吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞增多、間質(zhì)纖維增生 ，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生肥厚。

編輯：陳  振、嚴(yán)正平

審核：徐  曉