周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

慢性腎臟病的表現(xiàn)可以多種多樣，其中化驗(yàn)結(jié)果的異常主要是尿蛋白和/或血肌酐升高。長期不能將尿蛋白降下來，不僅是營養(yǎng)物質(zhì)的失去引起低蛋白血癥與營養(yǎng)不良，而且還會進(jìn)一步促進(jìn)慢性腎臟病的病情進(jìn)展，并逐漸發(fā)展成慢性腎衰竭；血肌酐一直超過正常范圍，不僅提示患者的腎功能已經(jīng)受損，而且已升高的血肌酐還會繼續(xù)升高，直到發(fā)展成尿毒癥。因此，尿蛋白升高的腎病患者，最好能夠?qū)⒛虻鞍捉迪聛?；血肌酐高了的腎病患者，最好也能將肌酐降下來；若患者同時出現(xiàn)尿蛋白與血肌酐都升高，降蛋白與降肌酐治療最好能夠同時進(jìn)行，從而最終能夠治愈或控制病情，避免或阻止慢性腎衰竭與尿毒癥來臨。

問：降蛋白與降肌酐治療是否可以同時進(jìn)行？

答：當(dāng)然可以。

如下這五種情況就可以，每一段落中都給出了相應(yīng)的治療方法。

1.腎病綜合征合并急性腎損傷

膜性腎病、微小病變及局灶節(jié)段性腎小球硬化等原發(fā)性腎小球腎炎，以及狼瘡性腎炎與乙肝病毒相關(guān)腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎，臨床上都可以表現(xiàn)為腎病綜合征，存在“三多一少”癥狀就是腎病綜合征，即尿蛋白高、血脂高、高度水腫及低血漿白蛋白。而合并有高度水腫的腎病綜合征患者特別容易并發(fā)急性腎損傷，即血肌酐升高。這就是尿蛋白與血肌酐都升高的第一種情況，遇到這一種情況，降蛋白與降肌酐治療就可以同時進(jìn)行。在無激素與免疫抑制劑使用禁忌的情況下，此類患者可以選擇使用激素與免疫抑制劑，同時給予利尿、抗凝、降脂及對癥支持等治療。多數(shù)患者都可以達(dá)到預(yù)期療效，即尿蛋白與血肌酐都可以降下來。

2.慢性腎臟病合并細(xì)菌感染

尤其見于如IgA腎病、慢性腎小球腎炎、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及糖尿病腎病等腎小球類慢性腎臟病，當(dāng)合并有細(xì)菌感染（如肺炎、腸炎與尿道炎等）時，患者的尿蛋白與血肌酐都可以出現(xiàn)升高。原本為少量蛋白尿的腎病患者，在合并細(xì)菌感染之后，尿蛋白可以升高到中等量或大量蛋白尿；原本血肌酐正?；騼H輕微升高的腎病患者，在合并細(xì)菌感染之后，血肌酐可以升高到異常或明顯升高。總之，慢性腎臟病患者在合并細(xì)菌感染之后，都可以出現(xiàn)尿蛋白與血肌酐同時升高，此時首要措施就是積極抗感染治療，選擇對這類細(xì)菌敏感的抗菌素進(jìn)行治療，就可以達(dá)到尿蛋白與血肌酐同時降下來的目的。

3.慢性腎功能不全出現(xiàn)感冒發(fā)熱

慢性腎功能不全患者的主要異常指標(biāo)就是尿蛋白與血肌酐超過正常范圍。積極治療的患者，若病情一直處于穩(wěn)定狀態(tài)，則該患者的尿蛋白通常不會太高且血肌酐也不會有太大變化。然而，若出現(xiàn)了感冒發(fā)熱，患者原本不太高的尿蛋白與穩(wěn)定的血肌酐可以在一夜之間出現(xiàn)明顯升高，這就是感冒發(fā)熱對腎病患者病情的影響，其原因：一方面與發(fā)熱之后體內(nèi)水分失去出現(xiàn)腎血流量下降有關(guān)；另一方面也與病毒誘發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，就需要經(jīng)治醫(yī)生與腎病患者給予相應(yīng)的治療，即補(bǔ)液與抗病毒治療。經(jīng)治療后，絕大多數(shù)患者的尿蛋白與血肌酐是可以降至原來水平的。

4.IgA腎病病理Lee分級為4級

一般來說都是這么認(rèn)為的，即對IgA腎病患者來說，病理Lee分級為1-2級是相對較輕的，預(yù)后相對較好；而病理Lee分級為4-5級則是相對嚴(yán)重的，預(yù)后相對來說是差的。然而，患者積極規(guī)范治療與不治療或不正規(guī)治療，是可以改變結(jié)局與預(yù)后的。其中，IgA腎病的病理Lee分級為4級，看上去病情嚴(yán)重及可能預(yù)后差，因?yàn)榛颊叩哪虻鞍着c血肌酐往往都是升高的，若得不到及時而規(guī)范的治療，患者的預(yù)后一定非常差。遇到這種情況，需要經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真分析病情，確定能夠使用大劑量激素的，應(yīng)盡早使用，同時采取綜合治療措施，還需要患者的密切配合。這樣，尿蛋白與血肌酐也是可以同時降下來的，患者的尿蛋白可以降至基本正常，血肌酐降至完全正常，預(yù)后反而不那么差。

5.腎友大吃大喝或高強(qiáng)度運(yùn)動后

多數(shù)慢性腎臟病患者都需要控制飲食與避免高強(qiáng)度運(yùn)動，其中的飲食要求主要是低鹽與優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，其中的運(yùn)動方式與強(qiáng)度要求主要是量力而行與循序漸進(jìn)。若患者不注意飲食控制而大吃大喝（吃的太咸、吃的太油、高嘌呤飲食及蛋白質(zhì)攝入太多等）都可以引起患者的尿蛋白與血肌酐升高，若患者突然進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動（如球類運(yùn)動）也可以引起患者的尿蛋白與血肌酐升高，這兩種情況尤其常見于慢性腎臟病2期及其之后。而與此有關(guān)的尿蛋白與血肌酐升高，治療措施并非是先加用所謂的降蛋白與降肌酐藥物，而是對飲食與運(yùn)動方式與運(yùn)動強(qiáng)度作出調(diào)整，如吃的太咸者調(diào)整為低鹽飲食、吃的太油者調(diào)整為低脂飲食、高嘌呤飲食者調(diào)整為低嘌呤飲食、蛋白質(zhì)攝入太多者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的總攝入量、球類運(yùn)動者應(yīng)改為慢跑、快走或打太極拳等運(yùn)動方式，同時給予一般治療（如補(bǔ)液與對癥治療）。采取如此措施，患者升高的尿蛋白與血肌酐有希望同時降下來。

綜上所述，降蛋白與降肌酐治療是可以同時進(jìn)行的，這需要經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)具體病情采取相應(yīng)的治療措施，而不是對所有尿蛋白與血肌酐都升高的腎病患者采取同一種治療方法，即根據(jù)病情采用個體性治療方案。