近期，我院收治一名患者，自訴戒煙后出現(xiàn)納差和間斷發(fā)熱的情況，是真的跟戒煙有關(guān)還是另有玄機(jī)，經(jīng)過一系列的實(shí)驗(yàn)室檢查，最終診斷出人意料。

現(xiàn)病史：患者男，66歲半個(gè)月前患者戒煙后出現(xiàn)納差、乏力，時(shí)有發(fā)熱具體溫度不詳，急診科以“納差待查”收入消化內(nèi)科；入院癥見：神志清，精神差，納差、乏力、咳嗽、有痰，大便干，小便量較前減少，1夜約500mL。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎史，無重大手術(shù)外傷史，無輸血獻(xiàn)血史，無藥物食物過敏史。

家族史：父親因心腦血管疾病去世，母親因腎臟疾病去世。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患者白細(xì)胞升高，輕度貧血；尿常規(guī)顯示患者隱血陽性并且尿蛋白陽性；生化結(jié)果顯示肝功稍有異常，腎功能異常，免疫球蛋白及CRP升高；血沉升高；該患者胃泌素釋放肽前體升高，可能該患者的肺部可能受到影響。

入住消化內(nèi)科后，患者仍有發(fā)熱、納差及輕度電解質(zhì)紊亂且原因不詳。查房期間，患者自述近一個(gè)月來出現(xiàn)眼瞼不適，輔助檢查：1慢性支氣管炎，肺氣腫右肺下葉炎性變伴間質(zhì)變，雙肺條索狀；2右肺下結(jié)節(jié)；3冠脈硬化；4肝左葉鈣化灶，雙腎形狀飽滿伴腎周滲出性改變。

后請(qǐng)腎臟風(fēng)濕科會(huì)診，腎臟風(fēng)濕科醫(yī)生建議完善血管炎及抗核抗體相關(guān)組合，并建議轉(zhuǎn)入腎臟專科治療，經(jīng)與患者及家屬溝通后，該患者轉(zhuǎn)入腎臟風(fēng)濕科進(jìn)行后續(xù)治療。

根據(jù)自身免疫抗體結(jié)果顯示，患者M(jìn)PO>400、ANCA陽性。病理檢查結(jié)果顯示（腎穿組織）鏡下可見約14個(gè)腎小球，其中2個(gè)呈球性硬化，5個(gè)可見大小不一的混合性新月體形成并伴有纖維素樣壞死，其余部分腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)輕-中度節(jié)段性增生，部分腎小球無明顯病變。

部分腎小管擴(kuò)張，部分腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，少部分腎小管內(nèi)可見蛋白管型及紅細(xì)胞管型;部分區(qū)腎小管減少或消失，間質(zhì)較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;多個(gè)小動(dòng)脈管壁纖維素樣壞死。

免疫熒光檢查:鏡下可見2個(gè)腎小球，IgA(-)、IgG(-)、IgM(-)、C3(小球一，部分腎小管壁++)、C4(-)、C1q(-)。[印象](腎穿組織)鏡下見多個(gè)小動(dòng)脈管壁纖維素樣壞死，結(jié)合生化檢測(cè)ANCA陽性，考慮為ANCA相關(guān)性血管炎所致的腎損害，請(qǐng)結(jié)合臨床及電鏡檢查。

因鏡下以多個(gè)小動(dòng)脈管壁纖維素樣壞死為主，微動(dòng)脈受累不明顯，應(yīng)進(jìn)一步做結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的相關(guān)檢查，以排除結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。

最終診斷：ANCA相關(guān)性血管炎所致的腎損害

該患者有發(fā)熱、乏力等方面的臨床表現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，腎臟損害表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及急進(jìn)性腎功能不全并且伴有肺部的影像學(xué)表現(xiàn)（右肺下葉炎性變伴間質(zhì)變）；MPO/ANCA陽性及病理檢查結(jié)果（可見大小不一的混合性新月體形成并伴有纖維素樣壞死）等，符合ANCA相關(guān)性血管炎中顯微鏡下多血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且，該患者具有輕度貧血、白細(xì)胞升高、血沉升高、CPR升高等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合該診斷。

根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查及臨床表現(xiàn)等多方面表現(xiàn)，考慮該患者為ANCA相關(guān)性血管炎中顯微鏡下多血管炎。目前治療上已給予甲強(qiáng)龍500mg沖擊治療3天，后改為甲強(qiáng)龍80mg靜脈輸液3天，復(fù)查腎功能血肌酐較前下降，治療有效，今日改為甲強(qiáng)龍40mg靜脈輸液抗炎抑制免疫治療，同時(shí)加用環(huán)磷酰胺0.4g靜脈輸液治療，擇期復(fù)查腎功能評(píng)估病情變化。

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)血管炎（AAV）是一種原發(fā)性小血管炎，與ANCA密切相關(guān)，以寡或無免疫復(fù)合物沉積為突出特點(diǎn)，主要累積中小血管。

AAV可有腎臟、皮膚、呼吸道、耳鼻喉及神經(jīng)等多系統(tǒng)受累?；颊咴诩毙云诔Ｓ忻黠@的炎癥反應(yīng)指標(biāo)異常。如血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高；白細(xì)胞、血小板升高，貧血；血清免疫球蛋白增高；類風(fēng)濕因子陽性。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。

AAV分類：

①肉芽腫性多血管炎（GPA，前稱韋格納肉芽腫）

②顯微鏡下多血管炎（MPA)

③嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA)---變應(yīng)性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss綜合征），2012年更名為EGPA

ANCA分型：

①胞漿型（c-ANCA)--靶抗原：蛋白酶3（PR3)、殺菌/通透性增高蛋白(BPI)及某些未知抗原

②核周型（p-ANCA）--靶抗原：髓過氧化物酶（MPO）、殺菌/通透性增高蛋白(BPI)、人白細(xì)胞彈性蛋白（HLE)、組織蛋白酶G(CG)等

疾病類型

肉芽腫性多血管炎（GPA）：常見上、下呼吸道及腎臟受累，常伴c-ANCA陽性，病理表現(xiàn)為壞死性，肉芽腫性炎癥。

顯微鏡下多血管炎（MPA）：腎臟是最常受累部位，多有p-ANCA陽性，常表現(xiàn)為鏡下血尿、紅細(xì)胞管型尿、蛋白尿，腎臟病理表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎，寡/無免疫復(fù)合物沉積，不經(jīng)治療病情可急劇惡化并出現(xiàn)腎功能不全。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）：常有過敏性鼻炎、哮喘病史，肺臟、心臟、腸胃、皮膚、神經(jīng)等受累，伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，伴p-ANCA陽性，以結(jié)段性壞死性血管炎、組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管周圍肉芽腫形成為病理特征。

cANCA對(duì)GPA有診斷意義且與活動(dòng)性有關(guān)，90%以上病情活動(dòng)的GPA患者血清中出現(xiàn)cANCA陽性。而70%EGPA患者可有pANCA陽性。80%的MPA患者ANCA陽性，其中約60%抗原是髓過氧化物酶陽性（pANCA/MPO），肺累及者常有此抗體。另有約40%患者為抗蛋白酶3陽性（cANCA／PR3)。

中國AAV患者pANCA/MPO陽性比例顯著高于cANCA／PR3，AAV患者中MPA約占80％，即使在GPA患者中亦有60％為MPOANCA陽性^[1]。

目前臨床上廣泛應(yīng)用的標(biāo)記物中，血沉、CRP等炎癥指標(biāo)特異性較低。PR3和MPO以及對(duì)應(yīng)的ANCA抗體能夠幫助診斷，但不能很好反映疾病的活動(dòng)性，對(duì)于評(píng)估治療反應(yīng)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)均無明顯作用^[2]。

ANCA相關(guān)性血管炎是一組自身免疫介導(dǎo)的炎癥疾病。發(fā)病原因與遺傳因素、環(huán)境因素、細(xì)菌感染、藥物等密切相關(guān)。治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，早期診斷、合理治療和預(yù)防復(fù)發(fā)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]LI ZY MA TT,CHEN M,et al. The prevalence and management ofanti-neutrophil  cytoplasmic antibody-associated vasculitis inChina[j].Kidney Dis(Basel),2016,1(4):216-223.

[2]崔曉萌，姜林娣.ANCA相關(guān)性血管炎研究進(jìn)展.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，45（4）：423-427.

END

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