引用本文: 黃復銘, 鄭秋寶, 溫湘源, 等.  直接后方入路與Kocher-Langenbeck入路治療髖臼后部骨折的療效比較 [J] . 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2020,22 (12): 1048-1054. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20191211-00449

    【摘要】  目的  比較直接后方入路(DPA)與Kocher-Langenbeck (K-L)入路治療髖臼后部骨折的臨床療效。  方法  回顧性分析2012年1月至2018年6月期間南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的45例髖臼后部骨折患者資料。根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組：A組21例，男17例，女4例;年齡為(42.2±14.7)歲;采用DPA鋼板固定治療。B組24例，男21例，女3例;年齡為(42.8±11.9)歲;采用K-L入路鋼板固定治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、骨折愈合時間、骨折復位質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及末次隨訪時患髖功能等。  結(jié)果  兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。A組患者的手術(shù)時間[(60.0±15.7)min]、手術(shù)切口長度[(9.6±1.1) cm]顯著短于B組患者[(115.2±42.4) min、(17.6±2.3) cm]，術(shù)中出血量[(325.7±79.9) mL]顯著少于B組患者[(404.2±147.4) mL]，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。45例患者術(shù)后獲12~37個月(平均19.2個月)隨訪。兩組患者術(shù)后骨折復位質(zhì)量、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時根據(jù)改良Merle d'Aubigne & Postel評分系統(tǒng)評定患髖功能：A組優(yōu)14例，良5例，可2例，優(yōu)良率為90.5%(19/21);B組優(yōu)12例，良3例，可6例，差3例，優(yōu)良率為62.5%(15/24)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。  結(jié)論  與K-L入路相比，DPA具有手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、手術(shù)創(chuàng)傷更小及髖關(guān)節(jié)功能恢復更好等優(yōu)點，可安全、有效地處理髖臼后部骨折。

     髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由交通傷、高處墜落傷等高能量創(chuàng)傷造成。其中髖臼后壁骨折最為常見，占所有髖臼骨折的19.4%~35.0%;髖臼橫形伴后壁骨折及后柱伴后壁骨折也較常見，分別占8.5%~20.0%和4.5%~5.7%[1-5]。髖臼移位可改變髖關(guān)節(jié)的負重力線，最終引起髖關(guān)節(jié)退行性病變及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響患者遠期關(guān)節(jié)功能。對于移位的髖臼骨折，手術(shù)療效與骨折的復位程度呈正相關(guān)，其治療目標是解剖復位、重建關(guān)節(jié)面、堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉。髖臼后部解剖結(jié)構(gòu)相對復雜，毗鄰臀上神經(jīng)血管束、坐骨神經(jīng)、旋股內(nèi)側(cè)動脈等重要組織，手術(shù)操作及復位固定存在一定難度。目前治療髖臼后部骨折的經(jīng)典術(shù)式是Kocher-Langenbeck(K-L)入路，但該入路存在切口長、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、易損傷神經(jīng)血管等缺點，同時術(shù)后異位骨化、醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷、股骨頭缺血性壞死、術(shù)后髖部肌力減退等并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-8]。針對K-L入路的上述缺點，本課題組采用直接后方入路(direct posterior approach, DPA)治療髖臼后部骨折且獲得較滿意的臨床療效，結(jié)果表明其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[9-10]。但目前極少見文獻報道DPA與K-L入路治療髖臼后部骨折的療效比較。為此，本研究回顧性分析2012年1月至2018年6月期間南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的45例髖臼后部骨折患者資料，旨在比較DPA與K-L入路治療髖臼后部骨折的臨床療效。

    病例納入標準：①新鮮移位的髖臼后部骨折患者;②采用DPA或K-L入路完成手術(shù)者;③有完整的臨床隨訪資料，且隨訪時間>1年者。病例排除標準：①合并髖臼前方或方形區(qū)骨折需前方入路復位固定者，②合并骨盆骨折或股骨頭骨折者，③術(shù)中應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)者。

    本研究共納入45例患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組：2016年1月至2018年6月期間采用DPA治療者21例(A組)，2012年1月至2017年1月采用K-L入路治療者24例(B組)。A組男17例，女4例;年齡為17~81歲。致傷原因：交通傷15例，高處墜落傷5例，摔傷1例。髖臼骨折按Letournel-Judet分型[11]：后壁骨折10例，橫形伴后壁骨折6例，后柱伴后壁骨折4例，T形骨折1例(累及后壁)。合并傷：髖關(guān)節(jié)后脫位12例，坐骨神經(jīng)損傷3例;合并內(nèi)科疾病：原發(fā)性高血壓(1級，低危組)1例。B組男21例，女3例;年齡為21~65歲。致傷原因：交通傷18例，高處墜落傷6例。骨折按Letournel-Judet分型[11]：后壁骨折11例，橫形伴后壁骨折9例，后柱伴后壁骨折3例，T形骨折1例(累及后壁)。合并傷：髖關(guān)節(jié)后脫位14例，坐骨神經(jīng)損傷5例。無一例患者合并原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病。所有坐骨神經(jīng)損傷均為不全性損傷，表現(xiàn)為足背感覺及足跖背伸力減弱。

    入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，均行骨盆正位、入口-出口位、Judet雙斜位X線片及骨盆CT檢查。對于髖關(guān)節(jié)后脫位未復位者，立即在全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)脫位閉合復位術(shù)，并行患肢股骨髁上牽引。完善術(shù)前準備后于傷后4~10 d行手術(shù)治療。

    本研究已獲得南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(201508006)，所有患者均簽署知情同意書。

    手術(shù)均由同一團隊操作完成?；颊邭夤懿骞苋砺樽砗笕「┡P位，術(shù)中保持屈膝伸髖位，以降低坐骨神經(jīng)的緊張度，常規(guī)消毒、鋪巾。

    1.A組患者采用DPA：以股骨大轉(zhuǎn)子頂點后緣及髂后上棘為皮膚標記點，自二者連線中點向股骨大轉(zhuǎn)子后緣做一長約9 cm的直切口。全層切開皮膚、皮下組織、臀大肌筋膜后，沿肌纖維方向鈍性分離臀大肌并向兩側(cè)牽開，顯露臀中肌和梨狀肌并沿二者肌間隙進入，沿骨膜下剝離，將一把Hohmann拉鉤插入坐骨大孔，另一把Hohmann拉鉤插入坐骨棘處，同時用S拉鉤將臀中肌向上外側(cè)牽拉，可清楚顯露從坐骨大孔上緣至坐骨棘的髖臼后部，包括整個髖臼后壁、部分關(guān)節(jié)囊及大部分髖臼后柱[9,12]。對于髖臼后壁骨折患者，骨膜下剝離顯露整個后壁骨塊后，翻開骨折塊顯露髖關(guān)節(jié)腔并清理腔內(nèi)凝血塊及碎骨塊;若合并髖臼關(guān)節(jié)面壓縮骨折，則直視下進行撬撥復位、植骨并臨時固定，再復位后壁骨塊，沿髖臼盂唇邊緣放置預彎好的髖臼鋼板固定。對于髖臼后柱伴后壁骨折者，先復位后柱，再按上述方法復位后壁，選擇合適的鋼板進行固定。對于髖臼橫形伴后壁骨折患者，先復位橫形骨折，可以借助Schanz螺釘置入坐骨結(jié)節(jié)輔助坐骨支復位，并通過骨盆復位鉗鉗夾復位前柱、后柱骨折，通過手指觸摸評估骨折復位后垂直骨折線置入拉力螺釘，再按上述方法復位后壁，選擇合適的鋼板進行固定。對于累及后壁的髖臼T形骨折，先復位固定后柱，以此為基準復位前柱，置入拉力螺釘維持復位，再按上述方法復位后壁，選擇合適的鋼板進行固定?；顒芋y關(guān)節(jié)檢查骨折固定牢靠，無關(guān)節(jié)摩擦感，C型臂X線機透視示骨折復位及鋼板、螺釘位置滿意后，沖洗傷口，放置引流管，縫合臀大肌筋膜層、皮下組織及皮膚(圖1)。

圖1  髖臼后部骨折直接后方入路顯露示意圖及顯露范圍：在不離斷外展肌群及外旋肌群的情況下，將臀中肌牽向前上，梨狀肌及其他旋后肌群牽向后下(A);并沿骨膜下剝離，可清楚顯露從坐骨大孔上緣至坐骨棘的髖臼后部，包括整個髖臼后壁、部分關(guān)節(jié)囊及大部分髖臼后柱(B)

圖2  男性患者，40歲，交通傷致右髖部疼痛伴活動受限，術(shù)前CT三維重建圖片示右髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位(A);傷后5 d經(jīng)直接后方入路行切開復位鋼板內(nèi)固定，術(shù)中顯露(B)及透視(C)示骨折復位、內(nèi)固定物位置滿意;術(shù)后X線片(D)及CT三維重建圖片(E)、CT平掃圖片(F~H)示骨折復位固定良好、內(nèi)固定物位置滿意;術(shù)后1年X線片示骨折愈合良好(I);術(shù)后1年患者大體功能位照片示患髖功能恢復良好(J)

    2.B組患者采用K-L入路：以大轉(zhuǎn)子頂點為中心，向近側(cè)延伸至髂后上棘遠端5 cm處，向遠端沿股骨干延伸約8 cm，止于臀大肌止點遠端，切口總長為15~20 cm。逐層切開皮下、髂脛束與臀大肌筋膜，沿臀大肌肌纖維方向鈍性分成2束。切開轉(zhuǎn)子旁的滑囊并部分松解臀大肌股骨止點處的肌腱。于外旋肌群表面識別坐骨神經(jīng)，向近端探查、游離至坐骨大切跡并加以保護;辨別、標記、松解梨狀肌及相鄰的上下孖肌和閉孔內(nèi)肌，保護股方肌且在距腱性止點1.5 cm處切斷外旋肌群，將切斷的外旋肌群向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露后方關(guān)節(jié)囊;一般于后壁緣外側(cè)0.5 cm處做T形切口切開關(guān)節(jié)囊并顯露髖關(guān)節(jié)[7]。此入路可直接顯露髖臼后表面(從坐骨支至坐骨大切跡)，也可觸摸間接顯露方形區(qū)，評估方形區(qū)和骨盆緣的骨折復位狀況。其他顯露技術(shù)、復位與固定方法同A組患者，關(guān)閉切口時原位吻合外旋肌群，縫合闊筋膜及臀肌、皮下組織、皮膚。

    術(shù)后患者取平臥位，麻醉蘇醒后立即檢查患肢運動、感覺情況。術(shù)后6 h予口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成。術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h。坐骨神經(jīng)損傷患者術(shù)后口服甲鈷胺片至癥狀緩解。引流量<50 mL/d時拔除引流管。術(shù)后第1天即行患側(cè)股四頭肌等長收縮及踝泵訓練，并視情況開始行髖關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉;術(shù)后6~10周視骨折嚴重程度、患者全身狀況、骨折復位固定情況拄拐部分負重，12周后逐漸棄拐完全負重。術(shù)后1 d行骨盆X線片及CT三維重建檢查，評定骨折復位質(zhì)量;隨訪期間復查骨盆X線片評估骨折愈合情況;末次隨訪時評定髖關(guān)節(jié)功能。

    記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、骨折復位質(zhì)量、骨折愈合時間、患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。以Matta評分標準[13]評定骨折復位質(zhì)量：骨折移位<1 mm為解剖復位(優(yōu))，移位1~3 mm為滿意復位(良)，移位>3 mm為復位不滿意(差)。根據(jù)隨訪時影像學檢查評估骨折愈合情況，X線片示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過骨折線時評估為骨折愈合。末次隨訪時應(yīng)用改良Merle d'Aubigne & Postel評分系統(tǒng)[14]評定患髖功能：18分為優(yōu)，15~17分為良，13~14分為可，<13分為差。

    兩組患者的性別、年齡、損傷側(cè)別、骨折Letournel-Judet分型、受傷至手術(shù)時間及合并傷情況等術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1  A組與B組髖臼后部骨折患者性別、年齡、損傷側(cè)別、骨折Letournel-Judet分型、受傷至手術(shù)時間及合并傷情況等術(shù)前一般資料的比較

    A組患者的手術(shù)時間為35~85 min，術(shù)中出血量為200~450 mL，手術(shù)切口長度為8~12 cm;B組患者的手術(shù)時間為70~210 min，術(shù)中出血量為200~600 mL，手術(shù)切口長度為15~22 cm，以上項目兩組患者之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。術(shù)后髖臼骨折復位質(zhì)量按Matta評分標準[13]評定：A組優(yōu)15例，良4例，差2例，優(yōu)良率為90.5%;B組優(yōu)16例，良4例，差4例，優(yōu)良率為80.3%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.495，P=0.482)。

    45例患者術(shù)后獲12~37個月(平均19.2個月)隨訪。兩組患者骨折均獲愈合，隨訪期間無一例患者出現(xiàn)骨折復位丟失等情況。兩組患者的骨折愈合時間均為8~12周，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。末次隨訪時根據(jù)改良Merle d'Aubigne & Postel評分系統(tǒng)[14]評定患髖功能：A組優(yōu)14例，良5例，可2例，優(yōu)良率為90.5%;B組優(yōu)12例，良3例，可6例，差3例，優(yōu)良率為62.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.746，P=0.029)。典型病例圖片見圖2。

    A組1例患者發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)不全損傷，表現(xiàn)為足趾背伸不能，連同3例術(shù)前坐骨神經(jīng)損傷患者均于術(shù)后2~3個月內(nèi)恢復;1例患者于術(shù)后3個月出現(xiàn)異位骨化，Brooker分級為Ⅰ級，未予特殊治療;1例髖臼后柱伴后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位患者術(shù)后9個月出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，并于術(shù)后1年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。B組5例術(shù)前坐骨神經(jīng)損傷患者中，4例于術(shù)后2~3個月內(nèi)恢復，1例術(shù)后癥狀有所加重，于術(shù)后6個月恢復，但末次隨訪時髖外展乏力;另有3例患者發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)不全損傷，均于術(shù)后3個月內(nèi)恢復;1例患者術(shù)后10個月出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，并于術(shù)后1年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);2例患者術(shù)后1年出現(xiàn)異位骨化，Brooker分級為Ⅳ級，髖關(guān)節(jié)活動受影響，最終行手術(shù)切除治療;還有1例患者末次隨訪時髖外展乏力。隨訪期間兩組患者均無傷口感染、下肢深靜脈血栓形成、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及內(nèi)固定失效等其他并發(fā)癥發(fā)生。A組、B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.3%(3/21)和37.5%(9/24)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.086，P=0.079)。

    單純后壁骨折或后壁伴后柱骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位率在85%以上[15]，合并坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)病率為18%~22%[16]，通常需急診行髖關(guān)節(jié)脫位閉合復位，并予患肢股骨髁上牽引處理。本研究所有髖關(guān)節(jié)脫位患者均予復位、牽引處理。

    對于累及髖臼后部的骨折，往往首選K-L入路，然而，該入路在顯露髖臼后表面時造成局部肌肉軟組織廣泛創(chuàng)傷，增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量的同時，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也增加，包括醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷、股骨頭缺血性壞死、異位骨化、術(shù)后髖外展乏力、行走彈響及髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[6,7,8]。Magu等[17]采用保留外旋肌群的改良K-L入路治療髖臼后部骨折，理論上降低了旋股內(nèi)側(cè)動脈醫(yī)源性損傷和異位骨化的發(fā)生率，保留了髖外旋外展肌力，縮短了手術(shù)時間，但仍存在皮膚肌肉軟組織創(chuàng)傷大的缺點。改良Gibson入路沿臀大肌與闊筋膜張肌間隙切開髂脛束及闊筋膜張肌，避免了劈開臀大肌，可有效保護支配臀大肌前份的臀上神經(jīng)，但其深部組織的分離基本同K-L入路，因此也會發(fā)生如旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷、異位骨化及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[18]。大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)采用K-L入路的手術(shù)切口，保持大部分臀中肌止點及全部股外側(cè)肌起點附著于截骨塊上，在處理髖臼上方及前方區(qū)域時可以減少對臀中肌及臀小肌的粗暴牽拉和剝離，降低股骨頭缺血性壞死及術(shù)后外旋外展乏力的發(fā)生率，但仍有文獻報道股骨頭缺血性壞死、截骨骨不愈合、內(nèi)固定失效及異位骨化等術(shù)后并發(fā)癥[19]。因此，本課題組前期采用DPA治療髖臼后部骨折，結(jié)果表明其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[9,12]。

二、DPA與K-L入路治療髖臼后部骨折的療效比較

    K-L入路手術(shù)切口一般長15~20 cm[7]，本組患者長(17.6±2.3) cm，需切斷部分外旋肌群、甚至部分臀中肌止點及髖關(guān)節(jié)囊進行顯露，可直接顯露從坐骨支至坐骨大切跡的髖臼后表面，也能通過觸摸的方式間接顯露方形區(qū)。但其造成的周圍肌肉軟組織廣泛損傷卻增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率：①外旋肌群的切斷及重建可增加損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的風險，尤其是解剖股方肌時，可增加股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率[20]。本組有1例患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死。②切斷外旋肌群或術(shù)中損傷臀上神經(jīng)可造成術(shù)后髖外展乏力。本組2例患者出現(xiàn)髖外展乏力。③基于坐骨神經(jīng)的解剖特點，該入路使坐骨神經(jīng)處于危險狀態(tài)。有學者報道K-L入路所致的醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%~18%[21]。本組術(shù)后加重或發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷者共4例。④該入路損傷大量肌肉軟組織，增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，異位骨化的發(fā)生率也增加[22]。本組2例患者發(fā)生異位骨化，且影響功能。⑤此入路在股骨大轉(zhuǎn)子表面切開闊筋膜張肌，可能導致術(shù)后股骨大轉(zhuǎn)子處滑囊形成、行走彈響等。⑥直接切開關(guān)節(jié)囊對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髖臼后壁血供有一定影響。

    相比之下，DPA在不離斷臀中肌、外旋肌群的情況下，經(jīng)臀中肌-梨狀肌間隙直接顯露整個髖臼后壁、部分髖關(guān)節(jié)囊及大部分髖臼后柱[12]，有以下優(yōu)勢：①切口小，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量及手術(shù)時間顯著減少，本組患者術(shù)中切口長度為(9.6±1.1)cm，術(shù)中出血量為(325.7±79.9)mL，手術(shù)時間為(60.0±15.7)min。②術(shù)后保留較好的外旋外展肌力，同時能很好地保護旋股內(nèi)側(cè)動脈，從而降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。本組1例患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死，鑒于本入路不涉及旋股內(nèi)側(cè)動脈走行區(qū)域，綜合分析其主要原因不排除為髖關(guān)節(jié)后脫位導致的旋股內(nèi)側(cè)血管扭曲、挫傷或斷裂。③有研究表明85.2%的坐骨神經(jīng)由梨狀肌下方穿出[23]，顯露過程中將梨狀肌連同其下方的坐骨神經(jīng)一起牽向內(nèi)下方，不顯露或不直接接觸坐骨神經(jīng)，能減少醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生。本組僅1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，可能與術(shù)中牽拉不當有關(guān)。④術(shù)中肌肉軟組織損傷小，術(shù)后異位骨化發(fā)生率低，本組僅1例患者發(fā)生異位骨化，且程度較輕。⑤從后壁骨折處向大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)骨折塊來清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片及血腫并進行骨折復位，不切斷與髖臼后壁骨塊相連的關(guān)節(jié)囊和盂唇，避免了骨塊游離而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，也保護了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究A組與B組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.3%、37.5%，雖然差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但其總發(fā)生率卻存在較大差別，這一點是不容忽視的。此外，本研究結(jié)果還顯示，A組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度及末次隨訪時患髖功能優(yōu)良率均優(yōu)于B組患者，但由于本研究時間跨度較長，B組是2012年1月至2017年1月期間的病例，而A組是2016年1月至2018年6月期間的病例，即使是同一手術(shù)團隊，其術(shù)者的手術(shù)操作熟練程度隨經(jīng)驗的積累也會出現(xiàn)差異，這可能也是導致兩組數(shù)據(jù)、療效差異較大的原因之一。

    DPA的切口小、顯露范圍有限，術(shù)中操作時建議患者取伸髖屈膝位，這樣有利于降低坐骨神經(jīng)的緊張度，增加神經(jīng)的可活動范圍，從而降低神經(jīng)麻痹的風險。另外，要求術(shù)者熟悉掌握髖臼后部的解剖結(jié)構(gòu)，且在熟練操作經(jīng)典K-L入路的基礎(chǔ)上再開展本入路，對于未完全熟悉本入路的術(shù)者，建議解剖辨認出坐骨神經(jīng)并加以保護后再行相關(guān)操作。應(yīng)該注意的是，在顯露坐骨大切跡的過程中，要識別并保護從坐骨大切跡穿出的臀上神經(jīng)血管束;顯露后柱時建議從坐骨大切跡逐步向坐骨棘顯露，注意避免解剖分離和過度牽拉神經(jīng)、血管束，避免過度牽拉外展肌，必要時可先識別血管并行結(jié)扎術(shù)，以免造成術(shù)中大出血或術(shù)后外展肌乏力等醫(yī)源性損傷。此外，對于髖臼后壁骨折，顯露髖關(guān)節(jié)時可沿骨折線插入骨膜剝離子并將骨塊向大轉(zhuǎn)子方向掀起，避免切開附著于髖臼后壁的盂唇、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織。這樣不僅能保護骨折塊的血運，避免因后壁骨塊成為游離骨塊而導致的骨質(zhì)吸收、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，還能最大限度地保護關(guān)節(jié)囊并保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

    DPA在顯露固定髖臼后部骨折時能取得良好效果，尤其對于較大且完整的髖臼后壁骨折塊，單一DPA即可滿足顯露需求，減少手術(shù)創(chuàng)傷。但由于該入路顯露范圍有限、術(shù)區(qū)操作空間相對較小，當患者肥胖、臀部肌肉發(fā)達、肌肉緊張或髖臼后部骨折粉碎嚴重時，DPA可能無法完成手術(shù)，需要部分切斷外旋肌群、甚至延長切口改為K-L入路進行復位內(nèi)固定。當髖臼后壁骨折波及髖臼頂部時，DPA也較難滿足術(shù)區(qū)顯露，必要時可輔助部分近端Watson-Jones切口行后壁及髖臼頂?shù)墓钦蹚臀缓凸潭ā?/p>

    綜上所述，與K-L入路相比，DPA具有手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、手術(shù)創(chuàng)傷更小及髖關(guān)節(jié)功能恢復更好等優(yōu)點，可安全、有效地處理髖臼后部骨折。本研究仍存在病例數(shù)偏少、研究時間跨度較長、隨訪時間偏短、臨床病例選擇相對簡單等不足，其更確切的療效有待于今后多中心、大樣本量的長時間隨訪研究來進一步驗證。