肝病不僅限于肝,而是有關(guān)聯(lián)的。這個整體觀是因于自然,即人與大自然是一個整體。大自然就是一個運氣,也就是五運六氣。五運是指木、火、土、金、水,六氣則是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。人的五臟是生化而出的,離不開五運六氣,是和自然界一體的,故中醫(yī)認識肝臟是從整體觀念出發(fā)的。古代的醫(yī)學(xué)家也是采用一個大的整體觀念,和自然界相結(jié)合來認識肝臟的。金元時代有一位名醫(yī),叫朱丹溪,他提了兩句話:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。肝主疏泄,疏即疏通,泄即排泄。肝臟有推陳致新的功能,它能發(fā)揮六腑的功能,對于飲食的吸收和排泄起著一個絕對的主導(dǎo)作用?，F(xiàn)在可以從一些材料中看到“肝主疏泄,腎主閉藏”。也就是說,肝主消化系統(tǒng),對于飲食物起到消化作用。飲食物是組成人體的要素,其中一些物質(zhì)必須經(jīng)過肝臟的加工和生化,才能夠?qū)崿F(xiàn)。金元時期朱丹溪提出來的“肝主疏泄”,是對于肝臟功能的一大發(fā)現(xiàn),這也是對肝臟認識的第二個階段。

第三個階段,是清朝時期溫病學(xué)說的形成。溫病學(xué)家,尤其是葉天士這位大家提倡“養(yǎng)胃陰”的醫(yī)學(xué)思想,他主要用甘寒的藥物治療肝病,有一句名言叫“胃汁竭,肝風(fēng)鴟chi”?！拔钢摺?即胃里的津液竭了;“肝風(fēng)鴟”,即肝氣盛了。肝風(fēng)、肝氣、肝火,都因為胃里的津液缺乏以后,才發(fā)病的。葉天士還提出了“柴胡劫肝明”,就不使用柴胡了。因此,在清朝的疏肝理氣藥里看不到柴胡。葉天士用甘寒的藥物,要用點甜藥,就出現(xiàn)治肝病的一個特色,即不是疏肝之法。例如,魏玉璜的一貫煎不使用柴胡,改用川楝子、佛手(甘杞子)等的柔肝之法,都是受到葉天士思想的影響。清朝時期出現(xiàn)了好幾位肝病大家,魏玉璜是專門研究肝病的他總結(jié)的肝病治療經(jīng)驗很多。第一個是肝郁。他認為不論什么樣的肝病,首先會肝郁,就是肝的氣郁了,需要先治肝氣的郁結(jié)。郁,就是郁結(jié),當其不疏泄,不調(diào)達了,就化為郁。這才有葉天士的養(yǎng)肝陰,王旭高的治肝郁等,是清朝醫(yī)學(xué)家對于肝病治療的一個大變革。

今天我還要介紹的是,張仲景在《傷寒》、《金匱》中對于肝病的理解,以及在學(xué)術(shù)上的要求和論述。張仲景以六經(jīng)辨?zhèn)?五臟辨雜病。六經(jīng)辨?zhèn)闻K是屬厥陰的,足厥陰肝經(jīng)是所謂的“陰極生陽,厥者盡也”,意思是病到了厥陰經(jīng)就窮盡了。陰寒太盛了,這個時候就要生陽。這個變化在于“極”,是“物極必反”,也就是由量變形成了質(zhì)變。厥陰的陰寒證到了一定的程度,就變化為熱了，這也對應(yīng)了中醫(yī)的“物極必反,數(shù)窮則變”的辯證法。三陰三陽有陰陽搭配的關(guān)系:太陽和少陰為表里,陽明胃和太陰脾為表里,厥陰肝和少陽膽為表里,臟腑相連,陰陽相通。因此,厥陰病有的時候會出現(xiàn)少陽證。厥陰病篇有一個柴胡湯證的條文:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。”厥陰病篇還有嘔吐下利,那里有少陽病的入里。張仲景發(fā)揚了肝膽相關(guān)的理論,肝膽相連,在一個臟器當中,是陰陽表里的關(guān)系,在發(fā)病當中就互有聯(lián)系。厥陰屬陰,少陽屬陽,其證候特點是既有寒,又有熱,寒熱互見。這個寒熱互見不是假象。如果這個證候是寒證,卻出現(xiàn)了熱象,叫陰盛格陽。這種熱象才是假象。格陽、戴陽,即為陽氣郁滯于外,可見身熱、口渴、面紅,實際上是陽氣要亡,被寒邪逼迫向外,沒有根了。不過,厥陰病和少陽病的寒熱不是這種情況,寒是真寒,熱是真熱,不是格陽,也不是戴陽。厥陰病的第一條:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”?？适窍?只能喝水,因為有熱,少陽相火。這是第一個里熱。第二個里熱,是由張仲景提出的:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！薄案握吒梢病?肝能夠干涉其他臟腑。肝一有病,上至心肺,中至脾胃,下至腎膀胱,都會受到影響。因此,治肝病要建立一個肝干犯其他臟腑的印記,不能就事論事。其中,受肝影響最直接的就是脾胃?！爱斚葘嵠ⅰ?這是因為肝是東方木,東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生火,水生肝。用五行來說,肝是屬木的,脾是屬土的,木能克土,故“當先實脾”。肝病需要補脾,這是一個戰(zhàn)略思想,就是張仲景提出來的。以上內(nèi)容是歷史上各個時代的醫(yī)學(xué)家對于肝臟的認識。

肝這個臟器,是體陰而用陽,即肝這個臟器(體)是屬陰的,它的能動作用(用)和生理功能是屬陽的。肝是血臟,肝藏血,營是管血的,主以營之。心主血,肝藏血,脾統(tǒng)血,“人臥血歸于肝”,則目得血而能視,手得血而能伸,筋得血而能動。血為陰,血之性柔,氣之性剛。因為肝氣很剛悍,所以需要血柔之體來滋養(yǎng)肝。我在臨床上看病,使用小柴胡湯,“口苦,咽干,目?！?“心煩喜嘔,嘿嘿不欲飲食”,隨后改成小柴胡湯加歸芍地芎,也就是四物湯。開小柴胡湯加血藥,是為了使其效果更好。肝藏血,血柔肝,血的體是柔,肝的氣既能主疏通,還能夠?qū)α鹜脐愔滦碌淖饔?。氣從剛?沒有大量血液的潤澤,和它相拮抗是不行的。肝臟是體陰而用陽,其臟器是屬陰的,需要大量的血液,而它的生理作用是主疏泄,其氣又是屬陽的。只有學(xué)習(xí)這些理論,在臨床治肝病時才會有指導(dǎo)。后世方中的逍遙散就是按著體陰而用陽設(shè)計的,方中用了柴胡,馬上輔以當歸、白芍。第一點,肝臟自身的氣血拮抗作用;第二點,人身上有三元之氣。三元之氣,其一是肺氣,肺主清肅之令,它在上面進氣,對于下面的臟器的火、熱、陽氣等有一個管理的作用,這是上元。中元有脾胃,通過吃飯攝取營養(yǎng),有津液,有血液,有氣就是滋潤濡養(yǎng)。肝臟的陽氣在上面,人體攝取的水谷之神液,化而為血液,來滋潤它。它得到滋潤陰柔的這種作用,這是中元。下面就是腎,肝屬木,腎屬水,乙癸同源,肝腎同體。腎水充足了,水涵木,那么肝木就柔和了。有的老大夫就將肝笑稱為“小人”,“肝者干也”,干犯了其他臟腑。不過,它也有短處,要受三元之氣的制約,即在上焦的肺,在中焦的脾,在下焦的腎,它們?nèi)岷土?肝就正常了。肝病先郁,無論是外因,還是內(nèi)因,還是不內(nèi)外因,肝陰病了,肝氣就郁結(jié),這是個規(guī)律。王旭高提出治肝之法,告訴人們先以解郁為治肝病之始,這叫“一錘定音”,非常的正確。說白了,治肝病就是按著《素問·至真要大論》提出的大法“疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平,此之謂也?！敝委煾尾?要疏其氣血,肝是體陰用陽,氣血沖和,調(diào)達用于疏泄,這是最重要的。以上是中醫(yī)對于肝臟的主要認識。

肝病的病因有三種:內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。外因就是六淫,即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火;內(nèi)因就是七情,即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚;不內(nèi)外因往往是飲食不節(jié)、飲食不合理等。這些病因都容易導(dǎo)致肝病。肝病的外因,用西醫(yī)的觀點來說,是肝炎病毒傳染而來的,用中醫(yī)的觀點來說,是六淫之邪。在肝病的外因中,比較重要的有兩個,一個是風(fēng),一個是濕。風(fēng)濕傷人,發(fā)生肝病的機會比較多一些。肝病的內(nèi)因包含得比較廣泛,七情中比較重要的是“怒傷肝”。不管外因,還是內(nèi)因,都會導(dǎo)致肝氣郁結(jié),濕熱內(nèi)生。中醫(yī)用逍遙散來治療肝病,是因為肝病有一個很大的由來就是肝氣郁結(jié)。如果是飲食所傷,以酒為漿,以肉為林,這很傷肝。過多酒精到肝臟里代謝不出去,就化濕生熱;食肉太多,肝臟沒有那么大的能力把大量的脂肪、高蛋白代謝出去,就會在體內(nèi)堆積。這樣一來,新的物質(zhì)不能生化,老的廢物又不能排出體外,新陳代謝功能下降了,就變成了濕熱。酒和肉過多攝入,就變成了濕熱傷肝,就會導(dǎo)致肝炎的發(fā)生。因此行醫(yī)不僅要治病,還要做宣傳。根據(jù)衛(wèi)生部的公布,我國有一億三千萬人口患有乙型肝炎,乙肝已經(jīng)成為了公害。醫(yī)生的要務(wù),一是防病,一是治病。要引起注意,要警惕,要積極幫助政府做好宣傳工作,這是非常重要的。

說完肝病的病因病理特點,接下來要說的是肝病的癥狀。根據(jù)臨床特點,可以把肝炎病分為氣分證和血分證兩大類。肝炎病的氣分證會出現(xiàn)口苦、心煩、胸脅發(fā)悶、飲食不香、肢體懶惰、小便黃赤、小便味臭、脈弦、苔白膩等,這是一種濕熱上達,濕熱傷肝的見證?？诳?、心煩,這是有熱;胸脅發(fā)網(wǎng),這是氣機不利疏泄不利;飲食不香,是代謝不好了,脾胃受害了;口渴、心煩、尿黃、舌赤苔白膩,這是濕熱之邪也。胸脅發(fā)悶,脈來而弦,乃肝氣郁結(jié)之象也。肝不能疏泄,肝氣就郁，新陳代謝不利,濕邪重著,使人肢體疲倦無力,不欲活動也。這個癥狀只有在急慢性肝炎的活動期才會出現(xiàn)。從西醫(yī)角度來看,這個時候化驗就不正常了。轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸指數(shù)上升,西醫(yī)就診斷為甲型肝炎,我們中醫(yī)則認為是濕熱之毒。這個時候,邪氣已經(jīng)侵犯了肝的氣分。在治療肝臟氣分的濕熱毒邪時,有八個字作為指導(dǎo),即疏肝、清熱解毒、利濕。凡是肝有病了,不論是內(nèi)因、外因,或是不內(nèi)外因所致,都會有肝郁,故需要疏肝。肝郁的形成,又多由濕熱之邪傷肝而成，故需要清熱、利濕、解毒。毒,就是指濕熱太盛了。肝病的氣分階段,按西醫(yī)講多屬肝炎病的活動期,轉(zhuǎn)氨酶很高,黃疸指數(shù)也高。這個時候,我就以疏肝、清熱、利濕、解毒這八個字為指導(dǎo),創(chuàng)制了一個方子,叫做柴胡解毒湯。這個方子的效果非常好,病人吃上二三十劑,馬上就見好。

柴胡解毒湯是由柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車、茜草、葉下珠、土元、海螵蛸、蒼術(shù)等組成,共十一二味藥。其方義如下。第一,主要藥物就用柴胡配黃芩,這種搭配是從《傷寒論》學(xué)習(xí)而來的。這兩個藥都是苦寒,一個是清臟腑之熱,一個是清經(jīng)絡(luò)之熱。因為肝炎多數(shù)有熱,必須得用清熱不可。第二,治肝病就要問情緒,就要開郁,要疏肝,這是歷代大家總結(jié)的經(jīng)驗。因此,我在挑選藥物的時候,就需要清熱和疏肝利氣兼而有之的藥物。張仲景的小柴胡湯以柴胡配黃芩,既能夠清熱,又能夠疏肝,又能夠推陳致新,還能夠重建氣機出入升降,故柴胡配黃芩是兩味君藥。下面的藥味有茵陳,它能清利濕熱、利膽退黃,還有涼血解毒的鳳尾草,驅(qū)邪護肝的土茯苓、草河車、葉下珠,它們都加強了清熱解毒的力度。柴胡解毒湯是我研究出來的,也是我的創(chuàng)新之作。要想把這個方子組合得合理,并不是很容易的,尤其是方中的風(fēng)尾草這一味藥。因為肝是體陰而用陽,故清熱解毒的同時不能傷肝陰。我看了很多的本草著作和雜志報道,最終找到了鳳尾草。這味藥清熱解毒,也能利濕,還能涼血。能涼血,也就能養(yǎng)肝陰,故鳳尾草和茵陳蒿搭配,清熱利濕解毒,還對肝陰有好處。經(jīng)過幾年的實踐,我才把這一味藥定下來。下面還有土元和茜草這兩味藥的配伍。肝藏血,離開血不行,治肝要治血,就得要補血。就補血而言,咱們以前用當歸、白芍,但這兩味藥太笨,力量也比較小。后人經(jīng)過研究,最后看中了茜草和海螵蛸這兩味藥。它們首見于《內(nèi)經(jīng)》十三方。在《素問·腹中論》中,治療血枯的方子叫四烏鯛骨一蘆茹湯,就是將茜草和海螵蛸合在一起。射線把人的骨髓傷了,人就不能夠生血造血,治療時用當歸、白芍、人參、黃芪,吃了不能刺激骨髓生血原細胞,后人看到了《素問》的記載,最后加上了茜草,新的血原細胞才出現(xiàn),說明茜草能促進血球的生長。最初我萌生了使用茜草的念頭,沒得到客觀佐證,后來看到這個資料,才定下來。因此,我在柴胡解毒湯里既不加當歸,也不加白芍,而是加上烏賊骨和治血桔的草,簡單來講,就是將張仲景的小柴胡湯和《素問,腹中論》治血枯的方子結(jié)合在了一起。這個方子的效果特別好,肝炎病人牙齦出血,吃這個藥很管用。肝以血為體,治肝得先保血。這個戰(zhàn)略思想是很重要的,茜草和海螵蛸是很理想的,也是一個新發(fā)現(xiàn),是科研的成就。方子里還加上了土元。我曾經(jīng)和病人聊天,就談到了土元的問題。他是南方人,說土元的生命力很頑強。如果你抓 住它,即使把它的頭和肚子裂開,它也不死,還會在地下來回爬動。這個時候,你把它的頭和肚子一接,裂開的口子上的白尖就重新粘在一起,又長成了好的。這白的就是蛋白。我們一般的本草著作里說到土元,只是講活血化瘀,實際上它又是高蛋白,對于肝病非常好。至于方中的葉下珠、草河車,都是清熱藥。葉下珠也是最近發(fā)現(xiàn)的對于肝炎療效很好的藥,需要到外地去買。最后一味藥是蒼術(shù)。加入這一味藥,我是受到了張仲景的啟發(fā),“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,濕熱使得脾的運化不好了,同時肝炎的病人傳脾,故要加上蒼術(shù),因為它是祛濕健脾辟穢的,作用非常好。舌苔白膩的患者,吃了柴胡解毒湯,里面有蒼術(shù)的健脾利濕,膩苔就下去了。在柴胡解毒湯中除了柴胡、黃芩以外,其他的藥都是臣使之藥。這是我三十多年的臨床經(jīng)驗,切磋琢磨,煞費苦心,一言難盡,來之不易。中醫(yī)學(xué)要發(fā)展,要創(chuàng)新要能夠解決問題,能夠治病。希望同道要勵志,要讀書要在臨床總結(jié),創(chuàng)造出新的東西。

事物都是一分為二的。在治療肝病的時候,柴胡解毒湯有它優(yōu)勢的一面,也有它不足的一面。比如說,臨床上見到肝炎病人大便溏稀次數(shù)多、肚子發(fā)脹、后背發(fā)疼,這個方子就不能用。這是因為下利腹?jié)M是太陰病的征兆,有了轉(zhuǎn)寒的機制。在這個時候我們就要補脾陽?！疤幹疄椴?腹?jié)M而吐,食不下,自利亦甚”,這就是脾陽不足的征象。柴胡解毒湯是涼藥,利于肝不利于脾,故脾陽虛衰的中寒病人是不能用的。因此,我們在用之前要問清病人的大便情況。還有一點需要注意,就是柴胡解毒湯的禁忌,雞鴨魚肉、甜食、各種補品都不能吃,涼東西也不能吃,忌口要嚴格一些。這個要牢記,不要視為兒戲,不能通融。病家跟大夫說:我們少吃點行不行?我們不吃肉,光喝點湯行不行?大夫應(yīng)很嚴肅的說不行。因為雞鴨魚肉是增加濕熱的,使轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)增加,故必須得忌掉。

由于肝炎病經(jīng)常見到黃疸,下面就講黃疸的問題。濕熱傷肝,肝失疏泄之后,膽汁外溢,就出現(xiàn)黃疸了。關(guān)于黃疸,西醫(yī)在臨床上總結(jié)出來三句話:“頑的T”,“要命的黃”,“翻來覆去的轉(zhuǎn)氨酶”?！邦B固的T”,超過正常值了,就要給它降T,這個很不容易,今天也許降了,明天又上去了,很頑固?！耙狞S”,就是肝炎病見了黃疸,往往是亞急性肝壞死,西醫(yī)最害怕這種病了?！胺瓉砀踩サ霓D(zhuǎn)氨酶”,指肝炎病人的轉(zhuǎn)氨酶翻來覆去,今天沒有了,明天又升了,總是連綿不斷,總成為一個問題出現(xiàn)。因此,肝炎病人若出現(xiàn)了黃疸,就要惡化了,還有一些病相繼出現(xiàn)了,如肝硬化、脾大、尿少等等,千萬不可以輕視黃疸的存在。中醫(yī)把黃疸的病機歸屬于濕熱,濕熱相爭才出現(xiàn)黃疽。當我們看出這個病人要出現(xiàn)黃疽了,就要在藥方里增加去黃藥物。迎頭治療,就不會出現(xiàn)黃疸了。黃疸的苗頭,我們中醫(yī)叫做”三黃癥狀”:第一是鞏膜發(fā)黃,即眼睛變成黃色了,第二是舌苔黃,第三是小便黃。如果鞏膜黃、小便黃、舌苔黃而膩的,這叫“三黃苗”,也就是三黃的苗頭,提示要出現(xiàn)黃疸了。病人出現(xiàn)黃疽的時候,往往心煩懊儂,躺不下 ，臥不穩(wěn)?！梆阏邿嵋病?是個熱性病,故治療的時候要加上利黃之藥。我們有一個同學(xué)在郊區(qū)給貧下中農(nóng)看病,人家讓他講黃疽最后變成黑疽的過程。他對書上的醫(yī)理不很明白,但是這人很有思想,他說一個白面饅頭在火上烤,烤完就變成黃色了。黃疸屬熱,在熱的燒烤之下也變成黃色的了,再往下烤就變成黑色的了,也就是黃疸變成黑疸的過程。他說的這個道理是對的,黃疸屬于熱證,黃極了就由黃變黑,人就都黑了。我在臨床時見過很多黃疸變成黑疽的例子。等濕熱清了,黑疸又退回來,就變成黃疸了。

從病理變化而言,黃疸是濕熱相爭所致。濕和熱是兩種邪氣,一種叫濕邪，一種叫熱邪。這兩種邪氣不可能并列,于是就有了是濕大于熱,還是熱大于濕的問題。中醫(yī)在臨床上有一個分析的方法,可以分析出濕熱兩方面的大小問題,用方的時候才有效果。第一,就是濕大于熱。這樣的黃疽外面發(fā)黃且亮,但是仔細觀之,不僅有黃色,而且黃色里有晦暗之色,帶點不鮮明。同時,身熱不揚,體溫很高,但是患者還沒有病感;頭重欲裹,頭很重,像裹了東西似的;胸滿腹脹,小便不利,脈濡,舌苔白厚膩。這些證候就反映了濕大于熱的病機。小便不利既體現(xiàn)濕盛,也是黃疸的主要成因,故在治療上應(yīng)當利尿祛濕,以利尿為主,再加上清熱退黃的藥物。主方是茵陳五苓散,就是五苓散加茵陳蒿。五苓散是利水濕的,茵陳蒿是利膽的,兩者合用,對于濕大于熱的黃疽效果非常好。辨證要點是小便不利,舌苔白膩。第二,就是熱大于濕。熱大于濕,必然大便不利,大便干燥,小便黃赤,汗出,心煩,腹?jié)M,舌苔黃膩,脈來弦而滑,按之有力。辨證要點是大便干燥和小便不利。主方是《金匱要略》中的大黃硝石湯,就是大黃、黃柏、硝石、枳實這四味藥。里面有熱,導(dǎo)致大便不通了,需要用大黃、芒硝瀉下;小便色赤,舌苔黃膩,熱里夾濕,需要用枳實、黃柏,從三焦利濕熱。清朝有一本書叫《溫?zé)峤?jīng)緯》,是王孟英寫的,書中針對濕熱兩盛的黃疸提出了一個藥方,叫做加味杏仁石膏湯,藥物有杏仁、生石膏、半夏、梔子、黃柏、生姜汁和茵陳蒿,就是《傷寒論》中的梔子柏皮湯加味而成的,既有清利三焦?jié)駸岬淖饔?又有健胃和中的作用。杏仁是行肺氣的,肺氣一化,濕邪就化了,故能利濕熱。這是個很有用的方子,我也常用?？偨Y(jié)一下,針對肝炎病人濕熱盛而有黃疸,我們用三個方子來治療:第一是利小便之法,用茵陳五苓散;第二是通瀉大便之法,用大黃硝石湯;第三是利三焦之法,用加味杏仁石膏湯。凡是濕熱性質(zhì)發(fā)熱黃疸,離不開大便問題、小便問題、三焦不利與肺氣不利的問題。因此,這三個方子皆是治黃疸病的撒手锏,必用之法?！秱摗分羞€有一首方子,叫茵陳蒿湯,是治療濕熱兩盛的。腹?jié)M,二便不利,舌苔黃膩,口渴的時候,就要用茵陳蒿湯。西醫(yī)也經(jīng)常用茵陳治療黃疸。茵陳蒿湯由三味藥構(gòu)成:茵陳蒿、枳實、大黃。其煎服方法是先煎茵陳蒿,后加上梔子、大黃,效果非常好。我們在臨床治療肝病的黃疸,吃了藥以后,黃退了,病好了。需要注意的是,不要停藥太早,還要觀察一段時間。在古人看來,濕熱之邪如油入面,纏綿不退,故不能及早收兵,以免死灰復(fù)燃,卷土重來。如果小便還黃,舌苔還有點膩,可以再吃一點杏仁石膏湯或茵陳五苓散以利濕熱。同時,還要注意忌口,病好了以后也不準吃雞鴨魚肉,要吃素一個月進行恢復(fù),這個很重要。以上就是肝炎氣分證,其病機是濕熱在于氣分。氣分證的特征,一個是轉(zhuǎn)氨酶高黃疸指數(shù)高,另一個還出現(xiàn)黃疽病,主要采用柴胡解毒湯為主的治療方法。

下面講第二個問題,肝炎病的血分證。對于這一病證,葉天士先生有很大功勞?！靶虏≡诮?jīng),久病入絡(luò)”,肝炎病時間長了,就由氣分到血分了。這個層次和順序是很科學(xué)的。血分證的癥狀特點就是肝脾腫大。肝脾一大,脅肋就痛,白天輕,越到晚上疼得越厲害。同時,還會出現(xiàn)肚子脹,身體疲乏,小便色黃,大便不爽,脈弦而沉,舌有瘀斑或邊尖淡紫,面目黧黑的癥狀。從脈舌的反應(yīng),就知病在血分了。血分病和兩個臟關(guān)系密切,一是肝藏血,一是脾統(tǒng)血,故肝脾就肥大，脾絡(luò)脈就瘀阻。這是不舒暢、不通調(diào)出現(xiàn)的一組癥狀。到了血分證,西醫(yī)一般診斷為乙型肝炎,不是甲型了。這個時候,從表面上看是陽性抗體等都沒有降下來,變成“大三陽”和“小三陽”,就變成乙型肝炎了。乙肝不是很好治,它有后遺癥。一個是發(fā)生肝硬化,出現(xiàn)尿少,腹脹,腹水等癥狀。到了肝硬化肝腹水的階段,就說明病情很嚴重了。還有一個就是占位性病變,乙肝容易繼發(fā)占位性的腫瘤。這種情況帶有必然性。因此,得了乙肝,就讓人們很恐懼,就會聯(lián)想到肝硬化腹水和占位瘤的變化。

世界各國的醫(yī)療組織都知道乙型肝炎厲害,要在它還沒出現(xiàn)肝硬化腹水,還沒出現(xiàn)肝癌瘤的時候,就積極地想辦法,使乙肝由陽轉(zhuǎn)陰。不過,權(quán)威的大醫(yī)院也好,美國專家也好,都沒有找到好的辦法。因此,乙肝由陽轉(zhuǎn)陰這個問題,是一科學(xué)領(lǐng)域的難點。目前,在使其轉(zhuǎn)陰的方法上,西醫(yī)有一套打高蛋白的辦法，但成功率較低。于是,我研究了幾個針對乙肝的方子。第一個方子叫柴胡活絡(luò)湯,由柴胡、黃芩、土元、茜草、紅花、澤蘭、當歸、白芍、草河車、茵陳蒿、風(fēng)尾草、白術(shù)、海螵蛸組成。這個方子的治法有三個要點:一是開郁清熱,靠的是柴胡、黃芩;一是清熱解毒,靠的是茵陳蒿、草河車、鳳尾草;一個是補血養(yǎng)血,活絡(luò)行血,靠的是土元、茜草、紅花、澤蘭、當歸、白芍,還有海螵蛸。這個方子對于乙肝陽性,脅痛,背痛,腹脹,小便黃赤,大便干比較管用。如果大便軟、大便溏薄,就不能使用這個方子了。用柴胡活絡(luò)湯的前提,就是病人的牌氣不虛。它對于肝脾絡(luò)脈瘀阻,氣血不利,肝脾腫大效果都是很好的。如果大便溏薄,脾氣虛衰了,吃了不但不好,反而有副作用,致使病人更疼,大便更瀉。肝炎到了血分,肝脾腫大,面色變成黧黑了,但只要是大便干、大便成形、大便不瀉,用柴胡活絡(luò)湯治療的效果還是很令人滿意的。一般來說,柴胡活絡(luò)湯一次吃七劑,吃了二十八劑能見效。患者此時感覺身上清爽了,食欲增加了,大小便通暢了,肚脹也軟了。第二個方子叫柴胡鱉甲湯,治療血分證的乙型肝炎肝牌腫大。此時,肝脾腫大的程度很重,都可以摸得到了,伴有舌上有瘀斑,脈沉而弦。柴胡鱉甲湯有縮脾的效果,由柴胡、黃芩、黨參、赤芍、半夏、生姜、紅花、茜草、鱉甲、牡蠣、干姜、土元組成。這個方中用牡蠣、鱉甲,軟堅散結(jié)。妙在加了干姜,能振奮脾陽。因為牡蠣、鱉甲都是陰寒性質(zhì)的藥品,有傷陽之弊,加一點干姜來托住這個藥,可以使它不傷陽。肝脾腫大的病人用了這個藥,吃了五到六周,就能使肝脾縮小,效果很好。相比而言,柴胡活絡(luò)湯偏于活絡(luò),柴胡鱉甲湯偏于軟堅。第三個方子叫宣絡(luò)化瘀湯,也是活絡(luò)的。這個方子對婦女月經(jīng)不來、氣血郁滯的癥狀很有幫助。它由藏紅花、茜草、桃仁、郁金、蘇子、旋覆花、當歸須、降香、公丁香、佛手組成。我在臨床用這個方子,往往拿它和柴胡活絡(luò)湯、柴胡鱉甲湯交替來吃,活血化瘀的效果更好一些。以上是我臨床治療肝硬化常用的三個方子。概括來講,肝病的治療要分氣分、血分,要分清熱解毒,要分活絡(luò)化瘀,這樣才能更有針對性。

下面講第三個問題,就是肝病傳脾。凡是肝病,都很容易傳脾。肝病一旦傳脾,就會腹脹便溏,脅痛背痛,手麻腳涼,出現(xiàn)了牌陽不足的問題。脾是后天之本脾受傷了，中路之氣不運了，痰濕不化，肝病就厲害了。我在們看病，一個楊姓的西醫(yī)大夫,他得了肝病,肚子脹得厲事,伴有大便溏薄,一天三到四次,脈沉弦而緩,這叫陰脈。我讓女兒為他開了個方子,藥物包括人參、甘草、干姜、白術(shù),再加上附子,也就是附子理中湯。因為這個人的舌紅,就像傷陰似的，紅得非常明顯,出現(xiàn)這樣的癥狀,還能用附子、干姜嗎?我說現(xiàn)在不計較這些,他的脾寒,吃了附子理中湯,馬上就見效。果不其然,肚子不脹了,大便見少,我就這樣給他治好了。我引這個醫(yī)案的目的在于說明,在臨床看病的時候,若出現(xiàn)肝病傳脾,大便溏薄,“太陰之為病,腹?jié)M”,肚子脹,大便溏薄,不論舌頭是紅是白,都需要用理中四逆輩,切不可給病人用涼藥。清熱解毒,理氣疏肝,只會越吃越壞,致人死亡。值得一提的是柴胡桂枝干姜湯?！秱摗返牟窈接辛鶄€,都很受人歡迎,臨床應(yīng)用很廣泛。只有這個柴胡健胃的方子是冷門,用的人也很少。我在學(xué)校里的時候,傷寒教研室的老主任叫陳慎吾,有一天聊天,談到柴胡桂枝干姜湯。陳老師一笑:“柴胡桂枝干姜湯有陰證機轉(zhuǎn)?！蔽荫R上有了疑問:“陰證機轉(zhuǎn)”這句話并不明晰。到底什么叫陰證機轉(zhuǎn)?”從那個時候起,我就開始留意這個方子。柴胡方證一般都有陽證,不論大柴胡證還是小柴胡證,都是陽證。有一次,我在傳染病醫(yī)院會診,有一個工人得了肝炎病,肚子脹得厲害,坐臥不能。在會診的時候,病人說自己就是肚子脹,吃藥也不能解決。后來,我詢問了他的大便狀況。遇到肚子脹的病人,一定要問大便。他說大便拉稀,一天拉三到四次脈沉而緩,舌苔白。我這時候想起了“陰證機轉(zhuǎn)”,就給他開了一個柴胡桂枝干姜湯,柴胡、黃芩、桂枝、干姜、牡蠣、花粉、炙甘草,這幾味藥。吃了以后,馬上見效，肚子就不脹了。從這個病人以后,我才重視柴胡桂枝干姜湯。

張仲景用柴胡有兩條道,一條是適用于胃家實的大柴胡湯,柴胡、黃芩,加大黃、枳實;一條是適用于太陰虛寒下利的柴胡桂枝干姜湯，柴胡、桂枝加干姜。一寒一熱,一虛一實都是“見肝之病,知肝傳腳”傳到脾胃了,它們兩個不同,相對而生,一個是虛寒,一個是燥熱、實熱:我為柴胡桂枝干姜湯編了一個方歌：柴胡桂姜痛脅背,大便溏薄尿不利，陰證機轉(zhuǎn)氣化衰，姜桂柴芩草粉蠣”。此證的患者脅肋和背都疼痛,天便不成形,小便不利,氣化不好,已經(jīng)出現(xiàn)了太陰病,形成了陰證的機轉(zhuǎn)。氣化衰了,沒有陽氣的氣化功能了,就需要用柴胡、桂枝、黃芩、干姜、甘草、花粉、牡蠣。黃芩的劑量不能大,最多用3克,干姜12~14克,桂枝10克,柴胡12克,牡蠣30克,花粉10克。這個方子有加減法:腹脹下利的干姜要加倍,用12~14克都可以;要是渾身無力,飲食缺少,可以加黃芪;小便不利,加茯苓;后背疼痛,胃氣上逆,打嗝的,加木香、砂仁。這個加減法供大家參考。把柴胡桂枝干姜湯證往前一引,就是肝硬化腹水了。柴胡桂枝干姜湯治腹瀉、肚脹、尿少的肝硬化腹水,是一張很好的方子。

肝硬化腹水的肚脹是有層次的,是自上而下來的:一是心下,二是腹中,三是小腹。如果心下痞硬,即肚臍、小肚子都不脹,唯有心口窩脹得厲害,則屬于水氣相搏塞于上,就需要用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯,也就是把柱枝湯的芍藥去了,加3克麻黃、0克附子、3克細辛。吃了以后,氣就下來了,隨之病就見好。這是水氣在于上的。如果水氣在于中,肚子發(fā)脹,是在臍腹的中央發(fā)脹,不是心下了,伴有大便不成形,下利,手指發(fā)涼,甚至精神不振,就要用實脾飲。這個方子有附子、干姜,有溫陽行水的效果。我用這個方子的時候,往往加上茵陳10克、黃芪30克,這樣的效果更好。如果水在于小腹,小肚子腫脹,尿少,小便不利，腿腫、陰囊腫，就要用真武湯。生姜、芍藥、茯苓、白術(shù)、炮附子。根據(jù)腹水的程度不同，高低不同,治療的方法也不同。大致有四個方子可供選擇,一是柴胡桂枝干姜湯,二是柱枝去芍藥加麻黃附子細辛湯,三是實脾飲加茵陳黃芪,四是真武湯。

除此之外,提一下支持療法的問題。如果病人得了肝硬化度水,病就重了，大便溏薄,小便稀少。以我的個人觀點,這個時候不要急于加大藥力利水,這是蠢笨的。肝炎病肚子里面的水不可能全部排下來,肝硬化腹水不是水利不利的問題,水里的濕才是關(guān)鍵。濕邪是土之氣,它能夠托水。尿不好利,就是因為往肝炎肝硬化這一個方面去想了。我們中醫(yī)講氣化學(xué)說,水里夾濕,濕邪就把水給托住了,小便就會不利,這時候需要利濕。我在北會診一個金姓的婦女同志,尿利不下來了,用呋塞米也不行,大腿的肌肉都裂開了,肉里往外流水,很嚴重。找我來看,我在溫陽化氣藥里加了15克通草。它有濕,濕是重著之邪,著邪要用輕藥。通草這個藥很淡,味淡體輕,善利濕邪。15克通草下去以后,尿就利了,第一次是300毫升,第二次是500毫升,第三次是1000毫升。由此可見,治病是巧妙的,大家不要蠻干。還有一次,湖南有個李姓病患渾身腫,水氣病,怎么治也不好,水氣下不來。觀察他的舌苔膩,腹脹,小便少,就開了三仁湯,加上一點利肺氣之藥,紫菀、桔梗、枳殼等。病患吃了以后,小便就下來了,渾身也出汗了,腫就消了。這是“提壺揭蓋”,用透法。因此,肝硬化腹水這種病,不是光有水,有時候會夾濕,夾濕的時候要用輕藥,用利肺氣的藥。肺為治節(jié)之令,飲食入胃,由胃上脾,由脾上肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,故要利肺,這樣小便也就利下來了。

第二個就是血分的問題。人是氣血相連的,這個在《金匱要略》提到過。如果水腫消不了,小便不利,就得考慮血分。尤其是婦女同志,月經(jīng)不調(diào),月經(jīng)有血塊,小肚子疼,一到月經(jīng)期前后就厲害。如果有這樣的情況,就要用珀朱利下,珀是琥珀,朱是朱砂。加上滑石、甘草,就是珀朱六一散。在珀朱六一散中再加通草、澤蘭、藏紅花這些活血藥,吃了以后腫就消了,尿就利了。治腫先治血,血不調(diào)了,托住水了,不活血,水就無法排出。總之,治肝硬化水腫,肚子大,尿不利要考慮到濕的問題,血的問題,有時還有氣的問題。有一個老干部,歲數(shù)很大,得了肝硬化腹水,已經(jīng)快不行了。我讓他白天吃補中益氣湯,晚上吃真武湯,交替服用。吃了一個月,老人恢復(fù)過來了。“醫(yī)者意也”“意者思也”“學(xué)而不思則罔”，中醫(yī)的奧妙高深,就在于它的分析。因此,《傷寒論》的“論”字當辨講,“論者辨也”,需要分析,不分析則不通。古人的東西流傳到現(xiàn)在,我們繼承發(fā)揚,還要在這個基礎(chǔ)上創(chuàng)造出新的方法,這是很重要的。