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神經外科圍手術期抗凝策略

 張秀勇圖書館 2021-09-22

1.圍手術期(perioperative)是圍繞手術的一個全過程,從病人決定接受手術治療開始,到手術治療直至基本康復 ,包含手術前、手術中及手術后的一段時間,具體是指從確定手術治療時起,直到與這次手術有關的治療基本結束為止,時間約在術前5-7天至術后7-12天。

神經外科患者(創(chuàng)傷及腫瘤),可能需要多次手術及其它治療,包括初次手術、放化療、腰穿、腦室腹腔分流,腦室外引流等,復雜而多變的安排及治療極大的延長了圍手術期時間。

2.圍手術期處理(perioperative management):為患者手術做術前準備和促進術后康復而采取的一系列醫(yī)療措施。手術前準備包括術前仔細的體檢、全面而必要的輔助檢查、術前用藥、合并癥的處理等;術后康復包括術后并發(fā)癥的處理、康復訓練等。

3.深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)是指血流在深靜脈腔內不正常凝結,阻塞靜脈腔,導致靜脈回流障礙??砂l(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多。

4.肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo-embolism,PTE)指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。

5.凝血功能指標

PT:凝血酶原時間

VII因子途徑和共同途徑(X、V、凝血酶和纖維蛋白原)

PTT:部分凝血活酶時間

XII因子途徑、XI、IX及VIII和共同途徑(X、V、凝血酶和纖維蛋白原)

APTT:活化部分凝血活酶時間,主要反應內源性凝血系統(tǒng)狀況,常用于監(jiān)測肝素用量。

D-二聚體:主要反應纖維蛋白溶解功能,是確定體內有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標。-有血栓才有它。

6.止血過程

初級止血

血管損傷-內皮下成分-von Willebrand因子-血小板黏附

次級止血

組織因子-凝血酶原-凝血酶

可溶性纖維蛋白原-不可溶性纖維蛋白凝塊

RudolfCarl Virchow (1821-1902),德國醫(yī)生,十九世紀最偉大的醫(yī)學家,現(xiàn)代病理學之父。

8.理論機制:“virchow三角”血栓形成3要素

血流淤滯,血管壁損傷(或內皮損傷),高凝狀態(tài)。

二.血栓風險評估及藥物

1.外科患者靜脈血栓VTE風險為:低危(0分)、低危(1~2分)、中危(3~4分)、高危(>5分)。

2.內科患者靜脈血栓VTE風險評分:評分>4分為VTE高?;颊撸u分<4分為VTE低?;颊摺?/span>

3.神經外科圍手術期血栓形成的十大危險因素

4.常用抗凝藥物及機制

5.常用抗板藥物、機制、拮抗劑

6.常用抗凝藥物半衰期—對于理解停藥及復用有底氣

VKA-華法林:12-18h起效,36-48h達峰,單次給藥持續(xù)時間2-5d,多次給藥持續(xù)4-5d。

NOAC-直接凝血酶抑制劑-達比加群-口服/阿加曲班iv

達比加群:0.5-2h達到峰濃度,多次給藥半衰期12-14h

利伐沙班-Xa抑制劑:2-4h達最高濃度,半衰期7-11h。

肝素UFH:半衰期2h

低分子肝素LMWH(依諾肝素、亭扎肝素、達肝素):半衰期6-8h

那曲肝素:半衰期3.5h

7.房顫患者CHA2DS2-VAS評分

8.房顫患者抗凝治療出血風險-HAS-BLED評分

9.PCI患者圍手術期血栓栓塞風險分級表

11.抗凝藥物常規(guī)手術停藥及恢復用藥時機-擇期手術。

橋接抗凝-基于GRADE分級推薦。

13.急診手術怎么辦?

14.使用溶栓藥物阿替普酶出血怎么辦?

1.立即停用溶栓藥物。

2.冷沉淀(Cryoprecipitate)10個單位作為初始劑量。

3.氨甲苯酸 10-15mg/kg靜脈輸注20分鐘以上。

4.復查纖維蛋白原水平>1500mg/L。

來源:2016美國神經重癥監(jiān)護學會《l顱內出血患者抗栓藥物拮抗治療指南》

三.圍手術期腰穿與抗凝

腰穿是神經外科最常規(guī)、最常用的基本操作,這項操作就像每個小孩子一定要吃奶一樣;如果你說你沒有做過腰穿,那你1000%的NOT神經外科醫(yī)生!

腰穿發(fā)生硬脊膜下血腫發(fā)生率:1/1341-1/200000;

一旦發(fā)生常引起嚴重的臨床癥狀;

LP發(fā)生硬脊膜下血腫早起無疼痛癥狀;

通常脊髓麻痹發(fā)生在LP后10-15小時;

脊髓麻痹發(fā)生后超過8小時神經功能很難恢復;

LP后發(fā)生無法解釋的運動感覺障礙適用于急診腰椎MRI;

一旦確診,急診手術止血去除血腫/減壓。

Dodd KC, et al. Pract Neurol 2018;0:1–11. doi:10.1136/practneurol-2017-001820

Dodd KC, et al. Pract Neurol 2018;0:1–11. doi:10.1136/practneurol-2017-001820

四.圍手術期導管血栓相關問題

導管相關血栓潛在風險因素

不同指南對導管相關血栓處理

不同指南對導管相關血栓處理及預防

五.術后預防性抗凝治療問題

預防性抗凝數(shù)據(jù)很有限,證據(jù)力度均比較低。

目前基于文獻可查的預防性抗凝方案

TBI:入院后48h開始UFH, 1/8h。

SCI:傷后72h開始使用LMWH  1/12h,或者術后24h重新恢復使用-12w。

腦血管性疾病:動脈瘤、血管畸形除非手術處理完畢,術后不抗凝預防。

腦室外引流后24h開始使用抗凝藥物預防DVT沒有證據(jù)表明是不安全的。

腦腫瘤患者常規(guī)預防性抗凝治療(垂體腺瘤、腦轉移瘤除外-術后出血發(fā)生率高)-NCCN2007。

7-10d  VTE 6個月

Joseph S. Bell2021回顧性研究:擇期開顱手術中,術后靜脈血栓栓塞發(fā)生率較低使用UFHLWMH預防靜脈血栓栓塞沒有統(tǒng)計學差異;但LMWH與術后腦出血發(fā)生率較高相關。2901例(22DVT;11PE)

預防性抗凝數(shù)據(jù)很有限,證據(jù)力度均比較低。

以下原則需要考慮:

一期止血不充情況下不可使用抗凝藥物;

術后患者血常規(guī)檢查血小板大于100000/ul,PT、PTT基本正常;

患者發(fā)生血栓風險評估-中、高風險;

預防性使用應術后72h小時后,并且為低劑量,而非治療量;

建議使用普通肝素替代低分子肝素,普通肝素作用時間短,魚精蛋白更容易拮抗其抗凝作用;

骨科常用術后預防深靜脈血栓使用利伐沙班10mg/d,是否使用于神經外科不得而知,神經外科術后多為高出血風險,是否采用5mg/d的更低劑量?口服與鼻飼區(qū)別?

六.量的定義

-預防性抗凝/低劑量-藥物用量:

 1.依諾肝素  1mg/kg ,2次/d 或者1.5mg/kg 3次/d;

 2.肝素:APTT 延長1.5-2.0倍;

 3.那曲肝素 0.2ml 1次/d;

 4.利伐沙班 10mg 1/日 骨科---神經外科-5mg/d的更低劑量?

-抗凝治療用量:

 1.達肝肝素  5000IU ,1次/d;

 2.那曲肝素 0.4ml 1次/12h;

 3.依諾肝素 30mg 2次/d或 40mg 1次/d;

 4.肝素:5000IU 2次/d;

 5.利伐沙班 15mg 2/日。

1.抗血栓藥物圍手術期管理多學科專家共識(2020)

2.神經外科圍手術期出血防治專家共識(2018)

3.神經外科出血與血栓防治(陸丹、王寶、楊重飛)

4.Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline

5.Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy

6.Canadian Urological Association guideline on perioperative thromboprophylaxis and management of anticoagulation

7.Breast Unit. et, Central venous access in oncology: ESMO ClinicalPractice Guidelines, Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v152–v168, 2015.

作者:南總神外 張建波

編輯:Alan

圖片:源自網(wǎng)絡

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