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高尿酸，怎樣服用苯溴馬隆和碳酸氫鈉？非布司他能長期服用嗎？ 苯溴馬隆是臨床上常用的一線降尿酸藥，屬于促尿酸排泄劑，主要通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸通過尿液排泄，從而降低血尿酸水平，在臨床上主要用于治療原發(fā)性高尿酸血癥，也可用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期，預(yù)防急性發(fā)作，并可改善痛風(fēng)性結(jié)節(jié)腫，在用藥前應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)尿尿酸定量檢測，如果檢測結(jié)果24小時(shí)尿尿酸定量<3.57mmol/L（600mg），即為尿酸排泄障礙型高尿酸血癥，選擇苯溴馬隆最適用。 苯溴馬隆降尿酸機(jī)制為促進(jìn)尿酸排泄，會增加尿液中的尿酸濃度，從而增加尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議苯溴馬隆小劑量25mg/天起始，如果2-4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加25mg，最大劑量為100mg/天，因苯溴馬隆有時(shí)可引起胃腸不適，推薦餐后服用，以食物作為間隔，可有效預(yù)防。服用苯溴馬隆時(shí)應(yīng)大量飲水，增加尿量，治療初期飲水量不得少于1500～2000ml/天，加速尿酸排泄，避免形成尿酸鹽結(jié)晶，誘發(fā)泌尿系結(jié)石。 在開始服用苯溴馬隆的4～8周內(nèi)，為避免痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，可以聯(lián)合小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥。在痛風(fēng)急性發(fā)作期不能服用苯溴馬隆，以免引起血尿酸波動，誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀，應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作緩解2周后，再開始服用苯溴馬隆。在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果一直服用苯溴馬隆，不必停藥，以免引起血尿酸波動，加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可以聯(lián)合小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥緩解癥狀。 由于苯溴馬隆在白種人有引起爆發(fā)性肝壞死的報(bào)道，因此，歐洲指南多推薦苯溴馬隆作為二線藥物，但亞裔人中罕有報(bào)道，這可能是因?yàn)閬喴崛巳号c歐洲白種人基因有異，長期服用苯溴馬隆，應(yīng)定期檢測肝功能，如果血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限3倍，應(yīng)立即停藥，避免與阿托伐他汀、紅霉素、伊曲康唑等其他有肝毒性的藥物聯(lián)用，如果用藥期間出現(xiàn)食欲不振、全身倦怠感、醬油色尿、右上腹不適、黃疸、瘙癢、眼球結(jié)膜黃染等肝損害癥狀，應(yīng)立即停藥就醫(yī)。中度至重度腎功能不全（腎小球?yàn)V過率小于30ml/min）或泌尿系結(jié)石患者應(yīng)禁用苯溴馬隆。 大家都知道，高尿酸容易形成尿酸性腎結(jié)石，酸性尿和尿酸鹽濃度過高是導(dǎo)致尿酸性腎結(jié)石的主要原因，其中酸性尿的影響更為重要，尿越偏酸性（尿pH＜6.0），從尿液中排出的尿酸越少，服用碳酸氫鈉可以堿化尿液，促進(jìn)尿酸鹽的溶解和排泄，最大限度降低尿酸沉淀形成腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，建議晨尿PH值＜6的患者可使用簡易尿pH儀定期監(jiān)測晨尿pH值，已有腎結(jié)石的患者需保持任意時(shí)間尿PH值在6.2-6.9，尿PH值＞7.0雖然可以增加尿尿酸溶解度，但同時(shí)也會增加草酸鈣和磷酸鹽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦高尿酸血癥和痛風(fēng)患者最佳晨尿PH值為6.2-6.9。碳酸氫鈉口服常規(guī)劑量為0.5-1g，每日3次，根據(jù)尿pH值調(diào)整劑量。 非布司他是痛風(fēng)患者一線降尿酸藥，屬于特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，主要通過特異性抑制黃嘌呤氧化酶，干擾內(nèi)源性尿酸合成而降低血清尿酸濃度，適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，有良好的降尿酸效果，非布司他可經(jīng)腎臟和膽汁雙通道排泄，尤其適用于慢性腎功能不全患者。非布司他最適合尿酸生成過多型高尿酸血癥，在選用非布司他前，有條件的患者最好留取24小時(shí)尿，檢測尿尿酸，以確定高尿酸血癥的類型。 人體中80%的尿酸來源于內(nèi)源性嘌呤代謝，只有20%來源于食物攝入，血尿酸水平與種族、年齡、地域、飲食等多種因素有關(guān)，因此，痛風(fēng)不能治愈，只能像高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病一樣，長期用藥維持，將血尿酸長期控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)，是防治痛風(fēng)的基本原則，大多數(shù)痛風(fēng)患者需要長期服用非布司他，甚至終身服用非布司他，一旦停藥可引起血尿酸波動，增加痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，長期用藥者推薦使用最低有效劑量。 肝功能異常是非布司他常見的不良反應(yīng)，長期服藥一旦出現(xiàn)厭食、疲乏、尿色加深、右上腹不適、黃疸等癥狀，應(yīng)立即監(jiān)測肝功能，如果血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限3倍，應(yīng)暫停用藥并查明原因。此外，由于非布司他價(jià)格昂貴，且長期服藥存在心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，目前歐美各國指南多推薦其作為別嘌醇的替代用藥，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時(shí)使用，但隨著非布司他價(jià)格降低，且在亞洲人群中其增加心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)并無足夠證據(jù)，《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》（2019）推薦非布司他作為痛風(fēng)患者一線降尿酸藥，合并心血管疾病的老年人應(yīng)慎用，長期用藥一旦出現(xiàn)胸痛、胸悶、虛弱、呼吸急促、言語不清等體征和癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。 |
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