|
文圖來源：孫鋒醫(yī)生 包括造口梗阻在內(nèi)的腸造口并發(fā)癥是常見的，其中，有一些并發(fā)癥是暫時性的，有一些則需要進一步的治療和護理，而嚴重的造口并發(fā)癥往往需要手術治療。長期隨訪資料顯示：至少15%~20%的腸造口患者需要二次手術，因此，外科醫(yī)生手術必須謹慎操作。我們今天分享一位直腸癌術后、末端回腸造口術后梗阻的病例，希望對結直腸外科醫(yī)生有所幫助！ （本文閱讀時間：大約12分鐘） （文中觀點代表原作者個人，特此聲明！） 正文↓↓↓ 對于結直腸外科醫(yī)生來說，腸造口（結腸造口、小腸造口）是“入門級”的手術。這里說的入門級，既是小的手術的意思，也是基礎技術的意思。臨床上，大部門完成腸造口手術的醫(yī)生都是低年資的住院醫(yī)師，或者主治醫(yī)師，臨床經(jīng)驗相對不足，這就為腸造口并發(fā)癥的發(fā)生埋下了伏筆。 腸造口的并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥有：造口腸管缺血壞死、腸造口回縮、腸造口側(cè)方穿孔和造口旁瘺、造口梗阻、造口粘膜皮膚分離、造口腸管旁內(nèi)疝。遠期并發(fā)癥有：造口旁疝、造口脫垂、造口狹窄、造口周圍皮膚并發(fā)癥、造口處腫瘤。其中，我們今天一起來探討的造口梗阻屬于早期的腸造口并發(fā)癥。 患者簡要病歷： 患者呂某某，女性，32歲。因“大便帶血伴排便習慣的改變”入院，入院診斷：直腸中分化腺癌cT4aN2aM0?；颊咴谕瓿尚g前新輔助治療后，于2020年11月18日，在全麻下行了“腹腔鏡TME 末端回腸造口術（袢式造口）”。 圖（1）：患者術后第四天立位腹平片↑↑↑ 患者于術后第5天（2020年11月23日）行了全腹部CT螺旋平掃 增強三維成像，我們先來一起閱閱片子，來看看冠狀位的CT影像，如下圖（2）： 圖（2）：患者術后第5天冠狀位增強CT影像↑↑↑ 從圖（2）中，我們發(fā)現(xiàn)：靠近口腔側(cè)的空腸以及靠近造口側(cè)的回腸呈現(xiàn)廣泛擴張，在靠近回腸造口的附近（背側(cè)），可見狹窄的回腸管腔，狹窄處外觀呈現(xiàn)較為明顯的“鳥嘴樣”外觀，依據(jù)上述印象，考慮腸管梗阻的位置應該位于此處。為了加深印象，我們一起去看看冠狀位CT的視頻： （點擊下方看視頻） 視頻（1）：患者術后第5天冠狀位增強CT影像↑↑↑ 我們繼續(xù)觀察患者的矢狀位CT影像，如下圖（3）↓↓↓。 圖（3）：患者術后第5天矢狀位增強CT影像↑↑↑ 圖（4）：患者術后第5天矢狀位增強CT影像↑↑↑ （點擊下方看視頻） 視頻（2）：患者術后第5天矢狀位增強CT影像↑↑↑ 最后，我們一起來看看軸位的CT影像，如下圖（5），在軸位的影像中，我們不僅可以觀察到近端擴張的小腸，我們還可以清楚的發(fā)現(xiàn)回腸的狹窄環(huán)，還有扭轉(zhuǎn)的回腸系膜，從而進一步印證了此前的影像診斷。 圖（5）：患者術后第5天軸位增強CT影像↑↑↑ 視頻（3）：患者術后第5天軸位增強CT影像↑↑↑ CT簡要診斷： 直腸癌根治術、回腸造口術后改變，考慮右下腹壁切口疝（疝內(nèi)容物為腸系膜）并造口處回腸梗阻。 圖（6）：術中探查情況與術前影像診斷一致↑↑↑ 造口梗阻是腸造口后比較常見的并發(fā)癥，大多出現(xiàn)在術后早期，主要原因是：腹壁隧道過小，或者拖出的腸管及其系膜過于肥厚，或者腸管發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導致術后造口腸管受壓，引起局部的梗阻。 臨床表現(xiàn)腸造口手術后隨著腸功能的恢復，大部分病人術后3天左右開始造口袋內(nèi)開始有氣體和糞便排出，而且隨著飲食量的增加排出物逐 漸增多。造口梗阻病人術后造口排出物，包括氣體和腸內(nèi)容物的明顯減少或停止，嚴重的病人伴有陣發(fā)性腹痛等腸梗阻癥狀，腹部聽診腸鳴音不同程度的亢進，提示為機械性腸梗阻，腹部CT可見造口近端腸管明顯擴張。此時造口部位的腸管外觀可以完全正常，但指診檢查可以發(fā)現(xiàn)腹壁肌肉層痙攣性收縮，伴一定程度的狹窄，手指通過該狹窄段后感覺近端腸管擴張。 治療絕大多數(shù)病人通過采用保守治療，隨著手術部位組織水腫的消退，梗阻可以緩解，一般不需手術。治療方法：早期可以通過結腸鏡越過腹壁狹窄部分腸管進行減壓，然后通過造口放置26#較粗的氣囊導尿管或肛管，外接引流袋進行減壓和引流，同時進行腹部的理療，促進炎癥和水腫的消退。對于上述處理兩周以上，梗阻仍不見緩解的病人，如果是預防性袢式造口，在確定吻合口愈合沒有吻合口漏發(fā)生以后，可以提前進行造口還納。如果是端式造口，則需要考慮是否進行手術進行糾正。 |
|
|
