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【病例提供者】 王益松，江蘇省連云港市中醫(yī)院 【主編】 王蓉、王琰和王慧，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院 血液病理診斷中心 【總審】 張建富，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院 血液病理診斷中心 【秘書】 張姝，蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院 檢驗科 鄭瀟寒*，南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，南京腦科醫(yī)院 檢驗科 致細胞形態(tài)學診斷班同學: 沒學習細胞形態(tài)學診斷前，你肯定也每天忙著在醫(yī)院審核患者的外周血常規(guī)報告，知道哪些報告能發(fā)，哪些報告不能發(fā)，并具有一定細胞形態(tài)辨識能力，但可能是知其然(包括有核細胞、成熟紅細胞和血小板)，是否知其所以然就很難說了，每天都無所畏懼的忙碌著，非常開心。 通過細胞形態(tài)學診斷班學習，你可能發(fā)現(xiàn)外周血常規(guī)審核并非想象中的那么簡單，讓你感覺到了什么叫畏。畏是讓你知其然也知其所以然的必經(jīng)之路，通過系統(tǒng)學習，為你審核外周血報告提供了理論依據(jù)、質(zhì)量保障，為你給臨床和患者做出及時、精確的診斷保駕護航，能減少延診，更重要的是降低漏診和誤診，這是我們的終極目標。畏是因你們腦中裝滿了“病”。這個“病”是指血液系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查及細胞形態(tài)學診斷與鑒別診斷標準占領了你的腦海，使你成為了一個有畏之人，有畏才有為。 本屆細胞形態(tài)學診斷學習班同學王益松通過外周血散點圖與細胞形態(tài)與疾病的關系做了一期公眾微信號，非常棒，因細胞形態(tài)學診斷班同學畢業(yè)回醫(yī)院后絕大多數(shù)從事外周血常規(guī)檢查審核工作，故必須掌握血細胞散點圖與細胞形態(tài)的的關系；能將這一件事做好，做一個知其然也知其所以然的臨床血液學檢驗工作者，應該成為臨檢人的一生追求。 張建富 2021-09-14于江蘇南京  簡述血細胞分析儀檢測原理與圖形 使用流式細胞術的檢測原理解析 使用半導體激光的流式細胞術是以激光照射細胞，得到細胞的前向散射光（FSC）、側(cè)向散射光（SSC）、側(cè)向熒光（SFL）；兩種散射光（FSC、SSC）反映細胞大小、表面構造、顆粒形狀、核形、折射率和反射率等；而側(cè)向熒光主要反映細胞內(nèi)核酸和細胞器的種類和多少。 根據(jù)這3種信號，可將白細胞、有核紅細胞等進行分類和計數(shù)，同時提示異常細胞和幼稚細胞。 圖形解析 WDF散點圖及案例 SSC（側(cè)向散射光）：反映表面構造、顆粒形狀、核形等。細胞內(nèi)結構越復雜，SSC的信號也越強。 SFL（側(cè)向熒光）：主要反映細胞內(nèi)DNA和RNA的多少。 HFLC通常是指活化的淋巴細胞，以異型淋巴細胞為主。臨床上用于診斷傳單的標準是異淋比率超過10％，因此檢驗科可以設定異淋比值超過5％或6％時再進行確認。 病例一 患者夏某某，男，71歲，因左側(cè)頸部淋巴結腫大就診于高淳區(qū)人民醫(yī)院，我院病理會診符合彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心亞型）。 體格檢查：神清，精神尚可，貧血貌，無畏寒發(fā)熱，無夜間盜汗，無明顯消瘦，左頸淋巴結無痛性進行性腫大，約鴿蛋大小。 2021年5月24日我院査血常規(guī)見下圖： WDF散點圖： ↑ 出現(xiàn)異常細胞群，提示為原始細胞（Blast）；且有幼稚粒細胞群（IG） 外周血細胞形態(tài)學：
↑ 外周血單核細胞增多，部分為幼稚單核細胞，該細胞圓形或不規(guī)則，胞核不規(guī)則，呈扭曲、折疊狀，或有凹陷或切跡，核染色質(zhì)聚集呈絲網(wǎng)狀，核仁有或消失。胞質(zhì)量增多，呈灰藍色、不透明，可見細小紫紅色嗜天青顆粒和空泡，部分為成熟單核細胞。
↑ 外周血中可見原始粒細胞，該細胞中等大小，胞漿量中等，呈藍色，胞核呈圓形或橢圓形，核染色體細致，核仁2~4個。 外周血細胞形態(tài)學報告：
最終診斷： 急性粒-單核細胞白血病（ANLL-M4）合并彌漫性大B細胞性淋巴瘤（DLBCL） 詳見： 病例二 患者吳某，男，23歲，患者半月前注射HPV疫苗后第二天出現(xiàn)發(fā)熱伴全身乏力及頭痛、咽痛，最高體溫38.8℃，于當?shù)匦ａt(yī)院予退熱、護胃及阿奇霉素抗炎等治療5天，效果不佳，仍有發(fā)熱。6月2日患者觸及雙耳前淋巴結腫大，伴壓痛，于6月11日我院急診查血常規(guī)（如圖）、頸部淋巴結彩超，彩超示頸部淋巴結腫大。
WDF散點圖：
↑ 出現(xiàn)不典型淋巴細胞（高熒光強度淋巴細胞）群 外周血細胞形態(tài)學：
↑ 部分淋巴細胞胞體不規(guī)則，中等大小，胞漿量較多，呈深藍色，胞核不規(guī)則，核染色質(zhì)較粗糙?？紤]為異型淋巴細胞。 骨髓細胞形態(tài)學報告：
最終診斷： 患者外周血異型淋巴細胞占26%，診斷為傳染性單核細胞增多癥（IM）。 詳見： IM的血象：異型淋巴細胞（又稱為反應性淋巴細胞）于疾病第4、5天開始出現(xiàn)，第7~10天達高峰，大多超過10%。兒童患者中，年齡越小異型淋巴細胞（反應性淋巴細胞）越多。白細胞增多可持續(xù)數(shù)周，紅細胞、血紅蛋白和血小板多為正常。 病例三 患者王某，男，39歲，因“直腸癌術后3月”入院?；颊?月前因無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，至當?shù)蒯t(yī)院就診查腸鏡提示直腸占位。活檢病理未見。2021年7月25日我院查血常規(guī)如下圖所示。
WDF散點圖：
↑ 出現(xiàn)異常細胞群，提示為原始細胞（Blast）；且有幼稚粒細胞群（IG） 外周血細胞形態(tài)學：
↑ 可見異常早幼粒細胞，該細胞中等大小，胞漿量中等，呈淡藍色，可見內(nèi)外漿。部分胞漿中含粗大、紫紅色顆粒，部分胞漿中顆粒較小，可見柴捆狀Auer小體。胞核較大，部分不規(guī)則，有折疊扭曲。核染色質(zhì)細致，核仁1-3個。 外周血細胞形態(tài)學報告：
骨髓細胞形態(tài)學報告：
最終診斷： 急性早幼粒細胞白血病（APL伴PML-RARA） 詳見： 另外，秘書整理了37個確診為急性早幼粒細胞白血病的患者初診時的血常規(guī)數(shù)據(jù)及WDF散點圖，可點擊文末的“閱讀原文”查看 案例四 患者孔某，男，30歲，1月前發(fā)現(xiàn)頸部腫大，未予重視，體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)前上縱膈占位，無發(fā)熱、咳嗽咳痰、夜間盜汗等癥狀。 MR(2021-04-26)：縱膈稍大淋巴結，約7.5×7.5×8.5cm，左鎖骨下動脈被包繞。胸骨及鎖骨頭、部分胸椎信號異?！，F(xiàn)患者為進一步治療收住我科。2021年05月12入院前血常規(guī)如圖所示。
WDF散點圖：
↑ 出現(xiàn)異常細胞群，提示為原始細胞（Blast）；且有幼稚粒細胞群（IG） 外周血細胞形態(tài)學：
↑ 可見少量原始細胞，似原幼淋 骨髓細胞形態(tài)學：
↑ 淋巴細胞系統(tǒng)異常增生，原幼淋占60%，該類細胞胞體不規(guī)則，且大小不一，胞漿量中等，呈藍色無顆粒。核大，核多不規(guī)則，可有凹陷、切跡及核裂，核染色質(zhì)粗糙，厚實感明顯，核仁1-2個，清晰可見。 骨髓細胞形態(tài)學報告：
最終診斷： 急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL） 詳見： WNR散點圖及案例
FSC（側(cè)向散射光）：反映細胞大小，細胞越大，F(xiàn)SC的信號就越強。 SFL（側(cè)向熒光）：主要反映細胞內(nèi)DNA和RNA的多少。
案例一 患者：出生2天早產(chǎn)兒，患兒生后即出現(xiàn)自主呼吸弱，全身青紫，聽診心律50-60次/分，立即給予清理呼吸道、氣囊加壓給氧等搶救好轉(zhuǎn)，為求進一步診治收入我院新生兒科。生后無發(fā)熱，未開奶，無嘔吐，無抽搐尖叫，大小便未解。2021年8月08日査血常規(guī)見圖：
WNR散點圖：
↑ 出現(xiàn)有核紅細胞群 外周血細胞形態(tài)學：
↑ 可見晚幼紅細胞 外周血細胞形態(tài)學報告：
解析： 新生兒期是一個特殊的生理階段，其造血功能活躍，外周血會有 一定數(shù)量的NRBC，正常情況下，可有0-10 NRBCs/100WBC，出生12h后，NRBC數(shù)量下降一半，第三天或第四天就會消失。因其保留有細胞核，在全自動血細胞分類檢查中通常被錯誤地歸為白細胞，導致WBC計數(shù)升高和分類異常，有可能干擾臨床診斷。因此，對于此類標本應該進行校正。 注：部分高端血細胞分析儀進行白細胞計數(shù)時可自動校正有核紅細胞的干擾，因此要對自己使用的儀器性能有充分的了解。 案例二 患者朱某，發(fā)現(xiàn)貧血數(shù)年，血常規(guī)：Hb 81g/L，HCT 22.1，MCV，132.3，MCH 48.5，MCHC 367，WBC 3.87，N 1.54，PLT 164，葉酸>53.69nmol/L，維生素B12 134pmol/L，既往因為外傷，行脾切除病史。平素吃葷菜，但量不大。常痔瘡出血發(fā)作，每月數(shù)次。
WNR散點圖：
↑ 出現(xiàn)有核紅細胞群 外周血細胞形態(tài)學：
↑ 可見有核紅細胞 外周血細胞形態(tài)學報告：
骨髓細胞形態(tài)學報告：
分析：哪些情況會出現(xiàn)有核紅細胞？ 1. 溶血性貧血：可以出現(xiàn)有核紅細胞，但該患者顯然不是溶血性貧血。 2. 巨幼細胞性貧血：巨幼貧患者往往全血細胞減少，為大細胞正色素性貧血。必須葉酸、VitB12檢查確定，必要時行骨髓檢查。該患者不除外。 3.MDS：MDS可以出現(xiàn)有核紅，MDS常發(fā)生于老年，白細胞總數(shù)減低、貧血，紅細胞參數(shù)也有巨幼貧表現(xiàn)。這必須根據(jù)骨髓檢查、染色體檢查確定。 4.MPN：MPN患者外周血中也可以出現(xiàn)有核紅，往往脾大和WBC增高。 5.MDS/MPN：MDS/MPN患者外周血也可出現(xiàn)有核紅。 6.急性白血?。翰还苁茿ML還是ALL，外周血都可以出現(xiàn)有核紅。骨髓涂片，原始細胞比例≥20%。 綜上，當患者外周血出現(xiàn)有核紅時，應行骨髓穿刺檢查，根據(jù)骨髓檢查中細胞形態(tài)來確定是何疾病或排除何種疾病。 案例三 患者張某某，2月前自感乏力納差，在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板2200*10^9/L，住院期間檢查發(fā)現(xiàn)房顫，心率120次/分左右。目前口服羥基脲、碳酸氫鈉片。外院骨髓活檢：網(wǎng)染0級，考慮CML或MPN。 2020-08-02骨髓示：骨髓增生活躍，粒系比例增高伴粒系細胞核左移，紅系比例減低，巨核細胞多見。CALR、JAK2、MPL基因檢測陰性。服用羥基脲1.0g tid，服用3-4天后，因下肢浮腫停藥1周。 2020-08-20，血常規(guī)測定（見圖）：血紅蛋白 91g/L，血小板 1319*10^9/L，白細胞 2.90*10^9/L，改羥基脲0.5g BID，阿司匹林0.1g QN。 NAP：患者陽性率45%，積分65。對照陽性率91%，積分301。 2020-09-01，BCR-ABL p210（RAW%）：68.2%。
WNR散點圖：
↑ 嗜堿性粒細胞群明顯增多 外周血細胞形態(tài)學：
↑ 嗜堿性粒細胞增多 外周血細胞形態(tài)學報告：
最終診斷： 慢性髓系白血?。–ML）進展期 總結 血常規(guī)的報告千變?nèi)f化，我們在審核報告的時候，要結合血常規(guī)散點圖，根據(jù)散點圖的分布，進行瑞氏染色涂片，及時發(fā)現(xiàn)問題，為臨床提供早期診斷依據(jù)。 參考文獻： 1、張時民.五分類法血細胞分析儀測定原理和散點圖特征[J].中國醫(yī)療器械信息,2008,14(12):1-9,44. 2、夏薇，陳婷梅. 臨床血液學檢驗技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：272. 3、王霄霞，夏薇，龔道元.臨床骨髓細胞檢驗形態(tài)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019. 4、王建祥，肖志堅，沈志祥. 鄧家棟臨床血液學（第二版）[M].上海：上?？茖W技術出版社, 2020：835.
病例提供者
王益松，男，江蘇贛榆人，主管檢驗師，2011年本科畢業(yè)于長沙醫(yī)學院，2012年起工作于連云港市中醫(yī)院，2016年成為連云港市第12位造血干細胞捐獻者。2021年3月起在江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心進修學習骨髓細胞形態(tài)學，進修期間系統(tǒng)學習了血液系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、細胞形態(tài)學診斷及鑒別診斷，熟悉血液系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別的新進展。主要研究方向：骨髓細胞形態(tài)學。  王蓉 ，女，副主任技師。2006年7月畢業(yè)于江蘇大學醫(yī)學檢驗專業(yè)，2006年8月至今在江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心工作。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個月，系統(tǒng)學習了染色體核型分析技術，熒光原位雜交技術。2011年8月到中國醫(yī)學科學院血液病研究所，天津血液病醫(yī)院研修骨髓病理診斷技術，熟練掌握了血液系統(tǒng)疾病骨髓病理診斷技術。2015年獲臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術，掌握WHO的診斷及最新進展。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷，尤其對淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨特見解。 王琰，男，主管技師，畢業(yè)于湖南師范大學醫(yī)學院醫(yī)學檢驗專業(yè)。2012年至今于江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心從事血液病診斷工作，學習并熟練掌握流式檢測與分子檢測，現(xiàn)致力于細胞形態(tài)學分析，擅長結合流式與分子對血液病進行綜合診斷。 王慧，女，檢驗技師，2014年蘇州大學醫(yī)學檢驗專業(yè)畢業(yè)。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫(yī)院血液病理診斷中心，先后在免疫分型診斷學組、細胞遺傳診斷學組、分子生物學診斷學組和細胞形態(tài)學診斷學組輪轉(zhuǎn)學習。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標準，熟練掌握了常見血液系統(tǒng)疾病診斷的基本理論和操作規(guī)范。尤其對流式細胞儀在LPD的診斷和分型的應用及臨床意義等方面有獨到見解。 秘書
鄭瀟寒，男，檢驗技師。2014年畢業(yè)于江蘇大學京江學院醫(yī)學檢驗專業(yè)，就職于南京腦科醫(yī)院檢驗科 。具有一定的血液學理論水平，參加多次血液病與形態(tài)學競賽并數(shù)次獲獎。 |
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