作者信息：李敏，兒科學(xué)碩士，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院醫(yī)生，擅長(zhǎng)兒童常見(jiàn)呼吸、消化、腎臟系統(tǒng)疾病的診治，例如支氣管肺炎、皰疹性咽峽炎，小兒腹瀉病、腎病綜合征、過(guò)敏性紫癜等等。

一肥胖的診斷

肥胖的診斷仍推薦使用體質(zhì)指數(shù)（BMI）法，但 BMI 存在明顯的種族、地區(qū)差異，因此，多數(shù)學(xué)者并不使用統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)對(duì)兒童青少年重度肥胖還沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但已制定出 0-18 歲兒童青少年的 BMI 生長(zhǎng)參照值及生長(zhǎng)曲線，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步制定我國(guó) 2-18 歲兒童超重、肥胖的 BMI 適宜界值點(diǎn)。

目前國(guó)際上制定兒童超重、肥胖篩查 BMI 界值點(diǎn)常用 2 種方法，一種是百分位（P）或標(biāo)準(zhǔn)差單位（Z 分值）法。

百分位法中 BMI≥P95 定義為肥胖、BMI≥P85 定義為超重；Z 分值法中 Z 分值≥+2 定義為肥胖，Z 分值≥+1 定義為超重。

第二種為成年人界值點(diǎn)接軌法，BMI 曲線在 18 歲時(shí)通過(guò)成年人界值點(diǎn)即 BMI=30kg/m2 所對(duì)應(yīng)的百分位數(shù)定義為兒童肥胖界值點(diǎn)，BMI=25kg/m2 所對(duì)應(yīng)的百分位數(shù)定義為兒童超重界值點(diǎn)。

通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)三組在超重和肥胖的檢出率上差異較小，成年人界值點(diǎn)接軌法（下圖紅框標(biāo)出）獲得的中國(guó) 2-18 歲兒童青少年超重、肥胖篩查 BMI 界值點(diǎn)是適宜的。

家長(zhǎng)可根據(jù)兒童的性別和年齡查看其對(duì)應(yīng)的超重和肥胖的 BMI 值，來(lái)判斷兒童是否屬于超重或肥胖。

二肥胖可引起的危害

兒童肥胖既是一種獨(dú)立的慢性代謝性疾病，也是兒童高血壓、高血脂、2 型糖尿病、脂肪肝、代謝綜合征等慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素，且增加成年期慢性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。超重及肥胖快速增長(zhǎng)，已經(jīng)成為影響我國(guó)兒童青少年身心健康的重要問(wèn)題。

由于肥胖與眾多慢性病相關(guān)，推薦對(duì) BMI≥85 百分位的兒童評(píng)估潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。下面列出了肥胖伴有不同并發(fā)癥的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

三肥胖的病因

肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，是遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素相互作用的結(jié)果。

1. 能量攝入過(guò)多

進(jìn)食多、喜甜食或油膩食物、快餐、在外用餐等使能量攝入增多。

飲食構(gòu)成中，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。

孕母攝入過(guò)多，選擇性剖宮產(chǎn)興起，巨大兒出生增加，導(dǎo)致早期超重和肥胖增多。

此外，胎兒期母親營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、或出生時(shí)低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，也容易發(fā)生肥胖。

2. 活動(dòng)量過(guò)少

電子產(chǎn)品的流行、久坐等活動(dòng)過(guò)少和缺乏適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是引發(fā)肥胖癥的重要因素，即使攝食不多，也可引起肥胖。

3. 遺傳因素

與環(huán)境因素相比，遺傳因素對(duì)肥胖的作用更大。肥胖癥有家族聚集傾向，但遺傳基礎(chǔ)未明，也不能排除共同飲食、活動(dòng)習(xí)慣的影響。

某些人類肥胖癥以遺傳因素在發(fā)病上占主要地位，例如 Prader-Willi 綜合征等。

因此，建議對(duì)發(fā)生極早的肥胖（5 歲以前）和具有遺傳性肥胖綜合征臨床特征（尤其是食欲極度旺盛），和（或）有極度肥胖家族史的患兒進(jìn)行基因檢測(cè)，以對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓芾?，并為患者家庭提供遺傳咨詢。

4. 伴肥胖的內(nèi)分泌疾病

例如肥胖生殖無(wú)能癥，本病繼發(fā)于下丘腦及垂體病變。其他內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥等均可引起肥胖。

5. 其他

如進(jìn)食過(guò)快，或飽食中樞和饑餓中樞調(diào)節(jié)失衡以致多食；精神創(chuàng)傷以及心理異常等因素亦可致兒童過(guò)量進(jìn)食。

四預(yù)防肥胖的途徑

根據(jù) 2017 版《美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南 - 兒童肥胖的評(píng)估、預(yù)防和治療》家長(zhǎng)可以從以下途徑預(yù)防兒童肥胖的發(fā)生：

1. 避免輸入高能量：低營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的食物，如含糖飲料、運(yùn)動(dòng)飲料、水果飲料、添加蔗糖的快餐、高果糖玉米糖漿、高脂肪或高鈉加工食品及高熱量零食。果汁較水果有更高的能量，且飽腹感差，建議全水果飲食而不提倡果汁。

2. 建議每周最少進(jìn)行 5 天的中度至劇烈的運(yùn)動(dòng)，每次最少 20 分鐘，如果能達(dá)到 60 分鐘更好。

中度及劇烈程度體育運(yùn)動(dòng)為能引起呼吸和心率增快的運(yùn)動(dòng)，包括：快走、跳舞、游泳、平地騎自行車等。

中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)能說(shuō)話，但不能唱歌；劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)不能唱歌，且說(shuō)話困難。這些概念可以幫助父母及患兒更好理解和區(qū)分中度及劇烈運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

3. 因熱量攝入和代謝改變均與睡眠紊亂有關(guān)，建議培養(yǎng)兒童青少年健康的睡眠模式。

4. 由于零食和含糖飲料攝入增加與面對(duì)電子屏幕時(shí)間增加有關(guān)，推薦平衡兒童青少年不可避免的面對(duì)電子屏幕的時(shí)間和體力活動(dòng)的時(shí)間。限制非學(xué)習(xí)必需的面對(duì)屏幕時(shí)間為每天１～２ｈ，減少久坐行為。

世界衛(wèi)生組織建議，預(yù)防肥胖應(yīng)從胎兒期開(kāi)始。家長(zhǎng)可從以下途徑預(yù)防兒童肥胖的發(fā)生。

五肥胖的治療方法

1. 生活方式的干預(yù)：

兒童肥胖最重要的環(huán)境因素是熱量攝入超過(guò)熱量消耗。因此，包括飲食調(diào)整和增加體育運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的生活方式干預(yù)是兒童體重管理的基石。

簡(jiǎn)單一句話就是「管住嘴，邁開(kāi)腿」。任何其他的治療均建立在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)之上。

2. 藥物治療：

一般不主張用藥。不推薦年齡＜16 歲超重但不肥胖的兒童使用藥物治療。

對(duì)于生活方式的干預(yù)未能限制體重增加或改善并發(fā)癥時(shí)，才考慮使用藥物治療。藥物包括中樞性食欲抑制劑、影響營(yíng)養(yǎng)吸收制劑、影響內(nèi)環(huán)境／代謝控制劑。

治療肥胖的藥物只可與最強(qiáng)烈的生活方式干預(yù)聯(lián)合使用，且只有有豐富抗肥胖藥物使用經(jīng)驗(yàn)、了解其潛在副作用的醫(yī)生才可使用。因此，應(yīng)就診?？漆t(yī)院治療肥胖癥。

3. 手術(shù)治療：

越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明減肥手術(shù)能顯著減輕肥胖癥兒童青少年的體重，并緩解肥胖相關(guān)的代謝病，但需掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥。根據(jù)《中國(guó)兒童和青少年肥胖癥外科治療指南（2019 版）》，其適應(yīng)癥和禁忌癥如下：

手術(shù)最低適應(yīng)證：

（1）BMI＞32.5 kg/m2 且伴有至少 2 種肥胖相關(guān)的器質(zhì)性合并癥，或者 BMI＞37.5 kg/m2 伴有至少 1 種肥胖相關(guān)合并癥（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2 型糖尿病、進(jìn)行性非酒精性脂肪性肝炎、高血壓病、血脂異常、體重相關(guān)性關(guān)節(jié)病、胃食管反流病和嚴(yán)重心理障礙等）。

（2）通過(guò)飲食調(diào)整、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)以及正規(guī)藥物治療等未能達(dá)到顯著減肥目的的患者。

（3）年齡在 2~18 歲之間；年齡越小者，手術(shù)需要越謹(jǐn)慎。

（4）經(jīng)過(guò)心理評(píng)估，患者本身依從性好，或者家屬有能力嚴(yán)格配合術(shù)后飲食管理。

手術(shù)禁忌證：

（1）存在嚴(yán)重精神心理疾病，無(wú)法堅(jiān)持術(shù)后飲食、體育鍛煉和營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充方案。（2）目前已懷孕或者計(jì)劃在手術(shù)后 12~18 個(gè)月內(nèi)懷孕。

（2）患者或其父母不能理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和益處。

總 結(jié)

肥胖嚴(yán)重影響兒童青少年的身心健康，日常生活中兒童應(yīng)改善生活方式預(yù)防肥胖的發(fā)生，治療上生活方式的改變是所有治療的基石，青少年兒童可用的藥物十分有限，減重手術(shù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)越來(lái)越多，可顯著改善患兒代謝指標(biāo)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并有完善的治療隨訪團(tuán)隊(duì)。